Project Gutenberg's Kompendium der Psychiatrie, by Otto Dr. med. Dornblth

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Title: Kompendium der Psychiatrie
       fr Studierende und rzte

Author: Otto Dr. med. Dornblth

Release Date: October 13, 2014 [EBook #47106]

Language: German

Character set encoding: ISO-8859-1

*** START OF THIS PROJECT GUTENBERG EBOOK KOMPENDIUM DER PSYCHIATRIE ***




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                            KOMPENDIUM
                               DER
                          =PSYCHIATRIE=

                               FR
                      STUDIERENDE UND RZTE

                               VON
                     DR. MED. OTTO DORNBLTH
                  NERVENARZT IN FRANKFURT A. M.

              =ZWEITE VLLIG UMGEARBEITETE AUFLAGE=

                   MIT ZAHLREICHEN ABBILDUNGEN

                          [Illustration]

                             LEIPZIG
                     VERLAG VON VEIT & COMP.
                              1904




Vorwort.


Die Psychiatrie beginnt, die ihr zukommende Stellung in der Ausbildung
des Arztes einzunehmen. Der Besuch der psychiatrischen Klinik ist
nunmehr fr die Studierenden verbindlich geworden, und der  45 der
Prfungsordnung vom 28. Mai 1901 bestimmt: Die Prfung in der
Irrenheilkunde wird von einem Examinator in der Irrenabteilung eines
greren Krankenhauses oder in einer Universittsklinik abgehalten und
ist an einem Tage zu erledigen. In Gegenwart des Examinators hat der
Kandidat einen Geisteskranken zu untersuchen, die Anamnese, Diagnose und
Prognose des Falles sowie den Heilplan festzustellen, den Befund sofort
in ein vom Examinator gegenzuzeichnendes Protokoll aufzunehmen und
hierauf in einer mndlichen Prfung auch an anderen Kranken
nachzuweisen, da er die fr den praktischen Arzt erforderlichen
Kenntnisse in der Irrenheilkunde besitzt.

Nachdem so von den angehenden rzten das Studium der Psychiatrie
verlangt wird, werden sich auch die Praktiker dieser Aufgabe nicht mehr
entziehen knnen, wenn sie nicht zurckbleiben wollen. Es ist leider
nicht zu bestreiten, da zahlreiche Geisteskranke die Aussicht auf
Heilung verlieren, ihre Familie schdigen oder durch Selbstmord enden,
weil der befragte Arzt den Zustand unrichtig beurteilte und nicht die
richtigen Mittel vorschlug. Es ist ferner nicht zu verkennen, da das
rztliche Ansehen manchen Sto bekommen hat, weil rzte vor Gericht oder
in der Praxis verkehrte Urteile ber krankhafte oder gesunde
Geisteszustnde abgegeben haben. Dazu kommt noch, da ein richtiges
Urteil ber die zahllosen Grenzzustnde und ber die so verbreiteten
Neurosen mit ihren psychischen Eigentmlichkeiten nur durch
psychiatrische Vorbildung gewonnen werden kann.

Um die Art Geisteskranker und den rztlichen Verkehr mit ihnen kennen zu
lernen, ist der Besuch der psychiatrischen Klinik unentbehrlich; ein
gesichertes Urteil fr den einzelnen Fall lt sich aber nur durch das
Studium eines systematischen Lehrbuches gewinnen. Da dazu ein kurzes
Buch mit knappen und klaren Schilderungen oft besser ist als ein
umfangreiches Lehrbuch, das die feinsten spezialistischen Beobachtungen
wiedergibt, drfte unbestreitbar sein. In der ausfhrlichen Behandlung
der fr die Praxis so wichtigen Grenzzustnde sowohl, wie in einer auf
die rztliche Praxis berechneten Darstellung der Therapie sucht unser
Buch den Ansprchen des Arztes besonders gerecht zu werden.

  Frankfurt a/M., Januar 1904.
    Bockenheimer Anlage 2.                   O. D.




Inhalt.

                                                                   Seite
  =Erstes Buch.= Allgemeine Psychiatrie.
     I. Einleitung                                                     1
    II. Geschichtlicher berblick                                      3
   III. Ursachen der Geistesstrungen                                  5
        1. Persnliche Veranlagung                                     5
        2. Allgemeine Veranlagung                                      9
        3. uere Ursachen                                            11
    IV. Pathologische Anatomie und Chemie                             15
     V. Die allgemeinen Erscheinungen der Geisteskrankheiten          17
        1. Strungen der Wahrnehmung                                  18
        2. Strungen der Verstandesttigkeit                          24
        3. Strungen der Gefhlsvorgnge. Krankhafte Affekte
           und Stimmungen                                             33
        4. Strungen des Wollens und Handelns                         36
    VI. Die allgemeinen krperlichen Erscheinungen bei
        Geisteskrankheiten                                            41
   VII. Die Untersuchung der Geisteskranken                           45
  VIII. Verlauf und Ausgnge der Geisteskrankheiten                   49
    IX. Die Verhtung der Geisteskrankheiten                          52
     X. Allgemeine Behandlung der Geisteskranken                      55
    XI. Rechtliche Bedeutung der Geisteskrankheiten                   68
   XII. Einteilung der Geisteskrankheiten                             75
  =Zweites Buch.= Spezielle Psychiatrie.
     I. Erschpfungspsychosen                                         79
        1. Kollapsdelirium und Delirium acutum                        79
        2. Akute Verwirrtheit, Amentia                                80
    II. Infektionspsychosen                                           87
   III. Intoxikationspsychosen                                        92
        A. Vergiftungen durch Arznei und Genumittel                  92
           1. Alkoholismus                                            92
              Delirium tremens                                        96
              Die akute alkoholische Paranoia                        100
              Der Eifersuchtswahn der Alkoholisten                   101
              Die alkoholische Pseudoparalyse                        102
              tiologie der Alkoholpsychosen                         102
           2. Morphinismus                                           104
           3. Kokainismus                                            106
        B. Selbstvergiftungen des Krpers                            107
           1. Thyreogene Psychosen                                   107
           2. Selbstvergiftungspsychosen                             108
    IV. Neuropsychosen                                               109
        1. Neurasthenie, Hypochondrie                                109
        2. Traumatische Depressionszustnde, Unfallneurosen,
           Traumatische Neurosen, Schreckneurose                     123
        3. Melancholie, Schwermut                                    127
        4. Hysterie                                                  134
           1. Vorbergehende psychische Strungen                    140
           2. Lnger anhaltende Strungen                            142
        5. Epilepsie                                                 156
           Formen des epileptischen Anfalls                          156
           Verlauf und Ausgnge                                      164
        6. Choreatisches Irresein                                    171
     V. Grenzzustnde                                                172
        1. Einfache Gefhlsanomalien                                 176
        2. Zwangszustnde, Phobien                                   177
        3. Abweichungen des Geschlechtsgefhls                       181
        4. Abweichungen im Gebiete des Charakters, des Verstandes
           und der Phantasie                                         186
        5. Strungen des Handelns                                    188
           Behandlung der Grenzzustnde                              193
    VI. Degenerationspsychosen                                       197
        1. Paranoia, Verrcktheit                                    197
        2. Manisch-depressives Irresein (Manie, periodisches
           und zirkulres Irresein)                                  207
        3. Dementia praecox, Jugendirresein                          226
           a) Dementia simplex, der primre konstitutionelle
              Schwachsinn                                            226
           b) Hebephrenie                                            227
           c) Katatonie                                              229
   VII. Organische Psychosen                                         239
        1. Dementia paralytica                                       239
           Vorluferstadium                                          240
           Einleitungstadium                                         240
           Hhestadium der Krankheit                                 245
           Endstadium                                                253
        2. Psychosen bei Hirnsyphilis                                261
        3. Arteriosklerotische Psychosen                             263
        4. Dementia senilis, Altersbldsinn                          267
        5. Idiotie und Imbezillitt                                  268




Erstes Buch.

=Allgemeine Psychiatrie.=




I. Einleitung.


Unter Psychiatrie versteht man die Lehre von den Geisteskrankheiten und
ihrer Behandlung. Sie ist im Grunde ein Teil der inneren Medizin, denn
die geistigen Vorgnge und ihre Strungen sind an ein Organ des Krpers,
an das Gehirn, ebenso gebunden wie die wesentlich durch krperliche
Zeichen sich uernden Gehirnkrankheiten im engeren Sinne. Die
Geisteskrankheiten nehmen aber insofern praktisch eine andere Stellung
ein, als ihre uerungen sich vorzugsweise auf psychischem Gebiet
abspielen, also nicht den gewhnlichen Methoden der inneren Medizin
zugnglich sind, und ferner dadurch, da ihre Behandlung in vielen
Fllen gerade wegen der Strung des geistigen Lebens ganz andere
Vorkehrungen und die Trennung von den krperlich Kranken erfordert.
Trotzdem mu die wissenschaftliche und menschliche Auffassung der
Geistesstrungen streng daran festhalten, da es sich dabei um
=Krankheiten= handelt, die sich im =Wesen= nicht von anderen, krperlich
greifbaren Leiden unterscheiden.

Nach den gehirnphysiologischen Erfahrungen der letzten Jahrzehnte kann
es keinem Zweifel unterliegen, da die geistigen Vorgnge besonders an
Teile und Vernderungen der Grohirnrinde gebunden sind. Insbesondere
ist anzunehmen, da die Hinterhauptwindungen der Gesichtswahrnehmung,
die Schlfenwindungen der Gehrswahrnehmung, die Zentralwindungen und
die Scheitellappen den Bewegungsvorstellungen (Erinnerungsbildern der
Bewegungs-, Haut- und Muskelgefhle und ihrer Lokalisation) als Sitz
dienen. Geschmack und Geruch, die fr die geistigen Vorgnge von
geringerer Bedeutung sind, verknpfen sich mit Rindenfeldern der
Gehirnbasis. Unzhlige Assoziationsfasern verknpfen die verschiedenen
Gebiete und Schichten zu einem gemeinsamen Wirken als Organ der
geistigen Vorgnge.

Von groer Wichtigkeit fr die Theorie der normalen und der krankhaften
Geistesttigkeiten ist jedenfalls das Sprachzentrum und seine
Beschaffenheit, da sicher die meisten Menschen in Sprachvorstellungen
denken. Hier gilt aber ganz besonders, was fr die gesamte materielle
Erklrung des Denkens und seiner Strungen nie auer acht gelassen
werden sollte, da es sich dabei immer nur um Theorien handelt, die bei
aller Wahrscheinlichkeit und bei allem wissenschaftlichen Werte doch
keine wirkliche Erklrung fr das Beobachtete geben knnen. Die
Psychiatrie als eine Wissenschaft bedarf dieser Aufstellungen und wird
dadurch gefrdert, die fortschreitende Erkenntnis der geistig kranken
Menschen und ihrer Behandlung mu auch unabhngig davon durch klinische
Beobachtung und durch reine Erfahrung herausgebildet werden.

Eine scharfe Grenze zwischen Geistesgesundheit und Geisteskrankheit gibt
es ebensowenig wie zwischen den entsprechenden Krperzustnden. Wie
niemals zwei Menschen krperlich vllig gleich sind, und wie kein Ma
geschaffen werden kann, um jemand als krperlich normal zu erweisen, so
sind auch bei mglichst gleicher geistiger Anlage und Ausbildung die
grten Verschiedenheiten mglich. Was bei geistig Hochgebildeten als
grobe Abweichung vom Normalen und als klaffende Lcke betrachtet werden
mu, kann bei Ungebildeten als durchaus regelrecht erscheinen, und noch
grer sind die Verschiedenheiten, wenn an Stelle des ruhigen Denkens
die Affekte den Geist beherrschen. Man soll sich daher hten, jede
Abweichung von der bisherigen Erfahrung oder von dem Gewohnheitsbilde
ohne weiteres als abnorm oder gar als krankhaft hinzustellen, auch wenn
der erfahrene Beobachter geistiger Persnlichkeiten Anklnge an
Krankhaftes wahrnimmt. Nur durch Mibrauch solcher Beobachtungen wird
man z. B. das Genie wegen seiner mannigfachen Eigentmlichkeiten dem
Irren an die Seite stellen.

In der Praxis ist eine willkrliche Trennung zwischen gesund und krank
nicht zu entbehren; sie ist Sache der Erfahrung und des Taktes, also
nicht durch bestimmte Regeln zu erlernen und daher dem Unkundigen nicht
jedesmal als berechtigt nachzuweisen. Zu groe Bestimmtheit in
derartigen subjektiven Ansichten hat manchem Irrenarzte den nicht ganz
irrigen Vorwurf zugezogen, sein Gebiet unrechtmig ausdehnen zu wollen.
Mit gutem Grunde stellt daher die neuere Psychiatrie ein eigenes Gebiet
der Grenzzustnde auf.




II. Geschichtlicher berblick.


Geistesstrungen sind zu allen Zeiten vorgekommen und beobachtet. Das
Alte Testament berichtet sie von Saul und von Nebukadnezar, die
griechischen Dichter erzhlen ihr Vorkommen bei Ajax, dipus, Orestes,
bei den Tchtern des Knigs Proitos, die von Juno irrsinnig gemacht
waren; die Skythen glaubten sich eines Tages in Weiber verwandelt. Im
allgemeinen betrachtete man das Irresein als Folge gttlicher Strafen
oder teuflischer Einwirkungen. Hippokrates, 460-377 v. Chr., leitet
zuerst die Seelenstrungen aus krperlichen Ursachen her und bringt sie
mit Krankheiten des Gehirns in Verbindung; bei ihm finden sich Manie
und Melancholie als allgemeine Bezeichnungen fr Irresein; seine
Behandlung besteht in Dit, Gymnastik, kalten bergieungen,
Verabreichung von Alraunwurzel (Atropa Mandragora), Helleborus u. s. w.
Asklepiades, Clius Aurelianus, Celsus, Galenos u. A. beschreiben die
einzelnen Formen des Irreseins genauer; Asklepiades erwhnt die
psychische Behandlung und verwirft eingreifende Mittel, Celsus kennt die
Halluzinationen und die Wahnvorstellungen, er wie Clius Aurelianus
legen Wert auf Individualisieren und auf psychische Therapie. Im
Mittelalter gingen alle diese Errungenschaften verloren, die Irren
galten als Besessene und wurden eingesperrt oder der Teufelsaustreibung
unterworfen. Den grten Teil der Besessenen, die der Folter und dem
Scheiterhaufen unterworfen wurden, bildeten brigens nicht die
eigentlichen Irren, sondern Kranke mit _grande hystrie_, wie sich aus
den Protokollen der Hexenprozesse und aus gleichzeitigen Bildwerken
ersehen lt. Ruhige Geisteskranke wurden an manchen Orten in besonderen
Anstalten untergebracht. Im 16. Jahrhundert tritt FELIX PLATTER,
Professor in Basel, gegen die Einsperrung der Geisteskranken und fr die
psychische Behandlung auf, aber zu derselben Zeit herrscht noch weithin
die grausame Verfolgung derjenigen Irren, die sich nach den
aberglubischen Vorstellungen des Mittelalters in ihrem Wahn fr
Werwlfe halten. Erst das 18. Jahrhundert bringt groe Fortschritte;
1751 wird in London die erste ffentliche Irrenanstalt errichtet,
zahlreiche Privatanstalten, meist unter Schlern CULLENs (1712-1790),
folgen nach; in Frankreich ertrotzt PINEL (1755-1826) unter persnlicher
Gefahr vom Nationalkonvent im Jahre 1792 die Erlaubnis, die Irren von
ihren Ketten und von dem Zusammenleben mit den Verbrechern zu befreien.
ESQUIROL (1772-1840) wurde sein wrdiger Nachfolger. Die Bestrebungen
dieser erleuchteten rzte Englands und Frankreichs riefen auch in
Deutschland eine neue Zeit in der Psychiatrie wach. REIL (1759-1813) und
LANGERMANN (1768-1832) reformierten theoretisch und praktisch, und REILs
Schler HORN und CHR. FR. NASSE setzten das Werk im 19. Jahrhundert
fort. Hervorragende Frderung erfuhr das humane Irrenwesen weiterhin
durch FOVILLE, FALRET und MOREL in Frankreich, SCHRDER VAN DER KOLK in
Holland und Belgien, CONOLLY, den Urheber des _no-restraint_-Systems,
der Irrenbehandlung ohne Zwang, in England, DAMEROW, JACOBI, FLEMMING
und besonders GRIESINGER (1817-1868) in Deutschland. Mit den Arbeiten
dieser Mnner wurde zugleich die rein psychologische Auffassung der
Geisteskrankheiten (z. B. als Folge der Snde, HEINROTH, oder als
gewucherte Leidenschaften, IDELER) und die Behandlung der Irren durch
Einschchterung (LEURETs _Traitement moral_) endgltig zugunsten der
modernen Anschauungen beseitigt.

Von den zuletzt genannten Irrenrzten ragt GRIESINGER am meisten in
unsere Zeit hinein. Seine Pathologie und Therapie der psychischen
Krankheiten (4. Aufl. 1876) bildet die Grundlage der heutigen Lehren.
Die wichtigsten neueren Lehrbcher sind:

  V. KRAFFT-EBING, Lehrbuch der Psychiatrie. 7. Aufl. 1903.
  KRAEPELIN, Psychiatrie. 7. Aufl. 1903. 2 Bnde.
  SCHLE, Klinische Psychiatrie. 3. Aufl. 1886.
  ZIEHEN, Psychiatrie. 2. Aufl. 1902.
  WERNICKE, Grundri der Psychiatrie. 1894-96.
  WEYGANDT, Atlas und Grundri der Psychiatrie. 1902.
  HOCHE, Handbuch der gerichtlichen Psychiatrie. 1901.
  CRAMER, Lehrbuch der gerichtlichen Psychiatrie. 3. Aufl. 1903.
  Vgl. ferner STRRING, Vorlesungen ber Psychopathologie. 1901.




III. Ursachen der Geistesstrungen.


Bei den Geistesstrungen tritt es fr den Arzt noch deutlicher als bei
krperlichen Leiden hervor, da er nicht mit der Krankheit, sondern mit
dem kranken Menschen zu tun hat. Gerade dadurch ist die Psychiatrie fr
jeden Arzt unentbehrlich, da sie ihn mehr als jedes andere Fach der
Medizin darauf hinweist, ja ihn geradezu durch Zwang dazu bringt, in dem
Kranken den ganzen Menschen zu studieren und bei der Behandlung jeden
Augenblick sein gesamtes leibliches und geistiges Befinden zu
bercksichtigen.

Auch bei der Erforschung der Ursachen des Irreseins ist diese Wahrheit
unverkennbar. Wie alle Krankheiten, so stellen auch die des Geistes das
Ergebnis uerer Schdlichkeiten und innerer Anlage dar, wobei je nach
dem Einzelfall der eine oder der andere Faktor berwiegt. Fr die
Geisteskrankheiten hat nun die Erfahrung die grere Wichtigkeit der
=inneren Ursachen=, also der ganzen Anlage des betreffenden Menschen,
erwiesen. Man stellt sie als =persnliche= und als =allgemeine
Veranlagung= (Prdisposition) den =ueren Ursachen= gegenber, die
ihrerseits =geistig= oder =krperlich= einwirken knnen.


1. Persnliche Veranlagung.

Die Anlage zu geistiger Erkrankung wird am meisten durch die =Vererbung=
bestimmt. Am seltensten so, da bestimmte Krankheiten sich von den
Eltern oder Vorfahren auf die Nachkommen bertragen, sondern meist in
der Weise, da die Nachkommen ein weniger widerstandsfhiges Gehirn oder
Nervensystem auf die Welt mitbringen. In diesem Sinne bertrgt sich
erfahrungsgem eine Vererbung, besser eine erbliche Veranlagung auf die
Nachkommen nicht nur von Geisteskranken, sondern auch von
konstitutionell Nervenkranken (mit Epilepsie, Hysterie, Migrne,
konstitutioneller Neurasthenie usw.), von Menschen mit auffallenden
Charakteren, mit Neigung zu Verbrechen oder zu Selbstmord, und ebenso
gefhrdend fr die geistige Widerstandskraft der Nachkommen sind
Trunksucht und Syphilis der Vorfahren, letztere bis in die dritte
Generation! Die Vererbung erfolgt entweder direkt von einem der Eltern,
auch wenn bei ihnen die deutliche Strung usw. erst spter ausbricht,
oder mit berspringung derselben von einem der Groeltern her. In
letzterem Falle findet sich nicht selten eine der aufgezhlten
Abweichungen bei Geschwistern des Vaters oder der Mutter, als Hinweis
darauf, da die Anlage auch in dieser Generation vorhanden, aber durch
irgendwelche Umstnde nicht (oder noch nicht) zur uerung gekommen ist.
So ist also bei der Aufnahme der Erblichkeitsverhltnisse eine
Nachforschung auch ber die Seitenverwandten wertvoll, wenn sie
verstndig ausgentzt wird.

Schdigend fr die Erzeugten wirken auerdem Schwchezustnde der Eltern
zur Zeit der Zeugung, insbesondere zu groer Altersunterschied, zu
jugendliches oder zu vorgercktes Alter, chronische Krankheiten wie
Diabetes usw., Tuberkulose, schlechter Ernhrungszustand durch Not oder
berstandene schwere Krankheiten u. dgl. mehr; ebenso erklrlicherweise
auch Not, Kummer u. dgl. der Mutter whrend der Schwangerschaft. Ob die
Blutsverwandtschaft der Eltern an sich schdlich wirkt, ist streitig,
sicher ist sie doppelt gefhrlich, wenn krankhafte Anlagen von beiden
Seiten zusammenflieen, und bewirkt dann oft fortschreitende Entartung.

Jede der verschiedenen Abweichungen, die wir vorhin aufgefhrt haben,
kann bei den Nachkommen irgend eine Form der geistigen Strung,
ebensowohl aber auch Nervenkrankheiten, verbrecherische, Trunk- und
Selbstmordneigungen usw. hervorrufen. Man bezeichnet das als
=Transformation= der Vererbung. Bei der =gleichartigen= Vererbung
kehren die Krankheiten mit primren krankhaften Affekten (Manie,
Melancholie) gern in derselben Form bei den Nachkommen wieder, ebenso
wie die belastete Deszendenz von Kranken mit intellektuellen Psychosen
(Paranoia) vorzugsweise an Paranoia erkrankt.

Die Wirkung der Vererbung, die sich bei etwa 40% der Geisteskranken
nachweisen lt, ist trotzdem keine zwingende. Auch das Kind zweier
geisteskranker Eltern kann geistig gesund bleiben. Es kommt wohl darauf
an, wieweit die Krankheit der Eltern als in der Konstitution liegend
betrachtet werden mu, oder ob sie sich mehr als nicht vererbbare
erworbene Schdigung darstellt. Durchsichtiger ist es, da bei
Gesundheit des Vaters und Abnormitt der Mutter oder umgekehrt das Kind
gesund bleiben kann, indem der Einflu des gesunden Teils berwiegt. Im
allgemeinen scheint der Einflu des Vaters bei der Vererbung krankhafter
Anlagen grer zu sein und besonders die Tchter zu bedrohen.

Die erbliche Anlage verrt sich bald gar nicht, bald in der
verschiedensten Art. Ist sie erkennbar, so spricht man von =erblicher
Belastung=, bei hohen Graden von =erblicher Entartung=, =Degeneration=.
Zu den leichteren Formen gehren das nervse Temperament (reizbare
Schwche in geistiger und krperlicher Beziehung, Disharmonie des
Gemtslebens, krankhafte Depression oder Reizbarkeit, periodische
Stimmungsschwankungen, Neigung zu Angst- und Zwangszustnden), die
Neigung zu Trunk, Ausschweifungen, Sonderbarkeiten, zu den schwereren
Erscheinungen die groen Neurosen, die sexuellen Perversionen, die
ungleichen Begabungen, das Fehlen des moralischen Sinnes usw., das
manisch-depressive Irresein und die Grenzzustnde sowie das groe Gebiet
der Dementia praecox, ferner die Selbstmordneigung, die Idiotie und die
Imbezillitt. Die schwersten Formen fhren durch soziale Wirkungen oder
durch die krperliche Unfhigkeit zum Erlschen der Familie und damit
zum Aufhren der Vererbung.

Die erbliche Belastung pflegt sich auch durch krperliche Zeichen,
sogenannte =Degenerationszeichen=, zu verraten, die zwar auch ohne
geistige Zeichen der Belastung vorkommen, aber immerhin als Hinweis und
im Verein mit den psychischen uerungen von Wert sind. Dazu gehren
Asymmetrie des Schdels oder Gesichts, auffallende Form des Schdels,
fliehende Stirn, bermig starke Entwickelung des Oberkiefers oder des
Unterkiefers, Vorspringen der Jochbeingegend, sehr unregelmige
Zahnstellung, flacher oder zu stark gewlbter Gaumen, ungleich hohe
Anheftung, henkelfrmiges Abstehen, zu grobe Bildung der Ohrmuschel,
Fehlen ihres Lppchens, ihres Randes u. dgl. m., allgemeines
krperliches Zurckbleiben (Infantilismus), mangelhafte Haarbildung,
abnorm spte Menstruation, Ungleichheit der Pupillen, Irisflecken,
Kolobom, angeborener Nystagmus, essentieller Tremor usw.

Das Zustandekommen dieser krperlichen Zeichen ist ebenso wie das Wesen
der erblichen Belastung noch ganz unklar. Von Theorien der letzteren
wren die zu nennen, wonach die verminderte Widerstandsfhigkeit auf
vererbter zu geringer Blutversorgung des Gehirns beruht, und eine
zweite, wonach es sich um angeborene leichtere Erschpfbarkeit der
Zentralorgane handelt.

Neben der Vererbung ist von groem Einflu auf die persnliche
Veranlagung die =Erziehung= im weitesten Sinne. Man darf trotz aller
Einwrfe annehmen, da Erziehung und Gewhnung gegen erbliche Anlagen
oft im guten Sinne unendlich machtvoll sind. Leider wirken am hufigsten
beide in schdlicher Richtung zusammen, weil die Erzeuger der
krankhaften Anlage zugleich die Erzieher sind. Abnorme Eigenschaften der
Erzieher gefhrden vor allem durch planloses Wechseln zwischen Strenge
und Nachgiebigkeit die Bildung eines ruhigen, gefestigten Charakters,
sie unterwerfen schon das Kind, den werdenden Menschen, Affekten und
Gemtsbewegungen, die ihm schdlich sind, und beeintrchtigen das
Gleichma der Arbeit, das fr die gesunde geistige Ausbildung
unentbehrlich ist.

Sehr wichtig ist als Unterabteilung der Erziehung auch die krperliche
Gewhnung. Unzweckmige Ernhrung, mangelnde Hautpflege, bermiges
Warmhalten, ungengender Schlaf schdigen die gesunde Entwicklung des
Gehirns und des Nervensystems und untergraben damit die
Widerstandsfhigkeit.


2. Allgemeine Veranlagung.

Ein allgemeiner Einflu auf die Zunahme der Geisteskrankheiten wird
herkmmlich der Zivilisation zugeschrieben, oder wie das Schlagwort
meist lautet: dem rastlosen Streben und Vorwrtsdrngen unserer Zeit.
Dagegen spricht zunchst ziemlich gewichtig der Umstand, da in allen
Lndern, wo Zhlungen der Irren zuverlssig durchgefhrt sind, ihre
Verhltniszahl gegenber der gesunden Bevlkerung ziemlich die gleiche
ist, nmlich etwa 3 auf 1000. Dieser Satz hat sich nicht nur fast genau
bereinstimmend fr die meisten Kulturlnder ergeben, sondern z. B. auch
fr Montenegro, wo auer den Schden der berkultur noch der
Alkoholismus, eine sichere Ursache zahlreicher Geisteskrankheiten,
wegfllt. Eine bestimmte Entscheidung, ob die Irrenzahl strker wchst,
als die der Gesunden, ist schon deshalb unmglich, weil aus frherer
Zeit keine erschpfenden Zhlungen vorliegen. Die Zunahme der Anstalten
darf dafr nicht verwendet werden, denn sie beruht teils auf der
wachsenden Frsorge fr Kranke und Schwache, die schon wegen der
modernen Lebensverhltnisse dringend geboten ist -- die Irren werden
heutzutage viel leichter gemeingefhrlich als frher bei der
Abgeschlossenheit der einzelnen Orte --, teils auf dem Schwinden des
Vorurteils gegen die Anstalten. Es ist wohl wahrscheinlich, da die
strkeren Anforderungen, die die heutige Welt an den Einzelnen stellt,
durch bessere Ernhrung und Lebensweise in ihrer schdlichen Wirkung
wieder ausgeglichen werden.

Ebensowenig Bestimmtes lt sich ber den =Rasseneinflu= sagen, nur das
drfte feststehen, da die Juden, wie berhaupt die orientalischen
Vlker, etwas mehr zu geistigen Strungen veranlagt sind, und da diese
bei ihnen besonders zu ungnstigen Ausgngen, chronischer Verwirrtheit
usw., neigen.

=Klima= und =Jahreszeit= sind ohne durchgreifende Bedeutung, wo sie sich
nicht etwa mit krankmachenden ueren Einflssen verbinden.

Weit wichtiger ist die Beziehung zwischen Krankheitanlage und dem
=Alter= und dem =Geschlecht=. Das =Kindesalter= besitzt, wenn man von
den angeborenen Entwicklungshemmungen und von den schweren Erkrankungen
der ersten Jahre absieht, einen gewissen Schutz gegen geistige
Erkrankungen, obwohl von diesen zumal Melancholie, Manie, hysterische
und epileptische Strungen fters vorkommen. Die Zeit der =Pubertt= ist
um so gefhrlicher, namentlich fr die erblich Veranlagten. Die
unbestimmten Empfindungen und Stimmungen dieser Zeit gehen nicht selten
in ausgesprochene Erkrankungen ber, zumal in Dementia praecox. Auch
manisch-depressive sowie hysterische und epileptische Strungen beginnen
oft in der Pubertt. Das der Geschlechtsentwicklung eigentmliche
Auftreten von teils physiologischen, teils pathologischen
Stoffwechselprodukten macht Intoxikationen des Zentralnervensystems sehr
naheliegend. Die erbliche Belastung uert sich hufig in verfrhter
Geschlechtsentwicklung, und es ist klar, da in jngerem Alter die
Folgen z. B. der Onanie bei Knaben, der Chlorose oder der auch
krperlich erschpfenden Menstruation bei den Mdchen um so schwerer
sein mssen. Die Menstruation ist auerdem auch bei gesunden Erwachsenen
fast stets mit Strungen des geistigen Befindens, zumal des gemtlichen
Gleichgewichts, verbunden.

In der Bltezeit zeigt sich ein gewisser Unterschied in dem Verhalten
der Veranlagung zu geistiger Erkrankung bei beiden Geschlechtern. Beim
Weibe ist die Gefhrdung am grten etwa vom 25.-35. Jahre, beim Manne
vom 35.-45., entsprechend der verschiedenen Lage des Hhepunkts der
Erwartungen, Leistungen und Schdigungen. Die Frau ist hier gefhrdet
durch Enttuschungen, Liebeskummer, Schwangerschaft, Wochenbett usw.,
der Mann durch die Schdlichkeiten des Lebens und des Berufs. Fr das
Weib beginnt eine neue ble Zeit mit den Wechseljahren, die groe
krperliche und geistige Umwlzungen bringen. Beide Geschlechter sind
endlich einer neuen allgemeinen Veranlagung unterworfen um das 60. Jahr
herum, wo bei vielen die Beschwerden und Schwchen des Alters sich
zeigen. Im ganzen ist die Zahl der geistigen Erkrankungen bei beiden
Geschlechtern ziemlich gleich.

hnlich wie die veranlagenden Einflsse des Alters und Geschlechts sich
wesentlich durch bestimmte Vorgnge erklren, die sich an die
verschiedenen Zeiten und Umstnde zu knpfen pflegen, ist auch der
Einflu der verschiedenen =Berufsarten= hauptschlich von
Eigentmlichkeiten abhngig, die in mehr oder weniger lockerem
Zusammenhange damit stehen. Manche Stnde sind mehr als andere
anstrengender Geistes- oder Krperarbeit im Verein mit Krnkungen,
Verantwortungsgefhl oder Sorgen ausgesetzt, bei anderen sind daneben
Ausschweifungen, Trunk und =Syphilis= geradezu herkmmlich, wieder
anderen Zweigen wenden sich vorzugsweise zarte oder nervs beanlagte
Menschen zu. Dadurch erklrt sich ohne weiteres, da Bankiers,
Grokaufleute, Offiziere und Soldaten, Erzieherinnen, Knstler usw.
verhltnismig viel Erkrankungen liefern.

Viel Staub hat in neuerer Zeit die Frage der =berbrdung der Schler=
aufgewirbelt, worin Einzelne die Ursache hufiger Erkrankungen sehen
wollten. In dieser Schrfe war die Behauptung bertrieben, bei den
vorgefhrten Fllen spielten erbliche Belastung und ble uere
Einflsse eine sehr groe Rolle. Immerhin ist es zweifellos, da die
Schule mit ihren im ganzen sehr pedantisch-philologischen Vorschriften
und der noch viel zu geringen Bercksichtigung der Hygiene, der
krperlichen Erholung usw. viel mehr Unheil in bezug auf die geistige
Gesundheit der Schler anstiften wrde, wenn diese nicht als
Sicherheitsventil gegen beranstrengung die Unaufmerksamkeit besen.
Deshalb sind auch Kinder im Einzelunterricht, wo das Aufmerken bis zu
einem gewissen Grade erzwungen werden kann, viel mehr gefhrdet.
KRAEPELIN weist sehr richtig darauf hin, da die 200000 Geisteskranken
in Deutschland doch alle einmal Schulkinder gewesen sind. Gewi wre bei
manchen davon ein schonenderer Unterricht heilsam gewesen!


3. uere Ursachen.

Die ueren Ursachen der Geisteskrankheiten zerfallen in krperliche und
geistige.

Unter den =krperlichen Ursachen= stehen obenan die =Gehirnkrankheiten=,
allerdings nur dann, wenn sie (z. B. die Entzndung der Pia oder
multiple Erkrankungsherde) ausgedehnte Ernhrungstrungen in der
Gehirnrinde hervorrufen oder durch allgemeine Drucksteigerung
(Gehirntumoren) die Gehirnttigkeit stren. rtliche Erkrankungen
des Gehirns ohne Fernwirkung knnen ohne Einflu auf die
Geistesverrichtungen bleiben. Im ganzen sind die =Kopfverletzungen=
wichtiger. Sie veranlassen hufig Geisteskrankheiten, entweder, indem
sie chronische Entzndungen der Pia oder der Hirnrinde bewirken, oder
indem sie auf unbekannte Art die Ttigkeit der Nervenzentren und der
Gefe des Gehirns stren. Die Erkrankung kann sich direkt an die
Verletzung anschlieen oder durch eine lngere Zwischenzeit mit geringen
Erscheinungen (Kopfschmerz, Reizbarkeit, Kongestionen) davon getrennt
sein. Die Krankheitbilder, die danach auftreten, gehren meist zur
Epilepsie, zum arteriosklerotischen Irresein oder zur Dementia
paralytica, in leichteren Fllen zur Schreckneurose.

Hufig verbinden sich Geisteskrankheiten mit =Nervenkrankheiten=,
Migrne, Neuralgie usw., doch darf man dabei die letzteren nicht
schlechthin als Ursache betrachten. Vielmehr entspringen beide dann
meist aus derselben Ursache, vgl. die Abschnitte Neurasthenie und
Hysterie.

Eine wichtige Ursache geistiger Strungen bilden =akute krperliche
Krankheiten=, vor allem akute Infektionskrankheiten: Typhus,
Gelenkrheumatismus, Pneumonie, Influenza, Kopfrose, Malaria, Pocken,
Kindbettfieber usw. Abgesehen von der Betubung und der traumhaften
Verwirrtheit der Fieberdelirien kommen bei manchen der genannten schon
im Vorluferstadium, aber gelegentlich auch bei allen ohne direktes
Verhltnis zur Hhe des Fiebers geistige Strungen vor, die man demnach
auer auf die Herzschwche und den Sfteverlust auf die Vergiftung mit
Bakteriengiften beziehen darf. Auch in ihren Erscheinungen sind diese
Strungen nicht ohne hnlichkeit mit =Vergiftungen=, zumal durch
=Alkohol=, Kokain, Chloroform, Jodoform, Blei, Kohlendunst, Absinth usw.
Auer den =Fieberdelirien= und den =Vergiftungspsychosen=, die im Beginn
und auf der Hhe oder bei kritischem Ende der Infektionskrankheiten
vorkommen, gibt es auch Geistesstrungen, die erst nach dem Ablauf der
akuten Krankheit einsetzen; sie sind als =Erschpfungspsychosen=
anzusehen. Eine hnliche Stellung haben wohl die Geisteskrankheiten, die
gelegentlich durch Entbehrungen, Hungern, Nachtwachen, verkehrte Kuren,
oder auf dem Boden chronischer erschpfender Krankheiten, Tuberkulose.
Magen-, Herz-, Nierenleiden, Gicht, Diabetes, Karzinome usw. und
namentlich auch chronischer Erkrankungen der weiblichen
Geschlechtsorgane, erwachsen. Bei der =Syphilis= handelt es sich
entweder um anatomische Vernderungen in den Zentralorganen mit
eigentmlichen Krankheitsbildern, die in einem besonderen Abschnitt
eingehender behandelt sind, oder um Toxinwirkungen, wie z. B. bei der
Dementia paralytica. 1/4-1/3 der Anstaltskranken verdankt seine
Krankheit dem =Alkohol= oder der =Syphilis=!

Die Vergiftungspsychosen bieten hufig gewisse klinische
Verschiedenheiten, die mit verschieden lokalisierter Giftwirkung
zusammenhngen drften: so die Urteilschwche bei Dementia paralytica,
die sittliche Stumpfheit und Haltlosigkeit der Alkoholisten, die
Teilnahmlosigkeit und Verkehrtheit bei Dementia praecox usw.

Unter den =geistigen Ursachen= der Psychosen sind namentlich
=beranstrengung= und =Gemtsbewegungen= zu nennen. In vielen Fllen
wirken beide unheilvoll zusammen wie bereits S. 11 angedeutet ist. Im
allgemeinen bewirken sie Geistesstrungen nur da, wo entweder erhebliche
erbliche Anlage besteht, oder wo krperliche Ernhrungstrungen
mitwirken. Die Gemtsbewegungen sind meist solche, die lngere Zeit
einwirken, wie Kummer, Sorgen, seltener handelt es sich um pltzliche
sehr heftige Affekte, Schreck u. dgl, die dann meist akute, seltener
chronische Geistesstrungen hervorrufen: akute Verwirrtheit,
Schreckneurosen.

Geistig bedingt sind auch die =Psychosen durch Ansteckung=, _Folie 
deux_, _Folie communique_, wo durch Zusammensein mit einem
Geisteskranken bei einem besonders dazu veranlagten Menschen eine
Geistesstrung entsteht, meist Paranoia oder ein Grenzzustand.

Ein Gemisch von krperlichen und geistigen Einwirkungen erzeugt die
recht hufigen Geisteskrankheiten der Gefangenen. In vielen Fllen
erblich belastet haben sie Elend, Not, Angst vor der Entdeckung und die
Beschwerden der Untersuchung, die Einsamkeit der Zelle bei ungewohnter
Kost und ungengender Bewegung, dazu noch Gram und Gewissensbisse zu
ertragen, so da also eine ganze Reihe von Schdlichkeiten auf sie
einwirkt.

Die verschiedenen Ursachen des Irreseins, die wir kennen gelernt haben,
wirken in der Tat in der verschiedensten Weise zusammen. Selten wird
eine Erkrankung durch eine einzelne Ursache hervorgebracht. Wo die
erbliche Anlage fehlt, mssen die ueren Einwirkungen, um Krankheit zu
erzeugen, besonders schwer sein, wie dies z. B. bei den akuten
Infektionskrankheiten zutrifft, die den Gesamtstoffwechsel und zugleich
die Gehirnernhrung so schwer schdigen. Bei erblich Veranlagten oder
gar Belasteten gengen weit leichtere Einflsse, bei erheblich
Belasteten sind oft schon die normalen Anforderungen des Lebens, z. B.
zur Zeit des Selbstndigwerdens, des Militrdienstes, hinreichend, um
Seelenstrungen zum Vorschein zu bringen.

Besonderer Sorgfalt bedarf es in vielen Fllen, um bei der Beurteilung
der Entstehung einer Geisteskrankheit nicht Ursache und Wirkung zu
verwechseln. Von Laien geschieht dies sehr hufig, indem z. B. die mit
einer abnormen Geistesanlage oder mit dem Beginn einer ausgesprochenen
Geisteskrankheit verbundene Neigung zum Trunk, zu Onanie und anderen
geschlechtlichen Ausschweifungen, zu hochfahrendem Auftreten gegen
Andere u. dgl. m. fr die Ursache der spteren Krankheit gehalten wird.
Wo derartige Neigungen im Beginn akuter Strungen auftreten, ist die
Unterscheidung bei gewissenhafter Anamnese meist leicht, weil der
Gegensatz zu dem frheren Verhalten in die Augen springt. Freilich wird
er oft dadurch verschleiert, da man annimmt, der Betreffende sei z. B.
durch Gemtsbewegungen zum Trunk getrieben und durch Trunk geisteskrank
geworden, whrend er in Wahrheit durch Gemtsbewegungen krank wurde und
in der Krankheit zu trinken begann. Wo das abnorme Verhalten auf
dauernder abnormer Geistesbeschaffenheit, insbesondere auf erblicher
Belastung beruht, ist die Erkennung nur auf Grund irrenrztlicher
Erfahrung mglich. Die Laien sind deswegen in diesen Fllen meist schwer
von der Wahrheit zu berzeugen, um so mehr, da in allen Kreisen eine
Unmasse von trichten Vorurteilen aufgespeichert ist. Ein wichtiges
Beispiel geben hier die hufigen Flle, wo die Umgebung die
Krankheitsursache je nach dem -- oft trgerischen -- ueren Schein in
Onanie, geschlechtlicher Nichtbefriedigung oder bermigem
Geschlechtsgenu sucht, whrend in Wahrheit alle drei Erscheinungen oder
zum mindesten ihre blen Folgen nur der Ausflu der abnormen Veranlagung
sind. Sehr oft trifft man es auch, da die Angehrigen des Kranken in
sehr bestimmter Weise irgend welchen Personen oder Vorfllen die Schuld
beimessen, whrend es sich um von selbst entstandene Krankheiten,
syphilitische Psychosen usw. handelt.




IV. Pathologische Anatomie und Chemie.


Eine pathologische Anatomie in dem Sinne, wie sie fr die meisten
krperlichen Krankheiten feststeht, ist fr die Geisteskrankheiten noch
zu schaffen. Fr eine Reihe derselben ist anzunehmen, da es sich um
=funktionelle Strungen= handelt, d. h. um molekulare Vernderungen in
der Hirnrinde, die teils den heutigen Untersuchungsmethoden noch nicht
zugnglich sind, teils in flchtigen Hypermien und Anmien bestehen,
die mit dem Ablauf des Lebens verschwinden und deshalb durch keine
Untersuchung festgestellt werden knnen. Die funktionellen Neurosen und
Psychosen beruhen in letzter Linie auf nutritiven Strungen der
funktionstragenden Nervensubstanz und insbesondere der zentralen
Nervenzelle, und zwar sowohl in einer Schdigung der assimilatorischen
als auch der dissimilatorischen (kraftverbrauchenden) Prozesse innerhalb
der Nervenzelle. Nach bestimmten Untersuchungen glaubt BINSWANGER die
ausgleichbaren funktionellen Schdigungen, die einem vlligen Ausgleich
zugnglich sind, auf Partialschdigungen der Bestandteile der NISSLschen
Krper in der Zelle beziehen zu knnen; je schwerer die Schdigung und
je unvollkommener die Konstitution der Nervenzelle und je grer der
Widerspruch zwischen Ansprchen und Wiederersatz, um so schwerer
ausgleichbar sind die Vernderungen. Vielleicht seien bei den bleibenden
funktionellen Strungen der schweren Erschpfung nicht nur die
NISSLschen Krper, sondern auch die funktionstragende Nervensubstanz im
engeren Sinne, das Neurosoma HELDs, mitbeteiligt, aber auch hier knne
es sich nur um Partialschdigungen handeln, weil die Funktion nur
herabgemindert, nicht aber aufgehoben und dauernd vernichtet sei. Bei
noch strkeren Einwirkungen kann die ganze Nervenzelle ergriffen werden
und knnen nicht nur die NISSLschen Granula, sondern die ganze Zelle
zerstrt werden, was BINSWANGER speziell fr das Delirium acutum
nachgewiesen hat. Insbesondere knnen die syphilitischen Toxine alle
Grade von Vernderungen bewirken, von Partialschdigungen, die das Bild
der Neurasthenie bis zu verwickelten Paranoiafllen ergeben, bis zu den
schweren Degenerationen bei viszeraler und zerebraler Syphilis und
Dementia paralytica, und zwar knnen bei der langdauernden, oft
schubweise erfolgenden Einwirkung syphilitischer Toxine auf das
Nervensystem die verschiedensten Grade der Schdigung nebeneinander
vorkommen (Neurasthenie neben bleibenden Herdsymptomen, reflektorischer
Pupillenstarre, Aufhebung des Patellarreflexes u. dgl. ohne
fortschreitenden Verlauf).

Fr die _Dementia paralytica_, die _arteriosklerotischen Strungen_, die
_Dementia senilis_ und fr die _Idiotie_ liegen schon heute zahlreiche
pathologisch-anatomische Befunde vor, die bei diesen Krankheiten
besprochen werden sollen. Endlich finden sich grobe Vernderungen, die
schon fr das bloe Auge sichtbar sind, bei allen lnger bestehenden und
mit Verbldung verbundenen Geisteskrankheiten. Zunchst an den
Umgebungen des Gehirns, am Schdel in Gestalt von Exostosen oder von
allgemeiner Verdickung, an der Dura mater als Verwachsung mit dem
Schdeldach, zumal an den Nhten, oder als chronische Pachymeningitis.
Wichtiger noch sind die Vernderungen der weichen Hirnhaut. Diese ist
getrbt, hypermisch oder zellig infiltriert, wrig oder sulzig
verdickt, die greren Gefe sind oft strotzend gefllt. Diese
Vernderungen sind meist in der Gegend der Sylvischen Spalte und an der
Konvexitt des Gehirns am strksten. Nicht selten besteht erhebliche
Ansammlung klarer oder leicht getrbter Flssigkeit im Subduralraum und
in den Gehirnhhlen. Die weiche Haut ist in vielen Fllen mit der
Gehirnrinde verwachsen und nicht ohne Abreiung von Rindenteilchen
abzulsen, andre Male ist sie nicht verltet und gerade wegen ihrer
Verdickung leicht abziehbar. Auch die Plexus chorioidei sind oft
verdickt und getrbt, das Ependym der Ventrikel, zumal des vierten,
verdickt und mit zahlreichen ganz feinen, nur im spiegelnden Licht
erkennbaren Krnchen besetzt oder durch grbere in eine sich rauh
anfhlende Flche verwandelt. In der Gehirnmasse wechseln die Festigkeit
und der Blutgehalt; punktfrmige Blutergsse und Erweiterungen der
perivaskulren Rume, wodurch ein eigenartiges, siebhnliches Aussehen,
_tat cribl_, entsteht, sind hufig, ebenso umschriebene Vernderungen
der Frbung und der Festigkeit. Die Gehirnwindungen sind hufig deutlich
atrophisch, wie sich aus der Verbreiterung der Furchen und minder sicher
bei der Betrachtung ihrer Schnittflchen ergibt; oft ist die Rinde bla
und die Zeichnung ihrer Schichten verwischt. Dabei kann sie erweicht
oder von vermehrter Festigkeit sein. Die mikroskopische Untersuchung hat
besonders fr die Dementia paralytica arteriosclerotica und senilis, fr
einzelne Formen von Idiotie, fr das Delirium tremens und anscheinend
auch fr die Dementia praecox bestimmte Befunde ergeben, doch stehen wir
hier noch im Anfang der Kenntnisse. Der anatomische Befund gestattet
bisher nur in den angefhrten Krankheiten die Diagnose der
Krankheitsform. Starke Vernderungen der Gehirnoberflche in der eben
geschilderten Art machen das Vorherbestehen einer schweren
Geisteskrankheit sehr wahrscheinlich, dagegen schliet ein anscheinend
normaler Befund nicht aus, da der Betreffende bis zu seinem Tode
geisteskrank gewesen ist.

Die Versuche, aus allgemeinen Stoffwechselbeobachtungen einen Einblick
in die chemischen Vorgnge des Gehirns von Geisteskranken zu gewinnen,
haben bisher nichts Bestimmtes ergeben. Sowohl ber die physikalische
als ber die chemische Beschaffenheit des Blutes haben die Forscher die
verschiedensten Erfahrungen verffentlicht, und ebenso ist es mit den
Harnuntersuchungen, zumal auf Harnstoff und Phosphorsure, gegangen. Es
wird damit auch jedenfalls erst dann Besseres zu erzielen sein, wenn
eine gewisse Einigkeit ber die Abgrenzung der einzelnen Formen erzielt
sein wird; es ist natrlich sehr wahrscheinlich, da die verschiedenen
Krankheiten darin sehr voneinander abweichen werden.




V. Die allgemeinen Erscheinungen der Geisteskrankheiten.


Das einheitliche und in seiner Ttigkeit tatschlich unteilbare
Seelenleben kann man sich zum Zweck der Betrachtung und Erforschung in
Teile zerlegt denken. Die herkmmliche Einteilung zerlegt die geistigen
Vorgnge in Wahrnehmung, Vorstellen und Streben. Die =Sinneseindrcke=
werden aufgenommen und gedeutet, mit vorhandenen =Vorstellungen=
verknpft und je nachdem wieder wachgerufen, unter wechselnder
=Gefhlsbetonung=, und schlielich werden die Vorstellungen in
=Willensantriebe= und =Handlungen= umgesetzt. In jedem dieser Gebiete
knnen krankhafte Strungen auftreten.


1. Strungen der Wahrnehmung.

Unter normalen Verhltnissen ruft nur die spezifische Reizung des
Sinnesorgans und hchstens ausnahmsweise die mechanische, elektrische
u. s. w. Reizung des Sinnesnerven im Sinneszentrum eine Empfindung und
im Bewutsein eine Wahrnehmung hervor. Der Schein einer im Gesichtskreis
befindlichen Kerze wird im Sehzentrum gesehen und vom Bewutsein
wahrgenommen, die elektrische Reizung des Sehnerven oder ein Druck auf
den Augapfel rufen ebenso eine Lichtempfindung hervor. Nach einer
lteren Anschauung haben die Empfindungen in den subkortikalen Zentren,
die Wahrnehmungen und die Erinnerungsbilder in der Rinde ihren Ort; nach
der gegenwrtigen Anschauung werden alle Empfindungen und
Erinnerungsbilder in der Rinde selbst niedergelegt und aufbewahrt, man
nimmt aber doch eine rtliche Trennung fr sie an, wahrscheinlich nach
den verschiedenen Schichten der Rinde. WERNICKE unterscheidet die
Empfindung als =kortikal=, die bewute Wahrnehmung als =transkortikal=.
Wie man sich aber diese Lokalisation vorstellen mag, jedenfalls ist eine
Trennung zwischen dem Sinneseindruck und seinem Erinnerungsbilde, der
latenten Sinnesvorstellung, notwendig. Auch unter den krankhaften
Verhltnissen, die hier in Frage kommen, wird diese Unterscheidung
deutlich. Es kommen nmlich Halluzinationen, d. h. Sinneswahrnehmungen
ohne ueren Reiz, unter Umstnden auch nach vlliger Zerstrung der
peripheren Organe, bei vlliger Erblindung, Taubheit u. s. w., in
dreierlei Art vor. Zunchst in Form einer krankhaften Erregung des
Empfindungszentrums in der Rinde: =Perzeptionshalluzination=, wobei auf
die Wahrscheinlichkeit dieses Sitzes hinweisen: die Beschrnkung auf
ein Sinnesgebiet, die Unabhngigkeit von den gegenwrtigen Vorstellungen
des Betreffenden, dem sie sofort als etwas Fremdes, Abnormes auffallen;
hufig beschrnken sie sich auf ziemlich elementare Wahrnehmungen. Beim
Geistesgesunden finden sie sich zuweilen in dem bergangszustand
zwischen Wachen und Schlaf als sogenannte =hypnagogische=
Halluzinationen; in manchen Fllen werden sie durch Reizzustnde im
peripheren Sinnesorgan: Glaskrpertrbungen, Hypermie der Netzhaut,
chronische Entzndungen des Mittelohrs, experimentell durch Druck auf
den Augapfel (z. B. bei Deliranten) usw. hervorgerufen und treten dann
zuweilen einseitig auf. Die kortikal bedingten pflegen sich aber nicht
wie die peripher erzeugten auf subjektive Lichterscheinungen und
Gerusche zu beschrnken, sondern sich als Bilder, Worte u. dgl. zu
uern. Dabei haben sie genau dieselbe Deutlichkeit wie die wirklichen
Sinneswahrnehmungen und knnen daher nur durch Beobachtung und logische
Schlsse als uerlich unbegrndet erkannt werden.

Die zweite Art der Halluzinationen stellt =Erinnerungsbilder= von
besonderer Lebhaftigkeit dar, die wahrscheinlich durch eine zentrifugale
Reizung, ein Mitschwingen des kortikalen Empfindungszentrums bewirkt
wird. Die Halluzination wird hier also auf psychologischem Wege
vermittelt, sie ist nicht mehr rein physiologisch-mechanisch begrndet.
Deshalb entspricht sie weit mehr als die Perzeptionshalluzination dem
augenblicklichen Denkinhalt. Jeder Affekt begnstigt solche lebhaften
Reproduktionen.

Eine dritte Art, die nur uneigentlich dazu gerechnet wird, stellt in
Wahrheit keine Sinnestuschungen dar, sondern =Vorstellungen=, die sich
jedoch durch ihre groe Lebhaftigkeit von den gewhnlichen Vorstellungen
fr das Gefhl der Betreffenden deutlich unterscheiden. Man bezeichnet
diese (transkortikalen) Erscheinungen als =psychische= oder
=Apperzeptions=- oder auch als =Pseudohalluzinationen=. Sie pflegen sich
ganz nach dem Inhalte des Denkens zu richten und mehrere oder alle
Sinnesgebiete gleichzeitig zu umfassen. Sie stehen der Art nach zwischen
den eigentlichen Halluzinationen und den blo reproduktiven
Vorstellungen; sie haben die Deutlichkeit wirklicher Wahrnehmungen,
werden aber von intelligenten Kranken deutlich davon unterschieden. Von
den normalen Vorstellungen unterscheiden sie sich u. a. dadurch, da sie
ohne das Gefhl eigener innerer Ttigkeit und unabhngig vom Willen
auftreten.

Die Unterscheidung der drei Arten ist in Wirklichkeit nur unvollkommen
mglich, ihre krankhafte Bedeutung wohl auch nicht wesentlich
verschieden. Wenn bei den beiden ersten die sinnliche Deutlichkeit
berwiegt und ihre kritische Scheidung von den gleichzeitigen wirklichen
Eindrcken erschwert, also die Verflschung des Urteils erleichtert, so
hat bei den Pseudohalluzinationen die bereinstimmung mit dem Denkinhalt
dieselbe Wirkung. Gerade die Undeutlichkeit der Sinneseindrcke erhht
hier die Schiefheit der Wahrnehmung.

Neben den Halluzinationen steht, zuerst durch ESQUIROL (vgl. S. 4) davon
unterschieden, die Gruppe der =Illusionen=, wobei ein tatschlicher
Sinnesreiz verflscht in das Bewutsein tritt. Manchmal wird etwas
gesehen, gehrt usw., was nicht da ist, bei hheren Graden wird etwas,
was da ist, nicht gesehen, und dazu etwas nicht Tatschliches hinzu
gesehen oder gehrt. Illusionen kommen im Bereich des Gesunden berall
da leicht vor, wo ein undeutlicher Sinneseindruck mit einem gewissen
Affekt oder mit anderweitig begrndeter ungenauer Beobachtung, z. B. bei
Ermdung, zusammentrifft. Vorzglich dargestellt hat Goethe die
Illusionen des Knaben im Erlknig.

Eine scharfe Scheidung zwischen Halluzinationen und Illusionen ist
praktisch nicht durchfhrbar, beim Gehr und beim Gesichtsinn noch am
ehesten; beim Geschmack-, Geruch-, Tastsinn und bei den Gemeingefhlen
lt sich nicht ohne weiteres erkennen, ob eine abnorme Empfindung,
z. B. Kotgeschmack, halluziniert wird, oder ob er auf einen Mundkatarrh
zurckzufhren ist und eine illusionre Verkennung des bekannten
pappigen Geschmacks vorliegt. Besonders schwer wird auch die Trennung
von den Pseudohalluzinationen, die sich mit wahnhaften Auslegungen
untrennbar verbinden.

Halluzinationen kommen bei Geistesgesunden viel seltener vor als
Illusionen, verhltnismig am hufigsten wohl in der zweiten Form, als
Vorstellungsbilder von plastischer Lebhaftigkeit, wie sie namentlich von
Knstlern auch willkrlich hervorgerufen werden knnen (optisch oder
akustisch). Hierher drfte Goethes bekannte Selbstvision im hechtgrauen
Anzug auf dem Weg nach Sesenheim zu rechnen sein: Ich sah, nicht mit
den Augen des Leibes, sondern des Geistes, mich mir selbst denselben
Weg, zu Pferde wieder entgegen kommen, und zwar in einem Kleide, wie ich
es nie getragen: es war hechtgrau mit etwas Gold. Sobald ich mich aus
diesem Traum aufschttelte, war die Gestalt ganz hinweg. Dagegen drfte
Luthers Teufelsvision als Pseudohalluzination aus dem Kreise lebhafter
Vorstellungen heraus in einem durch Askese und Arbeit berreizten Gehirn
zu betrachten sein. Jedenfalls bleiben Halluzinationen und Illusionen
bei Gesunden vereinzelt und ohne dauernde Herrschaft; bei geistig
Abnormen dagegen gewinnen sie meist einen unwiderstehlichen Einflu auf
das ganze Denken. Dazu trgt viel bei, da sie meist bei einem schon
bestehenden krankhaften Zustande der Vorstellungen und ihrer
Gefhlsbetonung auftreten, der die Kritik hnlich beeintrchtigt, wie
unter normalen Verhltnissen eine Erwartung oder eine Gemtsbewegung die
ruhige Beobachtung strt. So treten z. B. leicht Gehrshalluzinationen
auf, wenn ein Kranker ein paar Menschen miteinander sprechen sieht, ohne
sie verstehen zu knnen. Bei vorhandener Erregung der Zentren, zumal bei
Erwartungsspannung, kann jeder Sinneseindruck eine Halluzination
bewirken. Die Disposition fr Halluzinationen wird allgemein gesteigert
durch Gemtsbewegungen, Anspannung der Aufmerksamkeit (beides zusammen
z. B. in der Gefngnishaft), Erschpfung, besondere Erregung der Zentren
(z. B. Vergiftung mit Kokain, Atropin), im Fieber usw.

Von den Sinnestuschungen -- so bezeichnet man Halluzinationen und
Illusionen gemeinsam -- sind die =Gehrstuschungen= am hufigsten. Sie
treten verhltnismig selten als elementare Tuschungen: Gerusche,
Sausen, Klingen, Knall usw. auf, hufiger als komplexe Tuschungen, als
Stimmen, wie sie von den Kranken sehr oft bezeichnet werden. Sie
bestehen in einzelnen Worten, meist zunchst beleidigender oder
aufregender Art, oder in ganzen Stzen, zuweilen von verschiedenen
Stimmen gesprochen, so da der Kranke die Unterhaltung verschiedener
Personen zu hren glaubt. Illusionen schlieen sich in denselben Formen
an die gewhnlichen Gerusche des tglichen Lebens, an die Stimmen der
Vgel und anderer Tiere. Die Stimmen sind bald laut, bald im
gewhnlichen Gesprchston, bald flsternd, so da ein Hinhorchen ntig
wird. Bald scheinen sie unmittelbar vor dem Ohr (und zwar nur vor einem
Ohr) zu entstehen, bald aus weiter Ferne, von Gott usw. zu kommen; durch
Ausdeutung oder durch eigentmliche Nebenempfindungen werden sie in den
Ofen, hinter das Schlsselloch, unter den Fuboden, in den Leib oder in
andere Teile des Kranken verlegt und in der verschiedensten Weise
wahnhaft verwertet (vgl. unten). Die elementaren Tuschungen haben meist
viel weniger Beziehung zum Vorstellungsinhalt als die komplexen.

=Gesichtstuschungen= (Visionen) sind im ganzen seltener. Auch
hier kommen alle Arten vor, von den einfachsten Funken- und
Lichterscheinungen bis zu den umstndlichsten, theaterhnlichen
Darstellungen. Wie beim Gehrsinn verhalten sich beim Gesichtsinn die
Halluzinationen auch insofern verschieden, als sie manchmal gerade bei
gespanntem Hinsehen oder Horchen auftreten, andere Male nur dann, wenn
die Augen verschlossen oder die Ohren verstopft werden. Dem Inhalt nach
sind sie oft erschreckend, nicht selten aber auch beglckend, zumal in
religisem Sinne. Die Illusionen des Gesichtsinns uern sich hufig in
Personenverwechslung.

=Geschmackstuschungen= kommen gleich den physiologischen Empfindungen
dieses Sinnes am hufigsten mit =Geruchstuschungen= vereinigt vor,
whrend letztere mindestens ebenso oft allein auftreten. Alle Arten der
normalerweise durch uere Reize bewirkten Empfindungen werden als
Halluzinationen oder als Illusionen beobachtet, meist mit unangenehmem
Charakter.

Die Tuschungen im Gebiet des =Gemeingefhls= bieten, ebenfalls die
grte Mannigfaltigkeit. Wie schon erwhnt, sind Halluzinationen und
Illusionen hier besonders schwer zu trennen. Die Kranken fhlen
Berhrungen ihrer Haut in sehr verschiedener Weise, z. B. Streichen mit
einer lebenden oder einer Totenhand, Zwicken, Stechen, Kriechen von
unsichtbaren Tieren; es wird ihnen in den Mund oder ins Ohr gespieen,
Sand in die Augen gestreut, Schlangen kriechen ihnen im Schlund oder im
Leibe herum, die Eingeweide werden zerschnitten, der Same wird ihnen
abgezapft, der Beischlaf mit ihnen vollzogen, unter Wollust- oder
Schmerzgefhl, die Krperffnungen oder einzelne Krperteile sind
verschwunden; sie fhlen sich mit elektrischen Strmen durchzogen oder
anderswie gepeinigt. Hchst eigentmlich sind die sogenannten
=Reflexhalluzinationen=, KAHLBAUM, wobei z. B. durch eine normale
Gesichtswahrnehmung halluzinatorische Mitempfindungen in einem andern
Sinnesgebiet auftreten; die Kranken fhlen sich mit der Suppe
ausgefllt, von der Dampfmaschine zerdreht usw. Beachtenswert ist
auch das sogenannte =Gedankenlautwerden=, wobei dem Kranken alles, was
er denkt oder liest oder sagen will, gleichzeitig oder, wie Viele
angeben, schon vorher vorgesprochen oder auch nachgesprochen wird; die
Erscheinung wird nach A. CRAMER auf Halluzinationen im Muskelsinn der
Sprachorgane bezogen, um so glaubhafter, da meistens in
Sprachvorstellungen gedacht wird. Zum Teil machen die Kranken nur
nachtrglich den Schlu auf das Lautwerden ihrer Gedanken, weil sie die
Vorgnge wahnhaft zu ihren Gedanken in Beziehung setzen.

Die Beobachtung der Sinnestuschungen erfordert eine gewisse bung.
Nicht immer sind die Kranken geneigt, darber Auskunft zu geben, sie
verheimlichen und verleugnen sie aus verschiedenen Grnden, etwa weil
sie ihnen selbst noch unklar oder unerklrt erscheinen, oder weil sie
aus Erfahrung wissen, da man die Zustnde fr krankhaft hlt, auch
wohl, weil die Stimmen selbst Schweigen darber geboten haben. Dann gibt
oft das Benehmen Hinweise: auffallendes Sphen oder Horchen, verzckter
oder gespannter Ausdruck bei Gesichts- und Gehrstuschungen, Verdecken
des Gesichts bei Geruchstuschungen, hufiges Ausspeien bei
Geschmackstuschungen, eigentmliche Stellungen und Bewegungen bei
Strungen des Gemeingefhls. Gehrshalluzinanten erwidern den Stimmen
hufig mit Schimpfworten oder in Stzen, woraus man den Inhalt des
Gehrten entnehmen kann.

Aber auch wo die Kranken selbst von Sinnestuschungen berichten, mu man
mit dem Urteil vorsichtig sein, weil unter Umstnden tatschliche
Vorgnge oder auch Trume zugrunde liegen knnen. Der Beobachter hat
stets die Verpflichtung, objektiv und ohne vorgefate Meinung zu prfen.
Eine Geisteskrankheit liegt nur vor, wenn zweifellose Sinnestuschungen
als normale Beobachtungen verwertet werden und keine Belehrung
angenommen wird.


2. Strungen der Verstandesttigkeit.

Die Grundlage aller geistigen Vorgnge bildet die im vorigen Abschnitt
in physiologischer und pathologischer Hinsicht besprochene Ttigkeit der
Sinnesorgane. Nihil est in intellectu, quod non prius fuerit in sensu.
Der Sinnesreiz mag noch so flchtig sein, der dadurch in der
Grohirnrinde hervorgerufene Eindruck bleibt aufbewahrt, als eine
materielle Vernderung, die beliebige Zeit schlummern, aber dann durch
hnliche Reize oder durch zufllige oder absichtliche Ideenassoziationen
erweckt werden kann. Die meisten ueren Dinge wirken nicht auf ein
Sinnesorgan allein, sondern zugleich auf mehrere. Eine Persnlichkeit,
die wir kennen lernen, prgt sich uns nicht nur nach ihrem Aussehen,
also durch den Gesichtsinn, ein, sondern auch nach dem Klange ihrer
Sprache, nach dem Gefhl ihres Hndedrucks, und sie bleibt zugleich
verbunden mit dem Ort, wo wir sie kennen lernten, und mit den
Mitteilungen, die wir ber sie erhielten; sie kann auch fr uns dauernd
in Verbindung treten mit den Erinnerungen an einen Ort, wohin sie reisen
wollte oder wovon sie uns sprach, sie hat uns vielleicht durch ihre
Kleidung, durch Eigentmlichkeiten des Ausdrucks oder der Haltung usw.
an irgend jemand erinnert. Diese Andeutungen zeigen, wie
verschiedenartige Verknpfungen schon ein zuflliger Eindruck haben
kann. Von allen diesen Anknpfungspunkten kann spter der Eindruck
wieder wachgerufen werden; eine hnliche Stimme, die wir irgendwo hren,
kann uns die ganze Situation wieder ins Gedchtnis rufen, die dem ersten
Eindruck zugrunde lag. Es ergibt sich daraus, da erstens die Erregungen
verschiedener Sinneszentren eng miteinander verbunden werden und
bleiben, und zweitens, da sich an Sinneseindrcke alsbald geistige
Funktionen anschlieen. Ungenaue und flchtige Eindrcke werden
regelmig durch Verknpfung mit hnlichen oder verwandten
Erinnerungsbildern ergnzt. So verbessern wir beim Lesen unmerklich die
Druckfehler, wir ergnzen halbgehrte Stze eines Redners nach dem Sinn,
natrlich um so vollkommener, je vertrauter uns der behandelte
Gegenstand ist. Wo dagegen die zum Verstndnis ntigen Assoziationen
fehlen, ist die Mglichkeit irriger Auffassungen vorhanden. Die gesunde
Geistesttigkeit befhigt zu genauen Wahrnehmungen, weil ihr die
Eigenschaft der =Aufmerksamkeit= zukommt. Man versteht darunter nicht
etwa eine besondere Geistesfunktion, sondern nur die erfahrungsmige
Erscheinung, da gewisse Eindrcke und Vorstellungen zeitweise im
Vordergrund der Beobachtung und des Denkens stehen, entweder durch ihre
hervorragende Deutlichkeit, als auffallende Teile des Gesamtbildes, oder
durch den besonderen Gefhlston, der sie uns annhert und verwandte
Assoziationen wachruft. Wir sehen z. B. im Straengewhl der Grostadt
entweder die auffallenden Erscheinungen, hren die lautesten Gerusche
usw., wir knnen aber, wenn es uns genehm ist, bestimmte weniger
auffallende Dinge beobachten und aus dem allgemeinen Lrm etwa die
Klnge einer leise ertnenden Melodie heraushren. Ohne eine solche
Auswahl wrden wir bestndig der Spielball trgerischer Wahrnehmungen
und unangenehmer, fr uns gleichgltiger oder strender Eindrcke sein.
Jede strkere Ermdung bringt Zustnde, die daran erinnern, insbesondere
die Unfhigkeit, logischen Auseinandersetzungen zu folgen; der Ermdete
berhrt wichtige Teile der Darstellung und wird durch jede unbedeutende
Strung abgelenkt. In Erschpfungspsychosen, bei der manischen
Ideenflucht, bei akuten Vergiftungen mit Gehirngiften ist die Fhigkeit
zur Konzentrierung der Aufmerksamkeit vllig verloren gegangen und damit
die richtige Beurteilung der ueren und inneren Vorgnge schwer
gestrt; dasselbe tritt ein, wenn durch organische Erkrankungen, wie bei
Dementia paralytica, die Assoziationsbahnen untergehen, die den normalen
Zusammenhang der Vorstellungen ermglichen.

Die in ihrem Wesen noch vllig dunkle Umwandlung physiologischer Reize
in psychische Vorgnge und die damit verbundene Wahrnehmung des
Auftretens von Empfindungen, Vorstellungen, Gefhlen und Willensregungen
nennen wir =Bewutsein=. Aus der Gesamtheit der Organ- und Lagegefhle
und der Lust- und der Unlustempfindungen des Organismus ergibt sich das
=Bewutsein der Krperlichkeit=; aus der Erfahrungserkenntnis, da die
frher erlebten und durch die Erinnerung erneuten geistigen Zustnde
demselben Subjekt angehren, resultiert das =Bewutsein der
Persnlichkeit=; diese beiden, die man auch als =Selbstbewutsein=
zusammenfat, stehen dem =Bewutsein der Auenwelt= gegenber, das die
ueren Vorgnge erfat. In gewissen Krankheitzustnden kann das
Selbstbewutsein aufgehoben sein, whrend das Bewutsein der Auenwelt
nicht erheblich gestrt ist. Dadurch kommen dann scheinbar berlegte
Handlungen zustande, die doch dem Bewutsein des Handelnden fremd sind
und auch nicht in die Erinnerung aufgenommen werden. Solche
=Dmmerzustnde= finden sich besonders bei Epilepsie und Hysterie und
machen oft gerichtsrztliche Schwierigkeiten. Eine weitere Steigerung
dieser Strung bezeichnet man als =Bewutlosigkeit=; hier ist die
Ttigkeit des Denkorgans vllig aufgehoben, es wird weder empfunden noch
gedacht, und keine Willensregung tritt ein. Das Kennzeichen der
Bewutlosigkeit ist das nachtrgliche Fehlen aller Erinnerungen fr die
betreffende Zeit, die =Amnesie=. Sie erstreckt sich oft auch noch auf
die letzte Zeit vor dem Eintreten der Bewutlosigkeit, so da z. B.
Erhngte, die wieder ins Leben gerufen werden konnten, oft gar nichts
von ihren Selbstmordvorbereitungen wissen. Ebenso umfat die Amnesie des
berauscht Gewesenen hufig auch die Zeit, wo der Betreffende noch
ziemlich klar zu sein schien.

Bei gesundem Bewutsein werden die Erinnerungen auch in verschiedener
Deutlichkeit festgehalten. Das hngt einerseits, wie schon hervorgehoben
wurde, von der Strke des Eindruckes und seinem Gefhlstone ab,
andererseits auch sehr wesentlich von dem Zustande des Gehirns. Die
Fhigkeit des Gehirns, frische Eindrcke festzuhalten, nennt man, nach
WERNICKE, die =Merkfhigkeit=. Sie ist normalerweise grer in der
Jugend als im Alter; krankhafte Strungen erleidet sie berall da, wo
durch Zerfahrenheit der Assoziationen oder durch ungenaue Wahrnehmungen
das Erinnerungsbild von vornherein matt aufgenommen wird. Insbesondere
die chemische Schdigung des Gehirns durch Alkohol strt sehr die
Merkfhigkeit, aber auch die gewhnliche Ermdung wirkt ungnstig darauf
ein, zum Teil aus den eben genannten Grnden. Wiederholung der Eindrcke
trgt sehr zur Festigung des Erinnerungsbildes und seiner Assoziationen
bei; daher die Erscheinung, da die in der Jugend erfahrenen und durch
Wiederholen auswendig gelernten Vorstellungskreise bis in das spteste
Alter gelufig bleiben: das =Gedchtnis= bleibt erhalten, auch wenn die
Merkfhigkeit stark abnimmt. Das zeigt sich auch bei Krankheiten sehr
deutlich; bei funktionellen Psychosen ist die Merkfhigkeit oft ganz
aufgehoben, aber das Gedchtnis ungestrt, soweit die Kranken zu
uerungen zu bewegen sind; bei organischen Psychosen treten die
Strungen des Gedchtnisses erst ein, wenn grere Teile des
Assoziationsorganes zugrunde gegangen sind. Die geringeren Strungen der
Merkfhigkeit uern sich durch mangelhafte zeitliche Verknpfung der
Eindrcke; der Kranke wei nicht mehr, ob er etwas Bestimmtes heute oder
gestern erlebt oder erzhlt hat usw. Indem dabei die Tatsachen
gewissermaen willkrlich geordnet werden, kommt es zu Entstellungen der
Wahrheit, zu =Erinnerungsflschungen=, ganz besonders, wenn
Gefhlsbetonungen oder die Beteiligung der eigenen Persnlichkeit
mitspielen, also die Wahrnehmung durch das Urteil mit beeinflut wird.
Wie es Gesunde gibt, die nach einem lebhaften Streit glauben, alles das
gesagt zu haben, was ihnen in Wirklichkeit erst nachher als passende
Antwort eingefallen ist, so wird unter krankhaften Verhltnissen noch in
viel strkerer Weise die Wirklichkeit mit den Zutaten der
Einbildungskraft vermischt. Namentlich bei Dementia paralytica, im
Delirium tremens, bei Psychosis polyneuritica und bei gewissen Formen
von Paranoia und Dementia praecox kommt es dadurch zu den
eigentmlichsten Konfabulationen. Auch eine Gruppe der Grenzzustnde
verdankt dieser Eigenart den Namen der Pseudologia phantastica, der
pathologischen Lgensucht.

Zu den Erinnerungsflschungen rechnet man auch die von SANDER
beschriebene Empfindung, ein eben stattfindendes Erlebnis schon einmal
ganz ebenso durchgemacht zu haben. Die Erscheinung, die man auch als
=Doppeldenken= bezeichnet, kommt bei Gesunden gelegentlich in Zustnden
der Erschpfung vor und ist bisher unerklrt. Da sie auf
ungleichzeitigem Denken beider Gehirnhlften beruhe, ist nicht
anzunehmen. Unter krankhaften Verhltnissen kommt die Empfindung
besonders ausgebildet bei Epileptischen und Hysterischen vor.

Wird der innere Zusammenhang des Vorstellungsablaufs gestrt, so
entsteht =Verwirrtheit=, =Inkohrenz=. Eine Andeutung davon bringen
vielfach schon unruhige Trume, namentlich bei bermdung oder im
Fieber, ferner gehrt dazu das zusammenhangslose Denken in manchen
Rauschzustnden. Das Wesen der Verwirrtheit liegt darin, da nicht wie
im normalen Zustande bestimmte leitende Vorstellungen das Denken
beherrschen, sondern da der Zufall uerer oder innerer Reize die
Assoziationen bestimmt. Bei geringeren Graden ist oft noch ein gewisser
Zusammenhang der aufeinander folgenden Vorstellungen nachweisbar, oder
eine Bestimmung durch uere Eindrcke. Bei dieser =Ideenflucht= ist
vielfach die uere hnlichkeit der Worte, der Gleichklang oder der
Rhythmus bestimmend fr die Aneinanderreihung. Das akute Auftreten von
Verwirrtheit ist ganz besonders an eine mehr oder weniger schwere, oft
rauschartige Trbung des Bewutseins gebunden: unter Umstnden wird sie
durch massenhaft auftretende Halluzinationen oder durch krankhafte
Affektzustnde begnstigt, doch sind diese nicht immer dabei vorhanden.
Oft bildet die Verwirrtheit einen Teilzustand der erwhnten
Dmmerzustnde, im allgemeinen ist aber eine erhhte Ablenkbarkeit der
Vorstellungsttigkeit dazu erforderlich. Infolgedessen verbindet sich
die geistige Verwirrtheit gewhnlich auch mit einer Unstetigkeit und
regellosen Geschftigkeit der Bewegungen.

Eine andere wichtige Strung des Vorstellungsablaufes ist die
=Denkhemmung=. Es besteht dabei, oft von den Kranken selbst deutlich und
schmerzlich empfunden, eine Verlangsamung der Wahrnehmung und der
Assoziationen und eine Beschrnkung des Denkens auf bestimmte Gebiete,
die der wohl immer zugrunde liegenden trben Stimmung entsprechen. Die
Erschwerung des Denkens kann so weit gehen, da der Kranke dem
Beobachter als erheblich schwachsinnig oder gar bldsinnig erscheint,
whrend mit dem Schwinden des depressiven Affekts alsbald ein vllig
ungestrtes Denkvermgen wieder da ist. Bei Besprechung der Melancholie
wird darauf zurckzukommen sein.

Bei den Erinnerungsflschungen greifen die sonstigen Vorstellungen des
Betreffenden in die Wahrnehmungen verndernd ein. Bei andern krankhaften
Zustnden werden, wie ebenfalls schon angedeutet ist, wenig oder
gar keine Assoziationen gebildet, hier mu also auer der
Gedchtnisschwche auch eine =Urteilschwche= eintreten, da das Urteil,
die Kritik ja nur in der Verknpfung der gegenwrtigen Vorstellungen mit
denen des Erfahrungschatzes besteht. Es ist ohne weiteres klar, da jede
Strung der Wahrnehmung, der Erinnerung und der Vorstellungverknpfung
das Urteil schdigen mu; am schwersten ist die Schdigung, wenn alle
drei Arten von Strungen zusammenwirken. Jede geflschte Wahrnehmung und
noch mehr eine Halluzination mu zu falschen Vorstellungen fhren, wenn
sie nicht durch berlegung und Urteil auf ihren richtigen Wert
zurckgefhrt wird. Wenn eine falsche Vorstellung infolge krankhafter
Assoziationstrungen nicht berichtigt wird, whrend ihre Berichtigung
nach den Fhigkeiten des Betreffenden im brigen mglich wre, so
bezeichnet man sie als =Wahnvorstellung=. Daraus ergibt sich, da man
die falsche Vorstellung und die Wahnvorstellung nur durch die
Beurteilung der ganzen Persnlichkeit, oft nur durch Kenntnis der
tatschlichen Verhltnisse unterscheiden kann. Wenn ein einfacher Mann
sich einreden lt, es sei mglich, durch irgend eine Vorrichtung die
Schwerkraft aufzuheben, so ist das eine falsche Vorstellung; wenn ein
Physiker dasselbe glaubt, so ist das eine Wahnidee. hnlich
unterscheidet sich auch der Aberglaube von der Wahnvorstellung. Wenn
endlich eine Frau die Untreue ihres Mannes behauptet, so kann nur die
Erhebung der Tatsachen feststellen, ob das eine richtige, eine
irrtmliche oder eine wahnhafte Auffassung ist. Oft ist daher die
Beurteilung unendlich schwer.

Bei Geisteskranken kommen Wahnvorstellungen im Anschlu an
Sinnestuschungen oder an Erinnerungsflschungen oder wohl am hufigsten
als =primre= Strungen der Vorstellungsttigkeit vor. Vermutlich
begrndet eine krankhafte Gefhlsbetonung (vgl. S. 33) bestimmter,
umschriebener Gedankenreihen, die meist auf die eigene Persnlichkeit
Bezug haben, diese Strung des Urteils. Das geschieht natrlich
um so leichter, wenn ein allgemeiner Affektzustand oder eine
Bewutseinstrbung das klare Denken und die Kritik erschwert. Die in
solchen Zustnden entstandenen Wahnvorstellungen verblassen und
verschwinden daher gewhnlich mit der Wiederkehr gesunder berlegung. Wo
dagegen die Wahnvorstellung bei klarem Bewutsein auftritt und wegen
der krankhaften Disposition des Gehirns nicht korrigiert wird, wird sie
meist ein fester Bestandteil des Denkens, =fixe Idee=, mit derselben
Gltigkeit wie der normale Erfahrungschatz, und es werden darauf andere
Vorstellungen logisch aufgebaut, die wegen ihrer krankhaften Grundlage
vielfach ebenfalls wahnhaft sein mssen. Man spricht dann von
=Systematisierung des Wahns=. Daneben knnen die geistigen
Verrichtungen, die nicht direkt mit den Wahnvorstellungen oder mit ihrer
krankhaften Grundlage zusammenhngen, lange Zeit ziemlich ungestrt
einhergehen. Man glaubte ehemals, daraus eine partielle Geistesstrung
ableiten zu drfen. Indessen schreitet in solchen Fllen die wahnhafte
Verflschung des Denkens allmhlich und in kaum merklichem bergange auf
andere Gebiete weiter, und es ist nie mit Sicherheit anzugeben, welche
Urteilsreihen noch von dem krankhaften Einflsse frei sind. Dieser wird
gewhnlich auch noch dadurch verstrkt, da neben den Wahnideen
allmhlich entsprechende Illusionen und (psychische oder zentrifugale)
Halluzinationen als Folgeerscheinungen desselben krankhaften
Gehirnzustandes aufzutreten pflegen.

Dem Inhalte nach unterscheidet man die beiden groen Gruppen der
=depressiven= und =expansiven Wahnideen= oder den =Kleinheits=- oder
=Beeintrchtigungswahn= und den =Grenwahn=. Zu jenem gehren besonders
die =hypochondrischen= Vorstellungen, die sich auf krankhafte Zustnde
des eigenen Krpers richten, ferner der =Versndigungswahn=, der
besonders bei Melancholie, aber auch bei anderen Formen vorkommt,
weiterhin der =Verfolgungswahn=, wobei der Kranke sich krperlich oder
in seinen ganzen Lebensverhltnissen feindlich beeinflut glaubt. Aus
allgemeinem Argwohn bilden sich dabei allmhlich immer klarere
Verfolgungsideen hervor; zunchst werden die Verfolgungen meist in
natrlicher und nicht ohne weiteres als krankhaft erkennbarer Art
geschildert (Verleumdungen, Schdigungen im Geschftsleben, Verhhnungen
durch Gebrden, Zeitungsartikel usw.), dann aber werden sie schon
weniger glaubhaft auf ganze Gruppen, auf Freimaurer, Jesuiten usw.
bezogen, und endlich werden zur Erklrung der krankhaften Empfindungen
und Vorstellungen ganz geheimnisvolle Vorgnge angenommen: die Feinde
wirken durch Magnetismus, Elektrizitt, Telephonieren und Hypnose aus
der Entfernung ein (Telepathie), Raum und Zeit usw. spielen keinerlei
hindernde Rolle mehr. Vergiftungen, Samenabtreibung, Schwngerung,
krperliche Qulereien aller Art werden auf solche Weise vermeintlich
gegen den Kranken ausgebt; er glaubt sich ganz oder teilweise
verwandelt usw. -- Der Verfolgungswahn findet sich als flchtige
Erscheinung zumal bei den Erschpfungs- und Infektions- und
Intoxikationspsychosen, fixiert dagegen am besten ausgeprgt bei der
Paranoia. Eine hufige Form des Beeintrchtigungswahnes ist der
=Eifersuchtswahn=, der besonders beim chronischen Alkoholismus eine
wichtige Rolle spielt.

Der =Grenwahn= kann sich ebenfalls auf die krperliche oder die
geistige Persnlichkeit des Kranken oder auf seine gesamten Verhltnisse
beziehen. Er glaubt je nachdem, sehr stark, aller krperlichen Vorzge
voll zu sein, Weiber rhmen sich ihrer zahlreichen und schnen Kinder,
die Abgnge der Kranken sind golden, ihre geistigen Leistungen
unerreicht. Allgemeinere berschtzungsvorstellungen spiegeln ihnen hohe
Abkunft, groen Reichtum, wichtige Lebensstellungen vor, viele glauben
Graf, Frst, Millionr, Feldmarschall, Kaiser, Weltverbesserer,
Christus, Gott und endlich Obergott zu sein. Daneben zeigt sich
gesteigerte Unternehmungslust, von unberlegten Ankufen bis zum Plane
von Mondbahnen u. dgl. Sehr schneidend ist oft der Gegensatz zwischen
diesen Vorstellungen, womit unendliche Prahlerei getrieben wird, und dem
hilflosen Krper- und Geisteszustand der Kranken. Grenvorstellungen
kommen bei Manie als Ausflu des Affekts, als fixierte Teile des Denkens
besonders bei Paranoia, Dementia praecox und Dementia paralytica vor.

Hufig verbinden sich Gren- und Kleinheitsideen in derselben Person;
der Kranke glaubt sich wegen seiner besonderen Stellung und Bedeutung
verfolgt usw. Auf der Grenze beider Arten und je nach dem Einzelfall
mehr als Beeintrchtigung oder als Vorzug aufgefat steht die bei
Weibern hufige Vorstellung, schwanger zu sein, die bald auf feindliche
Notzucht, bald auf unwiderstehliche Reize der eigenen Person, bald auf
bernatrliche, gttliche Einflsse zurckgefhrt wird. Eine Einsicht
fr das Krankhafte des Wahns besteht nie, im Gegenteil, die meisten
Wahnkranken halten sich fr vllig gesund, viele fr gesnder als je.

Eine andere Form von krankhafter Assoziationsttigkeit sind die
=Zwangsvorstellungen=. Es handelt sich dabei um Vorstellungen, die sich
gegen den Willen und die berlegung unter dem Gefhl lstigen Zwanges in
das Bewutsein eindrngen. Unter normalen Verhltnissen kommen
vorbergehend Andeutungen davon vor, z. B. in dem strenden Haften eines
erschreckenden Vorfalls oder einer Melodie, die man nicht wieder
loswerden kann, in dem Bedenken, ob man beim Verlassen des Hauses die
Tr sicher zugeschlossen habe, in dem Gedanken, bei einer feierlichen
Handlung lachen zu mssen, in einer Gesellschaft mit irgend einer
Vernachlssigung der Kleidung erschienen zu sein u. dgl. m. Whrend beim
Gesunden lstige Erinnerungsbilder durch Ablenkung, strende Besorgnisse
oder Einflle durch die berlegung alsbald beseitigt werden, gengt
gegenber den krankhaften Zwangsvorstellungen weder der Wille noch die
Einsicht in das Fremdartige der Erscheinung. Die Kranken sagen mit
Recht, da sie die Vorstellungen fr lcherlich, fr unbegrndet usw.
halten, aber sich doch nicht davon losmachen knnen. Der Versuch, einer
Zwangsvorstellung nicht nachzugeben, bestraft sich gewhnlich durch
lebhafte Angst- oder Unlustgefhle. Der Inhalt knpft sich oft an ein
bestimmtes Erlebnis (vgl. S. 35, Intentionspsychosen) oder an mehr oder
weniger unbestimmte Empfindungen des Unbehagens (Schwindelgefhl auf
Hhen, Gefhl der Hilflosigkeit im geschlossenen Eisenbahnwagen, der
persnlichen Kleinheit in einem menschengefllten groen Saal
u. dgl. m.), an allgemeine aberglubische Meinungen oder verbreitete
Befrchtungen. Oft ist der Ausgangspunkt vollkommen unklar, namentlich
in gewissen Fllen, wo die Zwangsvorstellung in dem Auftreten an sich
sinnloser Erinnerungsbilder, Wrter und Wortgruppen oder in zwecklosem
Fragen oder Grbeln besteht. FREUD will in den Zwangsvorstellungen
jedesmal verwandelte, aus der absichtlichen psychischen Verdrngung
wiederkehrende Selbstvorwrfe sehen, die sich auf eine geschlechtliche,
mit Lust ausgefhrte Handlung aus der Kinderzeit beziehen. Auch andere
Autoren finden darin stets einen Hinweis auf ein verdrngtes
Schuldbewutsein. Die Zwangsvorstellungen kommen zumal bei der
Neurasthenie und bei gewissen hereditr Abnormen vor und werden bei
deren Besprechung (im zweiten Buche) eingehender geschildert. Selten
gehen sie im weiteren Verlauf in Wahnvorstellungen ber. Gelegentlich
kommt es zu Halluzinationen im Sinne der Zwangsvorstellung.


3. Strungen der Gefhlsvorgnge.

Krankhafte Affekte und Stimmungen.

Im Geistesleben des Gesunden werden alle Empfindungen und Vorstellungen
von einem bestimmten Gefhlston der Lust oder Unlust begleitet, der sich
im allgemeinen nach ihrem freundlichen oder feindlichen, frdernden oder
hemmenden Verhltnis zu der Persnlichkeit des Menschen richtet. Bei den
Empfindungen sind wir allerdings vielfach nicht in der Lage, den Grund
anzugeben, weshalb sie uns Lust oder Unlust erregen, weshalb uns ein
Akkord harmonisch, ein andrer dissonant klingt. Ebensowenig knnen wir
es direkt ableiten, da die sogenannten =ethischen Gefhle=, das Gefhl
fr Familie, fr Ehre, Recht, Eigentum, Reinlichkeit, Ordnung usw., zu
den angenehmen gehren. Jedenfalls besteht aber bei den meisten Menschen
eine bereinstimmung, ein normales Gefhl. Die Gesamtwirkung, die
solche Gefhlstne auf den Geist ausben, bezeichnet man, wenn sie
dauernd ist, als =Charakter=, wenn sie vorbergehend ist, als
=Stimmung=, und die Schwankungen der Stimmung nach der Lust- oder
Unlustseite nennt man =Affekt=.

Unter krankhaften Verhltnissen sind Stimmung, Charakter und Affekte
vielfachen Abnderungen unterworfen. Die Stimmung kann =gleichgltig=
und teilnahmlos sein, so da Vorgnge ohne Eindruck bleiben, die sonst
deutliche Gefhlstne anregen. Die Gleichgltigkeit kann gegen alle
Vorgnge der Auenwelt gleichmig bestehen, oder z. B. besonders die
ethischen Gefhle betreffen, die auch unter normalen Verhltnissen von
dem werdenden Menschen viel spter erworben werden als die an das eigene
Ich geknpften (egoistischen) Empfindungen. Bei manchen
Geistesstrungen, besonders bei Formen des angeborenen Schwachsinns,
kommen die ethischen (altruistischen) Gefhle gar nicht zur
Entwicklung[1]; bei anderen verschwinden sie zuerst, eher als die
eigentlichen Verstandeskrfte, wenn Geistesschwche sich ausbildet, so
besonders bei der Dementia paralytica und beim chronischen Alkoholismus.

In anderen Fllen ist die Stimmung =wechselnd=, sie wird nicht, wie beim
Gesunden, durch ein gewisses Gleichma ausgezeichnet, sondern sie ist
jedem flchtigen Eindruck unterworfen. Die angeborene Neigung zu
schnellem Stimmungswechsel, der ja auch dem Kinde eigen ist, das
Miverhltnis zwischen dem Anla und der Strke und Dauer des Affektes,
kennzeichnet wiederum den geistig nicht voll oder abnorm Entwickelten
(angeborenen Schwachsinn, Hysterie). Erworben findet sie sich bei
vorbergehenden geistigen Erschpfungszustnden (z. B. bei Neurasthenie,
nach akuten Geisteskrankheiten) und bei schwererem geistigen Verfall, wo
das geschwundene Gedchtnis die Erinnerung an die kurz vorhergehende
Stimmung und ihre Begrndung schnell fahren lt (Dementia paralytica).

Dem Stimmungswechsel verwandt und deshalb annhernd denselben
Krankheitsformen eigen ist die =krankhafte Reizbarkeit=, die Neigung,
auf geringe Anlsse mit schweren Affekten, zumal mit rger- und
Zornausbrchen zu antworten. Immer ist sie das Zeichen einer krankhaften
Gehirnverfassung. Mehr als irgend einer Strung ist sie der Epilepsie
eigen, aber auch Neurasthenie, Alkoholismus, Manie und Dementia
paralytica bringen die Neigung dazu.

Whrend die geschilderten Stimmungsvernderungen im gesunden Leben
ziemlich viel Berhrungspunkte haben, finden sich unter krankhaften
Verhltnissen dauernde, geistig nicht begrndete, also =primre=
Affekte, denen auf gesundem Gebiet nur die auf bestimmten Ursachen
beruhende freudige oder traurige Stimmung gegenbergestellt werden
knnen. Immer sind die Affekte von groem Einflu auf den
Vorstellungsablauf: er steht entweder einseitig unter der Herrschaft der
seiner Frbung entsprechenden Vorstellungen, oder er wird gehemmt und
unterbrochen. Die schmerzliche, =deprimierte= Stimmung, =psychische
Depression=, kann natrlich auch sekundr, durch unangenehme
Empfindungen oder Vorstellungen bedingt sein, hufig ist sie aber rein
primr, d. h. entweder ganz unbegrndet oder doch nach Ma und Dauer
durch den angeblichen Anla nicht gengend erklrt. Dabei kann sie so
tief gehen, da smtliche ueren Eindrcke, auch die sonst angenehmen,
nur Unlust erzeugen (vgl. Melancholie). Umgekehrt kommt eine krankhaft
heitere, =gehobene=, =expansive=, Stimmung vor, die ebenfalls sekundr,
z. B. durch eingebildetes Glck, Selbstberschtzung u. dgl. begrndet,
aber auch wieder rein primr sein kann (vgl. Manie). Erfahrungsgem
schlgt sie leicht, wenigstens vorbergehend, in =Zorn= um, also in
einen Unlustaffekt, whrend die schmerzliche Verstimmung hufig in den
ihr innig verwandten Affekt der =Angst= bergeht oder darin Ausdruck
findet. Die Angst ist eine auerordentlich hufige und sehr wichtige
krankhafte Erscheinung. Im Gegensatz zu dem ihr sonst nahestehenden
Affekt der Furcht ist die Angst (im psychiatrischen Sinne) nicht durch
uere Einwirkung oder durch Vorstellungen hervorgerufen, sondern sie
erscheint von selbst und unerklrt, so da die Kranken sagen: ich wei
selbst nicht, wovor ich Angst habe, ich sehe ja ein, da meine Angst
grundlos ist u. dgl. m. Aber dadurch wird das beklemmende Gefhl nicht
geringer. Meist verbindet es sich mit einer Empfindung von Enge (daher
das Wort Angst) in der Magen- oder Herzgegend: =Prkordialangst=, andere
Male wird die Angst in den Kopf oder in den Schlund, in den Rcken, in
den Unterleib verlegt oder gar nicht lokalisiert. Sie verbindet sich mit
dem Gefhl der Herzschwche und des Versagens der Beine, mit allgemeiner
Unruhe, zuweilen mit unregelmigem Puls, meist mit Blsse der Haut, die
weiterhin in Rte bergehen kann, mit unregelmiger, gepreter Atmung
(Zwerchfelltiefstand), oft mit Unfhigkeit zu denken und zu sprechen
usw. Die Besonnenheit kann dadurch vllig aufgehoben werden; Selbstmord,
Gewalttaten, Brandstiftung im Angstaffekt sind auch bei sonst besonnenen
Kranken nicht selten und erscheinen den Laien dann oft unerklrlich. Die
Angst kommt entweder in Anfllen, oder sie besteht mehr dauernd und dann
mit weniger ausgesprochenen krperlichen Erscheinungen. Eine
regelmige Begleiterin ist sie bei der Melancholie und bei der akuten
Verwirrtheit, aber auch ohne ausgesprochene geistige Strung findet sie
sich als hufiges und wichtiges Zeichen bei der Neurasthenie. Hier tritt
sie entweder rein, in der geschilderten Weise, auf, oder in Verbindung
mit bestimmten Vorstellungen, so da z. B. jemand, der sich auf einem
gepflasterten Wege den Fu verstaucht hat, nun dauernd bei jedem
Betreten einer gepflasterten Strae von der Angst, zu fallen, berkommen
wird: =Intentionspsychosen= nach L. MEYER. Vgl. auch die Besprechung der
=Zwangszustnde= im Abschnitt Grenzzustnde.


4. Strungen des Wollens und Handelns.

Die motorische Seite des Seelenlebens ist von dem Vorstellungsleben
untrennbar, ein eigenes Organ des =Willens= besteht nicht. Manche
Forscher sind sogar der Meinung, da die willkrlichen Bewegungen nichts
weiter darstellen als ein Lebendigwerden von Bewegungsvorstellungen.
Jedenfalls hngen sie innig mit dem Verhalten der Assoziationen
zusammen. Das uert sich zunchst darin, da die Beschleunigung des
Vorstellungsablaufs regelmig mit allgemeiner Unruhe, mit einer
erleichterten Auslsung von Bewegungen und Handlungen, =Bewegungsdrang=,
die Hemmung der Ideenassoziation oder mangelhafte Ausbildung dagegen mit
=Herabsetzung der Willensantriebe=, mit Verminderung und Verlangsamung
der gewollten motorischen uerungen einhergeht. Die typischen Beispiele
fr diese beiden Flle geben die Manie und die Melancholie. Bei der
Verwirrtheit ist das Verhalten je nach dem begleitenden depressiven oder
lebhaften Affekt verschieden. Die hchsten Grade der =psychomotorischen
Hemmung=, bis zur vlligen Willenlosigkeit, =Abulie=, finden sich da, wo
das Vorstellungsleben fast ganz aufgehrt hat, beim sogenannten
=Stupor=, der zumal die Katatonie und die hchsten Grade der angeborenen
oder erworbenen Geistesschwche begleitet, aber auch bei Melancholie und
als zeitweilige Erscheinung auch bei Epilepsie und in den
schlafhnlichen Zustnden der Hysterie vorkommt. Bei dem ausgesprochenen
Stupor fehlt die Neigung zu Bewegungen ganz. Der Kranke sitzt oder liegt
mglichst regungslos, lt den Unterkiefer hngen und den Speichel zum
Munde herauslaufen und mu wie ein Kind gewartet werden. Hebt man seinen
Arm auf, so lt er ihn wie tot zurckfallen.

In anderen Fllen ist die Regungslosigkeit mit einer gewissen dauernden
=Spannung= der Muskulatur verbunden: =Katatonie=. Der Krper kann
dadurch die verschiedensten Haltungen annehmen, deren einzelne trotz
aller Unbequemlichkeit Wochen und Monate lang festgehalten werden:
=Haltungsstereotypie=. uere Einwirkungen auf die Gliederstellung
begegnen deutlichem Widerstande: =Negativismus=, ebenso die Anregung zur
Nahrungsaufnahme und zur Verrichtung der Bedrfnisse. Zuweilen zeigen
die Glieder dagegen _flexibilitas cerea_, sie lassen sich ohne
Widerstand in jede beliebige Stellung bringen und verharren darin, bis
man ihnen eine andere gibt oder bis Ermdung sie herabsinken lt. Diese
Beeinflubarkeit, die man auch als =Befehlsautomatie= bezeichnet,
erinnert an die Suggestibilitt der Hypnotisierten. Die Augen sind
geschlossen oder ausdruckslos ins Weite gerichtet oder verdreht, die
Lippen rsselartig vorgeschoben, Schnauzkrampf; sprachliche uerungen
sind hufig nicht zu erzielen, Mutazismus. Die Starre wechselt zeitweise
mit rhythmischen oder einfrmig fortgesetzten seltsamen Bewegungen,
Bewegungsstereotypie, unsinnigen Handlungen, stundenlangem Deklamieren
sinnloser Stze: Verbigeration. Angefangene Bewegungen werden oft
pltzlich unterbrochen oder anders beendigt als beabsichtigt Es handelt
sich hier eben nicht um ein Fehlen der Willensantriebe, sondern um
innerliche Gegenbefehle, bei deren Ausbleiben die Handlungen frei von
statten gehen. Reste dieser Bewegungen findet man vielfach als
krankhafte =Manieren= bei alten verbldeten Katatonikern, so z. B.
klopfendes Vorstellen eines Fues, Scheuern bestimmter Teile,
Ausrupfen der Haare usw. Verwandte Erscheinungen finden sich als
=Zwangsbewegungen= bei erblich Belasteten vgl. den Abschnitt
Grenzzustnde, die sich als zwangsmig dadurch kennzeichnen, da sie
dem Betreffenden als krankhaft erscheinen, aber doch nicht unterdrckt
werden knnen; sie sind entweder gar nicht mit bestimmten Vorstellungen
verbunden: _Maladie des tics_, oder ein Ausflu von Zwangsvorstellungen
(s. S. 32). Endlich gibt es noch =triebartige (impulsive) Handlungen=,
die namentlich bei erblich Belasteten auf dem Boden krankhafter Affekte
(lebhafter Geschlechtstrieb, Heimweh, menstruelle Reizung) mit unklarer
treibender Vorstellung aufschieen; sie bestehen besonders hufig in
Notzucht, Brandstiftung, Diebstahl, Selbstmord. Leichtere Andeutungen
derartiger Triebe finden sich hufig bei Idioten und auerdem besonders
unter dem Einflu von rger, Zorn, Menstruationsaffekt usw. bei erblich
Belasteten, in Angstanfllen auch bei anderen Kranken in Gestalt einer
anscheinend unberwindlichen Neigung zum Ngelkauen (Onychophagie), zu
Verletzungen der Haut an den Nagelrndern, zum Wundkratzen des Gesichts
und der Ohren.

Auch bei den Trieben des normalen Lebens, dem Nahrungstrieb und dem
Geschlechtstrieb, kommen krankhafte Abweichungen vor. Der
=Nahrungstrieb= ist bei zahlreichen Geistesstrungen herabgesetzt, indem
entweder das Gefhl fr Hunger und Durst fehlt (nicht selten bei
Dementia paralytica, bei Manie) oder wegen berempfindlichkeit des
Magens vorschnell das Sttigungsgefhl eintritt (gelegentlich bei
Hysterie, Neurasthenie, Melancholie). Die =Nahrungsverweigerung=
(Sitophobie), die eine wichtige Erscheinung bei vielen Psychosen ist,
beruht aber nur in der Minderzahl der Flle auf vermindertem
Nahrungstrieb, sondern meist auf Wahnvorstellungen: die Kranken glauben,
das Essen nicht wert zu sein, es nicht bezahlen zu knnen, damit
vergiftet zu werden usw. Im Gegensatz dazu findet sich bei Neurosen
hufig ein krankhafter =Heihunger= (Bulimie), der ganz pltzlich
auftritt, sehr schnell gestillt wird, aber ebenso schnell wiederkehrt.
Bei geistigen Schwchezustnden fehlt hufig das Sttigungsgefhl, so
da die Kranken essen, solange sie etwas haben, auch ungeniebare und
ekelhafte Dinge. Auch ein bermiges Verlangen nach Reizmitteln,
besonders Alkohol und Tabak, ist hierher zu rechnen. Als dritte
Abweichung des Nahrungstriebes sind seine =Perversionen= zu erwhnen,
die sich andeutungsweise schon bei nervsen Bleichschtigen und
Schwangeren sowie bei Hysterischen als Gelste (Picae) nach
ungeniebaren oder schlecht riechenden Stoffen uern; bei
Geisteskranken kann die Verkehrung bis zum Kotessen (Skatophagie) gehen,
namentlich bei Bldsinnigen und bei stark verwirrten Kranken mit Manie
oder Amentia.

Auch der =Geschlechtstrieb= kann nach dreifacher Richtung verndert
sein. Er ist herabgesetzt bei angeborenem Fehlen, ferner bei
Melancholie; gesteigert bei psychischen Erregungszustnden, z. B. bei
der Manie, im Anfange der Dementia paralytica und bei manchen
Schwachsinnigen. Bei Mnnern uert sich diese Satyriasis durch
Aufsuchen liederlicher Weiber, Onanieren und widernatrliche Unzucht,
bei Weibern durch zrtliche Blicke, Putzsucht, zweideutige Reden,
Vorbringen von bedenklichen Klatschgeschichten, geschlechtliche
Verdchtigung der Umgebung, Verlangen nach gynaekologischer Beratung
oder Untersuchung, bei schwerer Strung durch unanstndige Berhrungen,
Entblungen, Onanie, Auflsen der Haare und Waschungen mit Speichel
oder Urin. Nicht selten bildet religise Schwrmerei einen Ausdruck fr
unbestimmte sexuelle Triebe. Endlich kann der Geschlechtstrieb
=Verkehrungen= (Perversionen) erfahren. Nach den neueren Forschungen, um
die VON KRAFFT-EBING besondere Verdienste hat, kann man etwa folgende
Formen unterscheiden. Zunchst richtet sich der Trieb, wie normal, auf
das andere Geschlecht, aber die volle Befriedigung wird nicht durch den
Beischlaf allein erreicht, sondern durch gleichzeitiges Qulen des
Opfers, Peitschen, Beien usw., bis zum Lustmord, =Sadismus=, oder diese
Handlungen allein rufen Wollust hervor. Die Handlungen der
Zopfabschneider, Mdchenstecher usw. beruhen auf solchen Perversionen.
In anderen Fllen wird die Wollust erhht, wenn der Betreffende vor dem
Beischlaf oder stattdessen von der Geliebten mihandelt wird,
=Masochismus=. In wieder anderen erregt es den Perversen, wenn er seine
Geschlechtsteile vor Weibern entblt, =Exhibition=, oder wenn er
weibliche Kleidungsstcke ansieht oder berhrt, =Fetischismus=. Bei der
zweiten Hauptgruppe ist der Geschlechtstrieb auf das eigene Geschlecht
gerichtet, =kontrre Sexualempfindung=. Trotz krperlich normaler
Geschlechtsentwicklung fhlt der Kranke sich nach seinem ganzen Denken
als Angehriger des anderen Geschlechtes, der Mann als Weib, das Weib
als Mann; zuweilen entspricht die uere Krperform (abgesehen von den
Geschlechtsteilen) diesen Vorstellungen in gewissem Grade. Umarmungen,
gegenseitige Onanie, Pderastie und bei Weibern Tribadie sind die
uerungen dieser angeborenen oder bei erblicher Belastung erworbenen
Verkehrung.

Bei dem engen Zusammenhang zwischen Vorstellungen und Bewegungen ist es
ohne weiteres klar, da sich die krankhaften Vorstellungen in allen
Ausdrucksbewegungen des Irren geltend machen mssen. Da wir die
psychischen Vorgnge nicht direkt beobachten knnen, sind wir ja
berhaupt bei der Beurteilung fast ganz auf das angewiesen, was die
motorische Seite des Geisteslebens uns verrt. Die uerungen, die von
den allgemeinen Strungen der Assoziation abhngen, haben wir kennen
gelernt; die bei den einzelnen Krankheitsformen vorkommenden, die durch
den Inhalt der Vorstellungen bedingt werden, werden bei den einzelnen
Krankheitsformen genau geschildert. Die =Physiognomie= ist bei vielen
Krankheiten hchst bezeichnend, so da sie ein wichtiges Hilfsmittel fr
die Diagnostik bildet. Spannung, Teilnahmlosigkeit, heitere und trbe
Stimmung, Mitrauen, Angst, Selbstberschtzung usw. sprechen sich
smtlich in den Gesichtszgen aus. Die Schilderung der einzelnen
Krankheiten nimmt darauf entsprechende Rcksicht.

Die =Sprache= und die =Schrift= geben, abgesehen von ihrem Inhalt auch
in ihrer Form viele wertvolle Hinweise. Der berstrzten Redeweise des
Maniakalischen (Logorrhoe) entspricht seine Schrift, die sich nicht Zeit
lt, die einzelnen Worte vollstndig zu machen, und schlielich ganz
zusammenhangslos wird; zugleich uert sich der ungestme Bewegungsdrang
in fortwhrendem Unterstreichen, Einrahmen von Worten, Besudeln des
ganzen Schriftstcks mit Tintenstrichen und Schnrkeln usw.
Melancholische und trbe gestimmte Verwirrte kommen wegen der geistigen
Hemmung weder zu zusammenhngendem Sprechen noch zum Schreiben, bringen
hchstens einige Stze unter Stocken und Zgern heraus und kommen im
Schreiben noch weniger weit. Weiter haben die Schriftstcke der Kranken
mit Hebephrenie, Katatonie, Paranoia, Dementia paralytica, Imbezillitt
und Idiotie ebenso wie ihre Reden viel Besonderes, was im zweiten Buch
genauer beschrieben wird. Eine eigentmliche Abweichung in der Form der
Sprache stellt die bereits erwhnte, gewhnlich mit den Erscheinungen
der Katatonie verbundene =Verbigeration= dar, wobei sinnlose Wrter oder
Stze in pathetischer Weise immer wieder vorgetragen werden. hnliche
Erscheinungen kommen bei paralytischer Demenz vor. In der Verwirrtheit
werden vielfach =neugebildete= Wrter gebraucht, die zum Teil
Verstmmelungen richtiger Worte, zum Teil vllig fremde Bildungen sind
und zum Teil jedenfalls zur Bezeichnung besonderer, dem Gesunden
unverstndlicher Vorstellungen dienen.




VI. Die allgemeinen krperlichen Erscheinungen bei Geisteskrankheiten.


Nicht selten kann man beim ersten Anblick eines Menschen aus seinem
ganzen ueren und aus der Umgebung, die er sich geschaffen hat,
erkennen, da er geisteskrank ist. In den meisten Fllen hat der Arzt
nicht die Gelegenheit, den Kranken unbemerkt in seinem Verhalten zu
studieren, er findet vieles, was bezeichnend wre, sorgfltig von den
Angehrigen in Ordnung gebracht, und er ist wegen der Vorgeschichte
auf die teils absichtlich, teils durch schlechte Beobachtung geflschten
Schilderungen der Umgebung angewiesen. Aus diesem Grunde hat man schon
lange nach objektiven, greifbaren Zeichen des Irreseins gesucht, um so
mehr, da das Urteil noch durch die Gefahr der Simulation von
Geistesstrung erschwert wurde. Krperliche Erscheinungen, die das
Vorhandensein geistiger Erkrankung sicherstellten, gibt es nun nicht,
aber immerhin gewhren die objektiven Verhltnisse manchen wichtigen
Anhalt und mssen daher genau gekannt sein, schon deshalb, weil
vorhandene Vernderungen die =Ursache= der Strungen sein und fr die
Behandlung magebend werden knnen.

Zunchst finden sich, wie schon S. 7 angedeutet ist, bei zahlreichen
Geisteskranken, jedenfalls verhltnismig viel zahlreicher als bei
Gesunden und erblich normal Veranlagten, die sogenannten
=Entartungszeichen=. Der Schdel kann im Sinne der Vergrerung oder der
Verkleinerung bedeutende Abweichungen vom normalen Mittel zeigen; die
Vergrerung kann durch =Hydrokephalie= verursacht sein, wobei das
Schdeldach wie aufgeblasen ber dem verhltnismig kleinen Gesichte
aufragt, oder durch =Rachitis=, wobei die Stirn breit und steil
erscheint und nach vorn vorspringt. Dabei kann das Gehirn wesentlich
kleiner sein als normal, weil der Zwischenraum durch vermehrte
Zerebrospinalflssigkeit ausgefllt wird, oder es ist zwar gro, aber
mit sprlicher Rindenfaserung versehen, wie das bei Idiotie vorkommt. Im
Gegensatz dazu kann der Schdel recht klein sein, ohne da die geistige
Entwicklung wesentlich leidet; man sieht die hchsten Grade von
=Mikrokephalie=, wobei der Schdel dicht hinter und ber den Ohren wie
abgeschnitten ist und anscheinend kaum die Hlfte des normalen Gehirns
einschlieen kann, zuweilen bei Idioten mit leidlichen geistigen
Fhigkeiten. Trotzdem sind die Grenvernderungen des Schdels, ebenso
wie Asymmetrie desselben, unverhltnismige Entwicklung des Ober- oder
des Unterkiefers, enge Wlbung oder vllige Flachheit des Gaumens,
Hasenscharte, starke Unregelmigkeit der Zahnstellung, Ausbleiben eines
Teils der Zhne, Mibildungen der Ohrmuschel, Kolobom und eingestreute
Pigmentflecke der Iris u. a. m. Zeichen einer minder vollkommenen
Krperbildung, die hufig in mangelhafter Geistesanlage ihr Gegenspiel
hat.

Unter den Vernderungen des brigen Krpers haben eine hnliche
Bedeutung: der =Kropf=, dessen Einflu auf die Gehirnernhrung in den
letzten Jahren so deutlich erkannt ist, die =rachitischen=
Gliederverkrmmungen, starke Abweichungen des Wachstums, Zwergwuchs,
Albinismus, berzhlige Finger oder Zehen, angeborene Verwachsungen
derselben, Mibildungen der Geschlechtsorgane, Verharren des Uterus auf
kindlicher Stufe, Fehlen der weiblichen Brste, weibische Brustbildung
bei Mnnern, Bartwuchs bei Weibern, abnormer Haarwuchs (bei Spina
bifida) usw.

Der =allgemeine Ernhrungszustand= hat innige Beziehungen zum geistigen
Befinden. Bei der Besprechung der Krankheitsursachen (vgl. S. 12) ist
das deutlich hervorgetreten. Von besonders schwerer Bedeutung sind die
krperlichen Schwchezustnde, wenn sie mit nervsen Strungen
einhergehen, mit Ansthesien oder Hypersthesien der Sinne, mit
Neuralgien und vasomotorischen Strungen, weil diese smtlich die
Grundlage von abnormen Vorstellungen werden oder sich zu geistigen
Strungen steigern knnen (vgl. Hysterie). Ebenso lehrreich ist die
Feststellung des =Krpergewichts=, das bei akuten Geisteskrankheiten
regelmig sinkt und erst dann wieder ansteigt, wenn entweder die
Genesung oder der bergang in Verbldung eintritt. In der Erregungszeit
der periodischen Manie steigt das Krpergewicht nicht selten, im
Gegensatz zu dem regelmigen Gewichtsverlust bei akuten manischen
Erregungszustnden. In chronischen Psychosen wechselt das Gewicht nach
ueren Verhltnissen, hnlich wie beim Gesunden, nur die Dementia
paralytica zeigt gewhnlich lngere Zeit eine Gewichtszunahme, die
weiterhin unaufhaltsam dem Gegenteil Platz macht.

Die =Krperwrme= zeigt bei verschiedenen Geisteskrankheiten
Abweichungen vom normalen Verhalten, die nicht durch uere oder
zufllige Einflsse erklrt werden knnen. Sie ist im allgemeinen bei
der Melancholie etwas herabgesetzt, mit oft wenig ausgesprochenem
Abendmaximum, wogegen durch Angstanflle Nebenmaxima bewirkt werden. Bei
Manie ist die Temperatur auf der Krankheitshhe um etwa 0,5 erhht. Bei
der akuten Verwirrtheit fehlt oft das Abendmaximum, die
Hhenschwankungen sind ziemlich ausgedehnt, unregelmige Nebenmaxima
oft vorhanden, auch ohne besondere Affekte oder Erregungen. Die
hysterischen Geistesstrungen verhalten sich fast ebenso. Im Stupor ist
die Temperatur meist herabgesetzt. Bei den schweren Fllen von
Kollapsdelirium, die auch als Delirium acutum bezeichnet werden, kommt
hohes Fieber vor, bei Hysterie und bei Dementia paralytica finden sich
zeitweilige Steigerungen zu mittleren Fiebergraden, im Anschlu an
paralytische Anflle auch hohes Fieber oder umgekehrt tiefe Senkungen,
bis 30C. im After ohne tdliche Vorbedeutung, vor dem Tode bis 23C.

Der =Puls= ist an Zahl meist normal, im Stupor hufig verlangsamt, bei
Stupor- und Depressionszustnden ist er oft gespannt, bei der
paralytischen Demenz im Endstadium schlaff und dikrot. Im Affekt kommt
eine geringe Spannung vor, die nur sphygmographisch nachweisbar ist.

Die Vernderungen des =Harns= nach Menge und Beschaffenheit stehen nicht
fest. Eiwei findet sich gelegentlich im Harn (ohne Nierenkrankheit oder
Stauungen) nach epileptischen Anfllen, im Delirium tremens und bei
Dementia paralytica, hier besonders nach paralytischen Anfllen.
Zuckergehalt des Urins ist nicht hufiger als bei geistig Gesunden.

Die =Menstruation= setzt whrend akuter Geisteskrankheiten gewhnlich
aus, oft erscheint sie mit der Besserung wieder, manchmal erst nach
vollendeter Heilung. Bei den chronischen und den unheilbaren Fllen
zeigt sie meist keine Strung.

Die =Speichelabsonderung= ist zuweilen vermehrt, der Nachweis ist aber
schwierig, und der =Speichelflu=, der bei Stuporsen und Bldsinnigen
hufig vorkommt, meist nur die Folge davon, da die Kranken alles
ausflieen lassen.

Die =Verdauung= und auch die =Darmentleerung= zeigen namentlich bei den
Depressions- und Verbldungszustnden hufig Strungen, die wiederum auf
die Krankheit ungnstig einwirken. Die Nahrungsverweigerung hat
gewhnlich akute Dyspepsie mit fauligem Mundbelag und blem Geruch zur
Folge.

Der =Schlaf= leidet bei akuten Psychosen meist erheblich; bei
chronischen kommen fast nur durch Affekte Strungen vor.

Wichtige Befunde ergibt fr manche Flle der Gebrauch des =Augen=- und
des =Ohrenspiegels=, allerdings nicht fr die Psychose an sich, sondern
insofern, als Strungen der peripheren Sinnesorgane die Ursache von
Sinnestuschungen sein knnen (vgl. S. 19).

ber die =elektrodiagnostischen= Ergebnisse bei Geisteskranken ist noch
nichts Bestimmtes zu sagen. Man hat den Leitungswiderstand, die
Empfindlichkeit und die Erregbarkeit bald vermindert, bald erhht
gefunden, ohne da allgemeine Stze darber aufgestellt werden knnten.

Die =Sehnenreflexe= folgen den bekannten neurologischen Verhltnissen;
als funktionelle Strungen findet man nicht selten Steigerung des
Kniephnomens bei akuter Verwirrtheit, Hysterie, Neurasthenie, Fuklonus
bei Epilepsie. Die =Hautreflexe= fehlen oft in stuporsen und
depressiven Zustnden, einseitig zuweilen bei Hysterie. Von bedeutendem
Wert ist das Verhalten der =Pupillen=. =Ungleichheit= der Pupillen kommt
vorbergehend bei vielen Geistesgesunden vor; tritt sie dauernd auf,
ohne da Verschiedenheiten der Augen selbst daran schuld wren, so
handelt es sich nicht selten um hereditre Abnormitt, ein
Entartungszeichen; andererseits kommt Pupillendifferenz auch bei
Katatonie und bei Dementia paralytica vor, ohne dafr bezeichnend zu
sein. Auffallend =weit= sind die Pupillen nicht selten bei akuter
Verwirrtheit und bei Katatonie, sehr =eng= in manchen Fllen von
paralytischer Demenz, namentlich wenn gleichzeitig Tabes dorsalis
besteht. =Reflektorische Pupillenstarre=, d. h., Ausbleiben der
Verengerung und Erweiterung auf Lichteinfall oder Verdunkelung, oft bei
erhaltener Verengerung auf Konvergenz der Augen, kommt bei Dementia
paralytica, chronischem Alkoholismus, Gehirnsyphilis und ausnahmsweise
bei multipler Neuritis vor. Nicht selten besteht dabei zunchst ein
Unterschied, je nachdem man die Lichtreaktion direkt oder indirekt
(durch wechselnde Beleuchtung des anderen Auges) prft; die indirekte
Reaktion kann lnger bestehen, aber auch eher aufgehoben sein als die
direkte. =Herabsetzung= der Reaktion bis zur Undeutlichkeit kommt
vorbergehend bei allen akuten Geisteskrankheiten vor. Die bei
Untersuchung mit der WESTIENschen Lupe bei Gesunden stets nachweisbare
=Pupillenunruhe=, die feinen Schwankungen der Pupillenweite -- dadurch
bewirkt, da jeder sensorische Reiz und jeder psychische Vorgang eine
geringe Erweiterung hervorruft -- fand BUMKE bei manchen Hysterischen
und Manischen gesteigert, aber auch bei Gesunden individuell sehr
verschieden, bei Dementia praecox und Katatonie in den verschiedensten
Stadien ganz aufgehoben, nur selten trat nach starken Schmerzreizen die
normale reflektorische Erweiterung ein; dagegen war die Licht- und
Akkommodationsreaktion erhalten.




VII. Die Untersuchung der Geisteskranken.


Bei der Vornahme der Untersuchung wird es einen wesentlichen Unterschied
machen, ob sie einen wissenschaftlichen Zweck hat und demnach smtliche
Hilfsmittel der Diagnostik (Kraniographie, Sphygmographie, den ganzen
neurologischen Untersuchungsapparat usw.) heranzieht, oder ob sie dem
praktischen Zwecke dient, den Geisteskranken und seine Leiden kennen zu
lernen. Das Kompendium mu seine Aufgabe auf den praktischen Zweck
beschrnken.

Der Arzt hat sich dem Kranken stets unter richtiger Angabe seines
Berufes zu nhern. Gerade bei unzugnglichen Geisteskranken tut man am
besten, nicht mit seiner Absicht zurckzuhalten. Man sagt dann
vielleicht, man sei zur Untersuchung aufgefordert und werde ja leicht
die Wahrheit feststellen, sei der Betreffende krank, so werde man ihm zu
helfen suchen, andernfalls werde man fr seine Gesundheit eintreten.

Ob man die krperliche Untersuchung vor oder nach Feststellung des
geistigen Befundes vornehmen will, richtet sich nach dem Einzelfall.
Manche Kranke gewinnen Ruhe und Vertrauen, wenn sie den Arzt zunchst an
die Prfung des Aussehens, der Zunge, des Pulses usw. gehen sehen,
anderen ist das alles so unangenehm, da man sich darauf beschrnken
mu, whrend des Gesprchs das uere recht genau aus der Entfernung
wahrzunehmen und nachtrglich so viel wie mglich genau festzustellen.
Selbstverstndlich mu der Verkehr immer den gesellschaftlichen
Gewohnheiten des Kranken angemessen sein.

Die Betrachtung richtet sich zunchst auf den =Gesamteindruck=, ob
dieser von dem Aussehen und Verhalten anderer Menschen desselben
Standes, Alters und Geschlechts abweicht, nach der krperlichen oder
nach der geistig mehr beeinfluten Seite. Dazu gehren einerseits
Haltung, Gang, Gre usw., andererseits Gesichtsausdruck, Gebrden,
Sprechweise, Ordnung und Sauberkeit in der Kleidung (und Umgebung),
Verhalten gegen den Arzt und dessen Aufforderungen, Reaktion auf irgend
welche Reize.

Weiterhin wird die =Schdel=- und =Gesichtsform= unter Beachtung der
Entartungszeichen (vgl. S. 7), das Verhalten der Augenbewegungen, der
Pupillen, der Gesichtsinnervation (ob gespannt, zuckend, schlaff,
symmetrisch), der Zunge (ob gerade ausgestreckt, zitternd, zuckend), der
Gesichtsfarbe (bleich, gertet) festgestellt und darauf geachtet, ob
Strungen der Sprachartikulation, des Sehens und des Hrens vorliegen.
Bei abweichendem Befunde hat dann eine genauere Untersuchung
einzusetzen.

Vom weiteren krperlichen Befunde soll stets die Untersuchung des Pulses
(und der Arterienwand), des Kniephnomens, des Halses (Kropf)
vorgenommen werden, womglich auch die des Herzens, der Lungen, des
Urins. Wo Krampf- oder Lhmungserscheinungen, Athetose usw. vorliegen,
ist ein genauerer neurologischer Status praesens zu erheben. Die
Geschlechtsteile untersucht man, namentlich bei weiblichen Kranken, nur
auf dringenden Anla hin. ber Stuhlentleerung, Menstruation,
Nahrungstrieb (ntigenfalls auch ber den Geschlechtstrieb), Hunger,
Durst, Schlaf, Schmerzen, Beschwerden unterrichtet man sich durch Fragen
an den Kranken und getrennt davon an seine Umgebung.

Die =geistige Untersuchung= soll womglich ein Gesamtbild des
psychischen Zustandes etwa nach den Richtungen geben, die der
Schilderung der allgemeinen geistigen Erscheinungen im 5. Abschnitt
zugrunde gelegt sind. Es wrde aber unzweckmig sein, sich einem
bestimmten, wohl ausgearbeiteten Schema anzuvertrauen. Man arbeitet ja
nicht mit einem toten Gegenstand, sondern man verhandelt mit einem
Kranken, noch dazu mit einem geistig abnormen, oft reizbaren,
empfindlichen, mitrauischen und verschchterten Menschen, den ein
unbescheidenes Ausfragen verstimmt und stutzig macht. Man mu versuchen,
seine berlegten und planmig die verschiedenen Seelengebiete
streifenden Fragen in das Gewand einer leichten Unterhaltung zu bringen,
die durch Teilnahme und Interesse geleitet erscheint und gelegentlich
auch durch gelindes, vorsichtiges Anzweifeln der bestehenden Ansichten,
Kenntnisse und Urteile des Untersuchten seine uerungen lebhafter
macht. Je besser man dies versteht, um so mehr wird man von dem
Vorstellungsinhalt erfahren.

Der einzuschlagende Weg ist natrlich verschieden je nach dem
Bildungsgrade des zu Untersuchenden, je nach der Art wie man bei ihm und
den Seinigen eingefhrt ist usw. Bei den weniger gebildeten Kranken, die
die Mehrheit bilden, fragt man nach Herkunft, Alter, Lebensgang,
Stellungen, Einnahmen, Familienverhltnissen, Datum, Jahreszeiten,
Wohnung, Einzelheiten seines Wohnortes, staatlichen, geschichtlichen und
literarischen Personen und Werken, religisen Begriffen u. dgl. m., bei
hher Gebildeten sucht man ebenfalls zunchst einen nicht gerade mit der
Krankheit zusammenhngenden Gesprchstoff zu finden, vielleicht aus
welcher Gegend der Betreffende stamme, wie lange er am Ort sei, ber
frhere Begegnungen mit ihm, ber Dinge seiner Neigung oder seines
Berufs u. dgl. m. Man gewinnt aus diesen Gesprchen zunchst eine
bersicht ber den =Bildungsgrad=, das =Erinnerungsvermgen=, die
=Merkfhigkeit=, und den allgemeinen =Ablauf der Vorstellungen= (ob
gehemmt oder beschleunigt, zusammenhngend, abschweifend usw.), oft auch
ber die =Stimmung=, den gegenwrtig herrschenden =Affekt=, ber die
=ethischen Gefhle= (gegen die Angehrigen, das Vaterland usw.). berall
wo man etwas Auffallendes oder Abnormes entdeckt, mu man sogleich oder
spter nachfassen um dadurch die Strung und ihren Umfang genau
festzustellen. Bemerkenswert ist, da viele Geisteskranke sich
schriftlich freier uern als mndlich, wodurch der schon bedeutende
formelle Wert der Schriftstcke noch erhht wird.

Oft ergibt sich schon bei den anscheinend gleichgltigen Fragen und
Antworten ein Hinweis auf =Krankheitsbewutsein=, =krankhafte
Empfindungen= und =Vorstellungen=. Wenn nicht, so pflegt dies beim
Eingehen auf die nhere Vergangenheit und auf die Gegenwart nicht
auszubleiben. Die direkte Frage hren Sie Stimmen ist fast immer ein
Zeichen, da der Arzt nicht zu untersuchen versteht; sie ist nicht
unbedenklich, weil sie den Kranken oft zu Miverstndnissen, noch fter
zur Ableugnung und zur spteren Verheimlichung veranlat. Fragt man
dagegen anscheinend harmlos nach dem Schlaf, der Nahrungsaufnahme, der
Arbeitsfhigkeit, nach den Beziehungen zu Angehrigen und
Fernerstehenden, nach der Zufriedenheit mit der Lebensstellung
u. dgl. m., so sind damit fr viele =Sinnestuschungen=,
=Wahnvorstellungen= und =Zwangsvorstellungen= Anknpfungen gegeben. Den
Erfahreneren leitet manche Besonderheit im Gesamteindruck auf bestimmte
krankhafte Verhltnisse hin, andererseits erleichtert die =Anamnese=
vielfach das Vorgehen, aber sie darf nie dazu veranlassen, nun
geradenwegs auf den krankhaften Punkt loszustrzen. Wo der Kranke nicht
Auskunft geben will oder kann, mu die Feststellung des objektiven
Befundes und des Gesamteindrucks um so genauer sein. Jedenfalls lt
sich da nichts erzwingen. Wer einen Stuporsen rttelt, um ihn zu
lebhafterer Antwort anzuregen, verschliet ihm erst recht den Mund.

Die =Anamnese= sttzt sich hauptschlich auf die Angaben der Umgebung.
Sie schildert die Hereditt, besondere Zuflle bei der Geburt, die
krperliche und geistige Entwickelung, berhrt die Pubertt, zumal das
Verhalten der Menstruation, und berichtet ber besondere Krankheiten,
Berufswahl, Charakterentwicklung, ueres Schicksal, Leidenschaften,
Eigentmlichkeiten usw., dann ber die vermeintliche besondere Ursache
der gegenwrtigen Krankheit, ber ihren bisherigen Verlauf und ber die
Behandlung. Es kann nicht genug empfohlen werden, die oft absichtlich
oder unabsichtlich falschen Berichte der Umgebung in aller mglichen Art
nachzuprfen, um die objektive Wahrheit festzustellen!

Das so gefundene Gesamtbild wird als Geisteskrankheit beurteilt, wenn es
in eine der erfahrungsgem vorkommenden Krankheitsformen hineinpat.
Die Unsicherheit des heutigen Standpunktes verrt sich allerdings darin,
da in Grenzfllen Zweifel ber das Bestehen einer Geisteskrankheit
vorkommen knnen.




VIII. Verlauf und Ausgnge der Geisteskrankheiten.


Der Verlauf der Geisteskrankheiten ist im Vergleich mit dem der
krperlichen Krankheiten sehr verlangsamt. Abgesehen von manchen
transitorischen Strungen, die sich an Epilepsie, Hysterie,
Vergiftungen anschlieen, dauern auch die =akuten= Psychosen Monate,
selten nur einige Wochen lang. Dafr ist auch das Verhltnis zwischen
Krankheitsdauer und Heilbarkeit anders; die akuten Geisteskrankheiten
(Melancholie, Manie, primre Verwirrtheit) knnen noch nach mehr als
einjhriger Krankheitsdauer geheilt werden, die Melancholie sogar noch
nach mehrjhriger Dauer.

Auch der Beginn ist nur selten pltzlich, selbst bei ganz schweren
krperlichen oder geistigen Ursachen. Meist geht ein =Vorluferstadium=
vorher, in dem sich Reizbarkeit, Verstimmung, Mattigkeit,
Arbeitsunfhigkeit u. dgl. einstellen. Diese Zeichen werden, auch wenn
sie viele Wochen lang anhalten, meist nicht richtig gedeutet, und der
dann oft pltzlich erfolgende Ausbruch der =eigentlichen Krankheit=
kommt der Umgebung ganz berraschend. Auch die chronischen Krankheiten
(Paranoia, Alkoholismus, Dementia paralytica) bereiten sich vielfach
ganz hnlich vor, wenn auch meist noch langsamer und mit etwas
bestimmteren Krankheitzeichen im Vorstadium, und erscheinen dann durch
eine pltzliche Steigerung der Erscheinungen zunchst als etwas ganz
Neues und pltzlich eingetretenes.

Auf der Hhe der Krankheit ist der Verlauf meist ziemlich gleichmig,
wenn auch geringe Nachlsse zwischendurch vorkommen. Erst gegen das Ende
der akuten und heilbaren Psychosen pflegen die Schwankungen strker zu
werden, so da sich z. B. bei der primren Verwirrtheit klare Stunden
einschieben. Bei den chronischen Krankheiten wird dagegen der ziemlich
gleichmige Verlauf oft durch Steigerungen (z. B. Erregungszustnde,
paralytische und epileptische Anflle) unterbrochen. Vllige
Intermissionen sind kennzeichnend fr das manischdepressive Irresein.
Der Nachla tritt bei den ganz akuten Strungen meist ebenso schnell ein
wie der Beginn, bei den brigen heilbaren Geisteskrankheiten fast immer
ziemlich allmhlich. Hufig gehen diese durch einen Erschpfungszustand
hindurch, wo das geistige Leben ziemlich darniederliegt und bald
depressive, bald gehobene Affekte den Kranken beherrschen, bis
schrittweise das gewohnte Gleichma der Stimmung und der geistigen
Vorgnge wieder hergestellt wird. Dieser Ausgang in =Heilung= tritt
durchschnittlich in etwa 40% aller Geisteskrankheiten ein, und bei etwa
75% der Geheilten ist die Genesung eine dauernde. Neben dem Zurcktreten
der abnormen Erscheinungen ist die volle Einsicht in das Krankhafte des
berwundenen Zustandes das sicherste Zeichen wirklicher Heilung.
Mangelnde Krankheitseinsicht, Unzufriedenheit mit der Verbringung in
die Anstalt, Abneigung gegen die damit verknpften Personen, Furcht vor
dem Zurcktreten in die Welt sind im allgemeinen Zeichen einer
unvollkommenen Genesung; ganz gewhnlich finden sie sich hufig in der
Zwischenzeit periodischer Strungen.

Die Aussichten auf Heilung hngen wesentlich von der Art der Erkrankung
und bis zu einem gewissen Grade von der tiologie ab. Erbliche Anlage
ist zuweilen ein prognostisch gnstiges Zeichen, die Krankheit geht in
solchen Fllen oft besonders schnell vorber, vielleicht, weil wegen der
erblichen Anlage verhltnismig geringe Ursachen hingereicht haben, sie
hervorzurufen; um so verhngnisvoller ist sie, wenn die Krankheit nicht
durch uere Ursachen, sondern nur durch die erbliche Anlage
hervorgerufen wurde (Dementia praecox, Paranoia usw.). Die chronischen
Psychosen werden nur selten geheilt, zuweilen tritt allerdings noch ganz
unerwartet nach Kopfverletzungen oder nach schwerem Infektionsfieber
(Gesichtsrose, Typhus) Heilung ein.

Hufig ist die Genesung nicht ganz vollkommen, =Heilung= mit =Defekt=;
es bleibt bei brigens normalem Verhalten und bei voller Einsicht fr
die berstandene Krankheit eine geringe Urteilschwche, namentlich aber
eine Beeintrchtigung der ethischen Gefhle und eine gewisse Reizbarkeit
und leichtere Ermdbarkeit zurck. Fernerstehenden kann die Abweichung
von dem frheren Verhalten ganz entgehen, aber die Angehrigen oder die
Berufsgenossen merken den Unterschied gegen frher.

Tritt keine Heilung ein, so kann bei bestimmten chronischen
Geistesstrungen der Zustand jahre- und jahrzehnte lang ziemlich
unverndert andauern =stationr= bleiben, z. B. bei Paranoia,
Imbezillitt, neurotischen Psychosen. In anderen Fllen und ebenso, wenn
akute Krankheiten ungeheilt bleiben, stellt sich eine meist
fortschreitende Abnahme der Geisteskrfte ein, =sekundrer Schwachsinn=,
in schweren Fllen bis zu vlligem Erlschen der geistigen Ttigkeit,
whrend die leichteren Flle mit flieenden bergngen an die Heilungen
mit Defekt anstoen. In allen diesen Fllen tritt das Ende der Krankheit
erst mit dem Aufhren des Lebens ein.

Die mit Defekt Geheilten und die in migem Grade schwachsinnig
Gewordenen sind es, die zu der volkstmlichen Meinung gefhrt haben, da
die Heilung Geisteskranker selten Bestand habe. Sie sind in der Tat so
viel weniger widerstandsfhig geworden, da sie schon durch
verhltnismig geringe Anste gefhrdet werden und =Rckflle=
erleiden.

Ein weiterer Teil der Geisteskranken erleidet den Tod zu einer Zeit, wo
vllige Heilung noch mglich wre; am hufigsten durch =Selbstmord=, der
bei allen mit traurigem Affekt oder mit Sinnestuschungen oder mit
Wahnvorstellungen verbundenen Geistesstrungen als dauernde Gefahr ber
den Kranken schwebt. 1/3 aller Selbstmorde geschehen auf Grund
krankhafter Geisteszustnde. Auch =Ernhrungstrungen= durch
Nahrungsverweigerung oder durch unausgesetzte Unruhe der Patienten
fhren nicht selten zu ungnstigem Verlauf. Die =Gehirnkrankheit= selbst
bringt nur in den schwersten Fllen von Delirium acutum, in vielen
Fllen von Dementia paralytica und von Gehirnsyphilis und nicht selten
bei Epilepsie den Tod mit sich.

Auerdem aber gibt es noch zahlreiche Wege, auf denen die
Geisteskrankheiten das Leben bedrohen. In allen schwereren
Bewutseinstrungen liegt die Gefahr der =Schluckpneumonie= vor; bei
erregten und unsauberen Kranken entstehen im Anschlu an unvermeidliche
geringe Verletzungen sehr leicht gefhrliche =Phlegmonen=; manche
krperliche Krankheiten (Knochenbrche, Bauchfellentzndungen,
Brucheinklemmungen usw.) verlaufen ungnstig, weil die Kranken nicht zur
Ruhe und zu zweckmigem Verhalten zu bewegen sind; endlich sind
stuporse, stumpfe und krperlich hilflose Kranke besonders der
Infektion mit =Tuberkulose= ausgesetzt, umsomehr, weil die daran
Erkrankten mit ihrem Auswurf nicht eben vorsichtig umgehen und dadurch
die bertragung sehr begnstigen. hnlich erklrt sich die Hufigkeit
infektiser Darmkatarrhe und Entzndungen in Irrenanstalten.




IX. Die Verhtung der Geisteskrankheiten.


Wie alle Krankheiten werden auch die Geistesstrungen am besten durch
Bekmpfung ihrer Ursachen angegriffen. Nach den Ausfhrungen des dritten
Abschnitts gibt es darunter mehrere besonders wichtige, und diese
verdienen natrlich zuerst bercksichtigt zu werden: =Alkoholismus=,
=Syphilis= und =erbliche Anlage=.

Der Kampf gegen den =Alkoholismus=, und zwar nicht nur gegen die
ausgesprochene Trunksucht, sondern auch gegen die gefhrlichen
Trinksitten der Gegenwart und gegen den Alkoholgenu im Kindesalter, ist
ebenso die Pflicht jedes Arztes wie der Kampf gegen die =Syphilis=. Auf
die Einzelheiten beider Fragen knnen wir hier nicht eingehen.

Die Erkenntnis der Wichtigkeit der =erblichen Veranlagung= hat den
Gedanken auftauchen lassen, den Geisteskranken, den geisteskrank
Gewesenen und den erblich Belasteten die Ehe zu verbieten. Das wre,
abgesehen von der zu bezweifelnden Durchfhrbarkeit und von der doppelt
groen Gefhrdung der unehelich erzeugten Nachkommenschaft ungerecht,
weil zumal bei Verehelichung mit einer gesunden Persnlichkeit durchaus
normale Kinder erzeugt werden knnen. Dagegen wird man bei bestehender
oder eben berwundener Geisteskrankheit und bei schwereren Neurosen,
weil sie den Keim der Entartung in sich tragen, von der Ehe abraten, um
so dringender, wenn der andre Teil der zuknftigen Gatten etwa auch
abnorme Anlagen zeigt. Darin liegt eine neue schwere Verurteilung
derjenigen rzte, die in grober Verkennung des Wesens abnormer geistiger
Anlage den Hysterischen und andern Belasteten die Heirat als Heilmittel
empfehlen. Jede Neurose, zumal beim weiblichen Geschlecht, mu unbedingt
vor der Ehe beseitigt werden, weil nachher die Aussichten wegen der
greren Pflichten und Erregungen und weiterhin wegen der bekannten
Gefahren der Schwangerschaft, der Entbindung und des Wochenbetts viel
schlechter werden.

Zweifellos ist es ferner, da auch bei schwer belasteten Menschen die
krperliche und geistige Gesundheitspflege die glnzendsten Erfolge
erzielen kann. Sie werden leider in vielen Fllen gerade durch die
abnormen Eigenschaften und den Unverstand der Eltern verhindert.

Die angeborene abnorme Veranlagung verrt sich oft schon im
Suglingsalter durch bergroe Unruhe, Weinerlichkeit, Schlaflosigkeit,
Zusammenschrecken, Neigung zu Krmpfen, ohnmachthnlichen Zustnden,
Verdrehen der Augen u. dgl. Bei solchen Kindern soll die ganze
Lebensweise streng geregelt werden. Wenn die Mutter nicht blutarm,
elend, syphilitisch oder sonstwie in ihrer Ernhrung gestrt ist, kann
und soll sie das Kind an ihrer Brust ernhren; der Einflu der
Gemtsbewegungen auf die Milchabsonderung verlangt allerdings, da keine
schwereren Affekte vorliegen. In solchen Fllen ist eine Amme oder
knstliche Ernhrung vorzuziehen. Strenge Regelmigkeit ist dabei
notwendig. Kleidung und Zimmerluft sollen stets rein und nicht zu warm
sein (das Zimmer zirka 18C), weil die Erhitzung des Krpers Affekte
und Empfindlichkeit begnstigt, den Schlaf strt usw. Im ersten Jahre
sind tglich morgens ein Bad, anfangs 35C, vom zweiten Vierteljahr ab
34C warm, und abends eine etwas khlere Waschung dringend
wnschenswert; die Wirkung der Bder und der brigen Hautpflege auf
nervse Kinder ist durch nichts zu ersetzen. Gewaltsame Abhrtung durch
zu kalte Bder, Duschen, Waschungen schadet dagegen sehr. Lrm, laute
Musik, beunruhigende Liebesbezeugungen durch Fremde, Schtteln und
Rtteln auf dem Arm, in der Wiege oder im Wagen sind fr Suglinge
durchaus schdlich, ebenso spterhin fr belastete Kinder krperliche
beranstrengungen, geistige Getrnke und Kaffee, Schreck. Angst, z. B.
Einsperren ins Dunkelzimmer oder grobe Zchtigungen, Mangel an Schlaf --
das erschpfbare belastete Gehirn bedarf tglich einige Stunden mehr
Ruhe als das gesunde; Schlaflosigkeit mu durch lngere Bder von
34-35C bekmpft werden -- und Lernanstrengungen vor dem Schulalter.
Durch Gleichmigkeit, Festigkeit und stete Wahrhaftigkeit bei
gleichzeitiger Gte und Geduld bildet der Erzieher den Charakter des
Kindes, neben der Gesundheit die wesentlichste Mitgabe. Fehlen den
Eltern diese Eigenschaften, so ist die Erziehung auerhalb des
Elternhauses wnschenswert. Der Verkehr mit Altersgenossen, ohne
bestndige Aufsicht der Eltern, ist fr die Abschleifung von Eigenheiten
und fr die rechtzeitige Gewhnung in das Leben notwendig, aber dem
Zusammenleben mit Vielen, wobei notwendig die Aufsicht leidet, ist
Unterbringung in kleinen oder Einzelpensionen vorzuziehen, der Besuch
einer greren Schule dagegen ist wnschenswert, Einzelunterricht bringt
oft die Gefahr der berbrdung nher (vgl. S. 11). Entwickelt sich der
Verstand trotz guter Anleitung nicht dem Alter entsprechend, so ist zu
unterscheiden, ob Erschpfung vorliegt, wo dann am besten der Unterricht
lngere Zeit ausgesetzt wird, oder deutlicher Schwachsinn (vgl. 2. Buch,
VII, 5); hier mu je nach dem Grade der Eintritt in eine Klasse fr
Schwachbefhigte, die man in den greren Stdten mehr und mehr
begrndet, oder in eine Idiotenanstalt erwogen werden. Hufig ist die
Begabung und das Nichtknnen nur einseitig, so da die richtige Wahl der
Schulart aus der Not hilft. Die Zeit der Geschlechtsentwicklung bedarf
sorgfltiger berwachung, praktischer Ablenkung der hufig
phantastischen und mystischen Geistesrichtung, krperlicher Pflege und
besonders wieder abhrtender Bder und Waschungen. Miachtete Chlorose
u. dgl. zu dieser Zeit begnstigt das sptere Auftreten von Hysterie und
Neurasthenie. Als Beruf sind Lebenszweige vorzuziehen, die von groen
krperlichen Schdigungen frei sind und beranstrengung und groe
Verantwortlichkeit mglichst ausschlieen; die besonders gefhrdeten
Berufsarten (vgl. S. 11) sind zu vermeiden.




X. Allgemeine Behandlung der Geisteskranken.


Die erste Aufgabe des Arztes bei der Behandlung eines Geisteskranken
bilden die Beseitigung der Ursachen und der fortwirkenden
Schdlichkeiten, die Herstellung krperlicher und geistiger Ruhe, die
Besserung des krperlichen Befindens nach den Grundstzen der inneren
Medizin. Wo in den huslichen oder rtlichen Verhltnissen Quellen der
Beunruhigung vorhanden sind, ist ein Ortswechsel ratsam, aber nur, wo er
wirklich das Gewnschte schafft. Reisen mit ihren unvermeidlichen
Anstrengungen und den meist geradezu schdlichen Zerstreuungen werden
leider nur zu oft zum Schaden der Kranken verordnet. Namentlich bei
Depressionszustnden wirken sie auf die Dauer immer schdlich. Von
Kurorten und Heilanstalten sind alle die von vornherein ungeeignet, die
groen Verkehr bieten oder krperlich angreifen (Kaltwasserbehandlung,
schematische Stoffwechselkuren u. dgl.). In vielen Fllen ist es durch
die Schwere der Erscheinungen den Angehrigen ohne weiteres klar, da
der Kranke einer Irrenanstalt bergeben werden mu; der Arzt hat die
Pflicht, die vielfach noch herrschenden Vorurteile zu bekmpfen und,
wenn er selbst noch solche hat, sich durch den Besuch guter Anstalten
von den wirklichen Verhltnissen zu berzeugen. Es ist einfacher
Aberglaube, da eine Irrenanstalt von einer Herde tobender Verrckter
bevlkert sei. In Wahrheit bietet sie dem Kranken Ruhe, unscheinbare
Aufsicht und damit grere Freiheit als das Privathaus, sachverstndige
und wohlwollende Behandlung und alles brige, wie es seinem Zustande
entspricht. Das Ideal der Irrenheilanstalt ist die hnlichkeit mit einem
guten Krankenhause.

Dem chronisch Kranken und dem unheilbaren oder geistig tiefstehenden
Irren bietet die Anstalt Ablenkung und gute Gewhnung durch
Beschftigung, Anregung, Verkehr und Vorbild; die von Geburt an
Schwachsinnigen finden in besonderen Anstalten auch Ausbildung und
Unterricht. =Notwendig= ist die Anstaltsbehandlung berall da, wo der
Kranke sich selbst und seine Umgebung gefhrdet, also in allen akuten
Geistesstrungen, sofern sie nicht in wenigen Tagen oder Wochen
verlaufen, und in chronischen Fllen bei Paranoiakranken mit schweren
Wahnvorstellungen oder mit so verndertem Vorstellungsinhalt, da
dadurch ihr Verkehr in der Freiheit erschwert wird, ferner bei
Paralytikern mit Erregung oder mit erheblicher geistiger oder
krperlicher Schwche, endlich bei Hypochondrischen mit Lebensberdru.
Imbezille und Idioten sollten regelmig so lange in Anstalten
untergebracht werden, bis sie soweit wie mglich ausgebildet sind oder
sich als harmlos erwiesen haben, weil gerade die unerzogenen hher
stehenden Imbezillen die sichersten Rekruten der Verbrecher- und
Landstreicherarmee sind.

Die Verbringung in die Anstalt wird erleichtert, wenn man dem Kranken
ruhig aber bestimmt die Notwendigkeit vorstellt oder durch
Achtungspersonen, den Arzt usw., vorstellen lt. Im Notfall erspart der
Hinweis auf eine bereitstehende bermacht von Helfern hufig die
tatschliche Gewaltanwendung. Fr die Dauer der berfhrung knnen
Narkotika (s. u.) sehr wertvoll sein.

Unter den brigen Hilfsmitteln ist fr akute Geisteskrankheiten und fr
die Erregungszustnde chronischer Strungen die =Bettbehandlung= seit
langer Zeit als das beste erkannt. Man lt den Kranken wochen- und
ntigenfalls monatelang in einem freundlichen Raume unter anderen
Patienten und unter der ntigen Aufsicht und Bedienung das Bett hten.
Oft gengt das Mittel, um Beruhigung zu schaffen, hufig mu die
Bettbehandlung durch =Bder= oder durch =Arzneimittel= untersttzt
werden. In manchen Fllen ist es besser und auch dem Kranken angenehmer,
wenn er stunden- oder tageweise im Einzelzimmer =isoliert= wird. Die
Isolierung ist frher viel mibraucht worden; man sperrte den Irren in
eine Zelle und kmmerte sich mglichst wenig um ihn. In guten Anstalten
ersetzt man die Zelle durch ein Zimmer, das allerdings fr schwere
Aufregung- und Verwirrtheitszustnde glatte Wnde haben und ohne andere
Mbel als Matratze u. dgl. sein mu, gut gelftet und nach Bedarf mit
Licht versehen und gengend beaufsichtigt wird, um dem Kranken das
Gefhl der Einsperrung zu nehmen und seine Wnsche nach Mglichkeit zu
befriedigen, und auerdem betrachtet man die Isolierung als Notbehelf
mit der Verpflichtung, sie sobald wie mglich mit dem gemeinsamen
Aufenthaltsraum zu vertauschen.

Als =Bder= zur Beruhigung gibt man Vollbder von 34 bis 32C, viertel-
oder halbstndig, bei Neigung zu Kopfkongestionen mit kalten Umschlgen
auf den Kopf verbunden. Bei schweren Aufregungszustnden und bei
schwerer Depression bewhren sich als bestes Beruhigungs- und
Schlafmittel die =Dauerbder=, mehrstndiges oder tagelanges Verweilen
in lauem Bade, natrlich unter genauer Aufsicht, oder als Ersatz dafr
feuchtwarme Einpackungen des ganzen Krpers. Die =Dauerbder= haben sich
in vielen Anstalten als ein vortreffliches Mittel erwiesen, die
=Isolierung= so gut wie =berflssig= zu machen! =Halbbder=,
=Brausebder=, feuchtwarme =Einpackungen= und nasse =Abreibungen= des
ganzen Krpers benutzt man im weiteren Verlauf und bei chronischen
Krankheiten als mildes Anregungsmittel, bei bestimmten Anzeigen auch
Sitzbder. Alle angreifenden Wasserkurmethoden, kalte Bder, krftige
Duschen usw. sind zu verwerfen.

Von =Arzneimitteln= sind zunchst die narkotischen Mittel zu nennen. Das
lteste, das bei gewissen Krankheiten geradezu heilend wirkt, ist das
=Opium=. Sein mildernder Einflu auf trbe Affekte, Angstzustnde,
krankhafte Reizbarkeit, nicht selten auch auf motorische Erregungen, auf
Schmerzen und Schlaflosigkeit macht es zu einem der wichtigsten Teile
des irrenrztlichen Heilschatzes. Als Heilmittel wird es kurmig in
fortgesetzten, allmhlich steigenden und dann langsam wieder fallenden
Gaben angewendet bei Melancholie, akuter Verwirrtheit, Hysterie,
Epilepsie, Zwangszustnden, Neurasthenie, symptomatisch auch bei anderen
Krankheiten. Die gebruchlichsten Formen sind Opium purum,
Opiumtinktur, DOWERsches Pulver, Kodein[2] und Morphium.

Die =Opiumkur= und die =Kodeinkur= werden in der Weise vorgenommen, da
man regelmig ber den Tag verteilte Gaben in allmhlich steigender
Gre gibt und nach Erreichung der fr den vorliegenden Fall
ausreichenden Gabe ebenso allmhlich wieder mit der Dosis herabgeht. Es
handelt sich also nicht um die gelegentliche Anwendung des Arzneimittels
zum Zwecke der Beruhigung oder Schmerzstillung, vielmehr macht man von
der durch alte Erfahrung festgestellten Wirkung des Opiums Gebrauch, da
es mit der Zeit eine Beruhigung, und zwar oft eine bleibende Beruhigung
zumal der Teile des Gehirns hervorruft, die als Trger der krankhaften
Affekte dienen. Mit der Beruhigung zugleich, oft ohne da die Kranken
irgend eine direkt narkotische Einwirkung merken, tritt eine Krftigung
und Gesundung des Zentralnervensystems ein. Daher der alte Spruch: Opium
mehercle ac sedat ac excitat. Ob zugleich eine direkte trophische
Wirkung ausgebt wird, mag dahingestellt bleiben. Jedenfalls sind die
Folgen der Kur fr das Gehirn ausgezeichnet gute. Von den
Opiumalkaloiden scheint nur das =Kodein= ebenso gnstig einzuwirken, es
steht aber dem Opium an Kraft der Wirkung nach und verdient daher
besonders in den leichteren Fllen Anwendung. Auf das =Morphium= in
systematischer Anwendung verzichtet man am besten ganz, da es die
Gehirnernhrung jedenfalls nicht frdert und immer die groe Gefahr der
Gewhnung mit sich bringt, die bei Opium und Kodein bei verstndigem
Vorgehen nicht vorliegt.

Man gibt das Opium am besten in Pillen oder in Tablettenform, zunchst
zu 0,05 pro dosi, morgens und abends eine Dosis, immer bei geflltem
Magen, also zum Schlu einer Mahlzeit. Bei krftigeren Kranken kann man
auch mit 0,1 anfangen. Jeden dritten oder vierten Tag legt man eine
Pille oder Tablette zu, so da bald dreimal, dann viermal, dann fnfmal
tglich eine Pille genommen wird; dann lt man dreimal tglich zwei
nehmen (oder dreimal tglich eine von doppeltem Gehalt) usw. So fhrt
man fort, bis die Tagesgabe auf 1,0 Opium purum gestiegen ist.
Gewhnlich macht sich schon bei 0,5 ein lindernder Einflu auf die
Beschwerden, die trbe Stimmung usw. geltend, aber es ist durchaus
verfehlt, dann mit der Kur aufzuhren oder zurckzugehen. Die
Heilwirkung beginnt, wenn es sich um die Hhe der Krankheit handelt,
immer erst bei mindestens 1,0 pro die. Nur in der Nachlazeit einer
Krankheit, z. B. einer Melancholie, oder bei einem leichteren Rckfall,
kommt man manchmal mit 0,5 aus. Wer die Kuren regelmig auf so kleine
Dosen beschrnkt, lernt nie die eigentliche Kurwirkung kennen; darauf
grnden sich viele absprechende Urteile, die man hier und da hrt. In
den meisten Fllen mu man bei Frauen auf 1,4, bei Mnnern auf 1,6 pro
die steigen, um wirklich glatte Heilung ohne Rckschlge zu erzielen.
Man erreicht diese Hhe gewhnlich in 5-6 Wochen. Schnelleres Vorgehen
bringt gewhnlich einige Strungen des Appetits und des Befindens mit
sich; die Kranken sind dann bei der hheren Dosis noch nicht genug an
die vorige gewhnt und bekommen eingenommenen Kopf, Mdigkeit, schlaffes
Gefhl u. dgl., whrend bei langsamerem Vorgehen oft alle solche
Nebenerscheinungen ausbleiben. -- Bei vielen Kranken uert das Opium
seine stopfende Wirkung gar nicht oder nur in den ersten Tagen; bei
anderen mu man sie durch abendliche Gaben von Rhabarber, Phenalin,
Cascara sagrada oder durch morgens verabreichtes Bitterwasser usw.
ausgleichen. Die Verstopfung fhrt oft auch belkeit und sogar Erbrechen
mit sich und mu daher sorglich bekmpft werden. Treten doch solche
Zuflle ein, so geht man fr einen oder mehrere Tage um ein geringes in
der Dosis zurck. Niemals darf man aus solchem oder aus einem anderen
Grunde pltzlich das Opium aussetzen, denn dann treten Durchfall,
Angegriffenheit, Ziehen und Schmerzen in den Gliedern, Schlaflosigkeit
usw. auf. Kranke mit besonderer Empfindlichkeit, bei denen
Schwindelgefhl, Eingenommenheit usw. auftreten, lt man zweckmig die
Opiumkur im Bett gebrauchen, was ja oft auch ohnehin zum Heilplan
gehrt. Die meisten Menschen knnen aber die Kur sehr wohl im Umhergehen
durchfhren, viele sogar, wenn es ihr sonstiges Befinden erlaubt (wie
z. B. die Kranken mit Zwangsvorstellungen) ihrer gewohnten Ttigkeit
nachgehen, so wenig greift die Kur bei der fortschreitenden Gewhnung in
den Allgemeinzustand ein. Am ehesten findet man zu Anfang
Schwierigkeiten, aber mit etwas Geduld und langsamem Vorgehen kann man
sie wohl ausnahmslos berwinden. Bei Kranken, die weder Pillen noch
Tabletten schlucken knnen, gibt man die Tinctura Opii simplex, mit
dreimal tglich 10 Tropfen (= 0,05 Opium purum) beginnend, ganz in
derselben Weise. Die subkutane Anwendung von Extractum Opii aquosum ist
wegen der Zahl und Menge der Einspritzungen nicht zu empfehlen.
Nur bei widerstrebenden Kranken rate ich, mit Morphium- oder
Kodeineinspritzungen zu beginnen und zur innerlichen Anwendung von Opium
oder Kodein berzugehen, sobald durch die fortschreitende Kur der
Widerstand gelst ist. -- Ist man zu der hchsten Tagesdosis gelangt und
hat ber die schon vorher eintretende Beruhigung hinaus einen freien,
ruhigen Zustand erreicht, der vielleicht ein wenig durch die etwas mde
und apathisch machende Wirkung der groen Dosis getrbt ist, so geht man
ebenso allmhlich, wie man gestiegen ist, mit der Medizin zurck. Ich
bin fters in sehr schweren und hartnckigen Fllen auf 2,0 Opium pro
die gestiegen, halte es aber jetzt fr zweckmiger, nicht ber 1,6
hinauszugehen und lieber auf dem halben Rckwege oder einige Wochen nach
Ablauf der ersten Kur ein zweites Ansteigen folgen zu lassen. Das hat
sich namentlich bei jahrelanger Melancholie, bei Zwangsvorstellungen von
jahrzehntelanger Dauer und schweren eingewurzelten Neurasthenien
bewhrt. -- Manchmal werden die Kranken whrend der Kur durch lebhaftes
Trumen oder durch hufiges Zusammenzucken, besonders beim Einschlafen
oder im Schlaf, belstigt. Man gibt dagegen zweckmig abends 1,5 Natr.
bromatum in Wasser, Milch oder Baldriantee. Aber alle Beschwerden sind
geringfgig im Vergleich mit den oft wunderbaren, in so kurzer Zeit
eintretenden Dauererfolgen! Die meisten Kuren sind in drei Monaten
vllig abgeschlossen.

Die =Kodeinkur= verluft ganz entsprechend. Man beginnt hier mit 0,02
dreimal tglich und steigt jeden dritten oder vierten Tag um 0,02 und
weiterhin um etwas grere Mengen, bis man auf 1,0 Codeinum phosphoricum
pro die gekommen ist. Dann geht man wieder ebenso langsam zurck. Das
Kodein hat vor dem Opium den Vorzug, da es den Stuhlgang weniger
beeinflut und fast immer ganz unbemerkt vertragen wird. Aber wie gesagt
reicht es in den schwereren Fllen nicht aus. Auch verdient der hhere
Preis fr viele Flle Beachtung. -- Abgesehen von der kurmigen
Anwendung eignet sich das Kodein sehr als =gelegentliches=
Beruhigungsmittel, in Gaben von 0,03-0,05 ein oder mehrmals tglich.

Bei =Aufregungszustnden= werden die Opiate durch das =Skopolamin=
(frher Hyoszin genannt) bertroffen. Nach dem Vorgange von SOHRT habe
ich es 1887 in Deutschland eingefhrt[3], und zahlreiche Beobachter
haben es als ein sehr sicher wirkendes und bei vernnftiger Anwendung
unbedenkliches Mittel erkannt. Schwerere Bewutseinstrungen,
Trockenheit im Halse, taumelnder Gang und Kollaps sind namentlich von
solchen Beobachtern mitgeteilt worden, die das Skopolamin =subkutan=
angewendet hatten. Man hat deshalb die subkutane Anwendung auf die
seltensten Flle zu beschrnken, wo augenblickliche Einwirkung ntig und
der Kranke nicht zum Einnehmen zu bewegen ist; als Dosis gengt meist
0,0002-0,0005 des offizinellen Scopolamin. hydrobrom. Die innerliche
Verabreichung der fast geschmacklosen wssrigen Lsung bewirkt niemals
andere Vergiftungserscheinungen als eine gewisse Trockenheit im Halse,
die nach dem Aussetzen des Mittels oder bei kleineren Gaben alsbald
verschwindet und ganz bedeutungslos ist. Besondere Empfehlung verdient
das Skopolamin bei Manie und bei den Erregungen der Katatoniker,
Epileptiker und Paralytiker, wo man es auch lngere Zeit hindurch ohne
Schdigung der Ernhrung anwenden kann. Ein Schlafmittel fr Gesunde ist
es nicht. Man gibt innerlich 0,0003-0,0005-0,001-0,002 zweimal tglich.
Als Ersatzmittel fr das Skopolamin ist das =Duboisinum sulfuricum=,
0,001-0,002 subkutan, empfohlen worden, es hat aber keine Vorzge davor.

Ein gutes Beruhigungs- und Schlafmittel fr viele Flle ist das harmlose
=Paraldehyd=, wovon man 3,0-5,0-8,0 in einem Weinglas voll Wasser mit
oder ohne Himbeersaft wohlgeschttelt verabreicht; nur der ble
Geschmack und Geruch, der sich in der Atemluft einen Tag lang erhlt,
hindern oft seine Anwendung. Der letztere Nachteil fehlt dem ebenfalls
sehr wirksamen und unbedenklichen, aber schlecht schmeckenden
=Schlafmittel Amylenhydrat=, das man zu 2,0-5,0 ebenso wie Paraldehyd
einnehmen lt. Ohne blen Geschmack und Geruch sind =Sulfonal= und
=Trional=, zu 1,0-2,0-3,0 in heien Flssigkeiten gelst besonders
wirksam; bei =dauernder= Anwendung fhren sie zuweilen zu
lhmungsartiger Schwche der Beine und zu Hmatoporphyrinurie (mit
Rotfrbung des Harns), doch lassen sich die Gefahren vermeiden, wenn man
beachtet, da eine gengende Gabe oft noch fr die folgende Nacht
nachwirkt, und da man gelegentlich mit dem Mittel wechseln mu. Die
empfohlene Anwendung als Beruhigungsmittel bei akuten Psychosen, zu 0,5
viermal tglich, wird man am besten vermeiden. Viele Vorzge vor den
genannten Schlafmitteln hat das =Dormiol=, das in Gaben von 2,0-4,0 und
mehr des Dormiolum solutum 1:1 in wssriger Lsung gegeben wird; es
wirkt auch tagsber beruhigend und ist ganz unschdlich. Von
ausgezeichneter Wirkung als Schlafmittel und als Beruhigungsmittel ist
das =Veronal= MERCK, wovon man abends 0,5-1,0, ausnahmsweise auch
1,5-2,0 gibt, tags zur Beruhigung 0,25-0,5, als Pulver oder in
Tablettenform. Als Schlafmittel bei einfacher Schlaflosigkeit ist das
=Hedonal= zu empfehlen, 1,0-2,0 in Tabletten (zu 0,5 und 1,0).

Durch die genannten Mittel ist das =Chloralhydrat= aus den
Irrenanstalten stark verdrngt worden, weil es im ganzen unsicherer
wirkt, bei Herz- und Geferkrankungen gefhrlich ist und bei lngerem
Gebrauch Magenstrungen und Blutandrang zum Kopf, fliegende Gesichtsrte
u. dgl. herbeifhren kann.

Dagegen haben die =Bromsalze= ihren Ruf als beruhigendes und
schlafmachendes Mittel immer mehr befestigt. Das Brom setzt die
Erregbarkeit der motorischen kortikalen und subkortikalen Zentren und,
wie mir scheint, die Empfindlichkeit fr gewisse undeutliche
Organgefhle herab; auf die Affekte und die Vorstellungen an sich hat es
nicht den Einflu wie z. B. die Opiumprparate. Darum versagt es bei den
akuten Psychosen, bei rein geistigen Zwangsvorstellungen und bei manchen
Angstzustnden, whrend es bei Reizvorgngen in den Geschlechtsorganen,
bei Schlaflosigkeit durch unangenehme Empfindungen in den peripherischen
Teilen, bei vielen neurasthenischen Zustnden und namentlich bei
Epilepsie durch kein anderes Mittel bertroffen wird. Manchmal lt es
periodische Aufregungszustnde gar nicht zur Entwicklung kommen; man
gibt dann einige Tage lang groe Dosen, 12,0-15,0 tglich, dann langsam
weniger, whrend man bei den vorher genannten Zustnden zweckmig mit
kleinen Gaben, 0,5-1,0-2,0 ein- oder mehrmals tglich, anfngt und nur
beim Ausbleiben der Wirkung grere Mengen gibt. (Die kurmige
Anwendung bei der Epilepsie ist im zweiten Buch IV, 5 geschildert.) Man
verwendet meist Bromkalium. Besser ist, weil es bei gleicher Wirkung den
Magen viel weniger angreift, das Bromnatrium, in reichlich Wasser
gelst; gut ist auch das ERLENMEYERsche kohlensaure Bromwasser, das in
1000 Teilen 5,0 Bromkalium, 5,0 Bromnatrium und 2,5 Bromammonium
enthlt, und dasselbe in billigerer, bequemer mitzufhrender Form:
SANDOWS brausendes Bromsalz, wovon ein Meglas 1,2 Bromkalium, 1,2
Bromnatrium und 0,6 Bromammonium enthlt. Fr lngere Anwendung eignet
sich sehr das =Bromipin=, in 10%iger Lsung tee- bis elffelweise
innerlich, in 33-1/3%iger Lsung innerlich in Kapseln zu 2,0 oder
subkutan gegeben. Es wird auch von Kindern sehr gut vertragen und meist
gern genommen; es erzeugt niemals Vergiftungserscheinungen, auch keine
Bromakne, und wirkt vorzglich bei Epilepsie, bei nervsen
Miempfindungen, bei fortgesetzter Unruhe nervser Kinder usw.

Ein wertvolles Schlafmittel, zumal bei verbldeten Kranken, ist der
=Alkohol=, zumal in Form von Bier. Die dunklen, wrzreichen, sog.
schweren Biere (Kulmbacher, Nrnberger, Porter) wirken am besten,
gewhnlich gengt 1/2 oder 1 Flasche. Bei akuten Psychosen und bei
Neurasthenie scheint es besser den Alkohol zu vermeiden.

Hufig entfalten die neueren =Nervina=, besonders Citrophen (1,0),
Kryofin (0,5), Pyramidon (0,5), Acetanilid (0,5), Salipyrin (1,0) eine
deutlich schlafmachende Wirkung, die namentlich zur Abwechslung mit
anderen Mitteln ausgenutzt zu werden verdient.

Bei =Myxdem= und =Kretinismus= wirken die Schilddrsenprparate
spezifisch.

Die =Elektrizitt= hat bei Geisteskrankheiten noch nicht die gengende
Prfung erfahren. Wertvoll ist die Galvanisation des Kopfes mit
(unfhlbaren) schwachen Strmen in den Erschpfungszustnden nach akuten
Psychosen; ich habe mich wiederholt berzeugt, da die von den Kranken
sonst angegebene Wirkung ausblieb, wenn ich die Elektroden in der
gewohnten Weise anwendete, aber ohne Wissen der Kranken keinen Strom
hindurchschickte. In denselben Zustnden und als Anregungsmittel bei
Neurasthenischen, Hypochondern, Hysterischen usw. ist die allgemeine
Faradisation oft wertvoll.

Gegen die =Sinnestuschungen= ist bei der Verschiedenartigkeit ihrer
Bedeutung kein bestimmtes Mittel anwendbar, aber auch im einzelnen Falle
sind die Erfolge recht gering. Einseitige Halluzinationen, die
vielleicht auf peripherischer Reizung beruhen, werden nicht selten auf
regelmige Gaben von Kodein (0,02-0,04 zweimal tglich) geringer und
namentlich fr den Kranken weniger strend; in solchen Fllen wre auch
die Behandlung mit der galvanischen Anode zu versuchen, wenn man nicht
wahnhafte Ausdeutung des Verfahrens zu scheuen hat. Manchmal wirken bei
(psychischen?) Halluzinationen Acetanilid, Sulfonal und andere Mittel
gnstig ein.

Bei =Nahrungsverweigerung= ist die erste Verordnung die Bettruhe. Von
vielem Zureden und Drngen ist zunchst abzusehen. Man lt neben das
Bett Getrnke und zu den Mahlzeiten Speisen hinstellen; zuweilen ist es
gut, wenn man die Speisen stehen lt und dem Kranken Gelegenheit gibt,
sie unbeachtet zu verzehren. Wenn der Kranke mehrere Tage nichts
genossen hat, wenn trotz Reinigung der Mundhhle bler Geruch auftritt
und das tglich festgestellte Krpergewicht abnimmt, mu man mindestens
Eingieungen von Wasser in greren Mengen oder von Milch in den Darm
oder subkutane Kochsalzinfusionen vornehmen. In den meisten Fllen,
namentlich wo es sich nicht um sehr krftige Kranke handelt, ist es nun
aber besser, zur Ernhrung durch die Schlundsonde zu greifen. Am
bequemsten und am wenigsten gewaltsam ist es, ein weiches Kautschukrohr
(JAQUES-Patent) durch die Nase einzufhren. Man lt es gut ein und
schiebt es langsam vor. Wenn die Spitze etwa den Zungengrund erreicht
hat, benutzt man womglich eine Schluckbewegung, um das Eindringen des
Rohrs in die Mundhhle oder in den Kehlkopf zu vermeiden. Da der Magen
erreicht ist, verrt sich dem am Epigastrium horchenden Ohr durch
glucksende Gerusche beim Einblasen in das obere Rohrende. Das
Eindringen in die Luftwege macht z. B. bei stuporsen Kranken wenig
Erscheinungen (am sichersten sind noch die Vernderung des Stimmklanges
und das Auftreten von Einatmungsgeruschen an dem Rohr), whrend
andererseits das Atemanhalten und Pressen, das manche Kranke im
Widerstreben gegen das Verfahren durchfhren, auch bei richtiger
Sondenlage Kyanose, Husten usw. hervorbringen kann. Am besten splt man
wenigstens vor der ersten Sondenftterung den Magen aus. Je nach dem
Zustande des Kranken giet man nun zwei oder dreimal tglich durch einen
Trichter lauwarme Milch, Milchkakao, Bouillon mit Ei, Kindermehlsuppen,
Hygiama, zerkleinerte normale Kost und darnach etwas Wein,
Salzsurelsung usw. ein. Beim Herausziehen mu man das Rohr zudrcken,
um nicht etwa die letzten Tropfen im Rachen auszuleeren. Von Zeit zu
Zeit versucht man, den Kranken wieder zur natrlichen Eweise zu
bewegen, aber das gelingt oft erst nach Wochen oder Monaten. Bewirkt die
Sondenftterung regelmig Erbrechen, so bleibt nur das Nhrklysma
brig.

Die =Unreinlichkeit= der Kranken, die vom einfachen Untersichlassen des
Harns oder Stuhlgangs bis zu der Neigung zum Kotessen und Kotschmieren
wechselt, sucht man durch reinliche Gewhnung und regelmiges Erinnern
an die Verrichtungen zu bekmpfen. Hufig wirkt fr alle Formen als
Ursache der Reiz von Kotanhufungen im Dickdarm; sorgt man durch
Rizinusl und Darmaussplungen fr tgliche Entleerung, so hren hufig
Enuresis usw. auf, auch gegen die Verunreinigungen, die auf Blasen- und
Darmansthesie oder Lhmung beruhen, ist im ganzen wenig Besseres zu
machen. Bei Blasenschwche ist es wichtig, die Kranken regelmig etwa
alle anderthalb Stunden zum Urinieren aufzufordern, damit keine
berdehnung der Blase und damit weitere Inkontinenz eintritt. In
einzelnen Fllen ntzt die sonst bliche Behandlung der Enuresis mit
Blasenaussplungen, Ergotin, Atropin und vielleicht noch fter die mit
Antipyrin (1,0 dreimal tglich).

Die Neigung zum Kotschmieren ist brigens ebenso wie die zu
=Zerstrungen= der Kleidung usw. hufig nur die Folge fortgesetzter
Isolierung und mangelnder Ablenkung. Bei leichter Beschftigung und beim
Zusammensein mit anderen ist die Gelegenheit dazu viel weniger gnstig.
Bettruhe und Dauerbder sind oft sehr wirksam dagegen. Wo triebartige
Handlungen dazu veranlassen, bringt oft das Hyoszin Besserung.

Die =Onanie= bekmpft man, wo sie selbstndige Bedeutung hat und nicht
als Begleiterin von Angst oder Bewutseinstrbung auftritt, mit khlen
Sitzbdern (25C, am besten vormittags) und mit kleinen Bromgaben.

Eine der schwersten, aber in zahllosen Fllen erfolgreiche Aufgabe der
Irrenbehandlung ist die Verhtung des =Selbstmordes= (vgl. S. 51). Wo
die Neigung dazu hervorgetreten ist, mu der Kranke Tag und Nacht
beaufsichtigt werden. Es gengt nicht, da etwa nachts ein Pfleger oder
eine Pflegerin neben dem Kranken schlafe, sondern es mu wirklich
gewacht werden. Ein Taschentuch, ein Strumpfband gengen, um sich damit
zu erdrosseln, ein Riemen oder ein Hosentrger, um sich aufzuhngen,
eine Glasscherbe oder ein Nagel, um sich die Adern zu ffnen, eine
Handvoll Sand, Rohaar od. dgl., um sich den Schlund auszustopfen. Man
hat zeitweise geglaubt, durch Anlegen der =Zwangsjacke= (einer hinten zu
schlieenden Jacke, deren blind endigende rmel durch Bnder quer ber
die Brust gezogen und hinten zusammengebunden werden) den Selbstmord
hindern zu knnen, aber auch damit sind Selbstbeschdigungen nicht
auszuschlieen: der Kranke rennt mit dem Kopfe gegen die Wand, beit
sich Zunge und Lippen ab usw. Die Zwangsjacke wre daher in der Anstalt
hchstens noch in solchen Fllen unentbehrlich, wo chirurgische
Krankheiten die Ruhestellung verlangten (und Gipsverbnde nicht
ausreichen sollten): sie mte dann zugleich am Bett befestigt werden.
Ebenso trifft man die =Zwangshandschuhe=, feste lederne Handschuhe, die
am Handgelenk mit Schrauben geschlossen werden, unzerreibare, hinten zu
verschraubende Kleider usw. um so weniger, je besser die Anstalt ist,
und je weniger verwahrlost die Kranken dahin gelangt sind.

       *       *       *       *       *

Die =geistige Behandlung= der Irren ist nicht weniger wichtig als die
krperliche. Der Irrenarzt soll dem Kranken mit Gte und Geduld, aber
auch mit strenger Aufrichtigkeit und voller Bestimmtheit
gegenberstehen, ihm nie mit unntigen Forderungen und Einschrnkungen
entgegentreten, aber das Ntige und Geforderte planmig aufrecht
erhalten. Man vermeidet zwecklose Errterungen, macht aber
gegebenenfalls kein Geheimnis daraus, da man einen Kranken vor sich zu
haben glaube, und spricht zum Trost und zur Beruhigung aus, da man der
erste sein werde, die vorhandene Gesundheit anzuerkennen.
Wahnvorstellungen lassen sich nicht hinwegdisputieren und ausreden, man
darf sie aber auch nicht anerkennen, wird also, wenn das Gesprch darauf
kommt, seine ruhigen Zweifel uern oder dem Kranken andeuten, da er
solche Mitteilungen von anderen jedenfalls frher auch bezweifelt haben
wrde u. dgl. Verspottung und Verhhnung ist selbstverstndlich
verboten. Takt, Gemt und Erfahrung werden fr den einzelnen Fall die
richtigen Regeln geben.

Akut Erkrankte bedrfen vor allem der Ruhe, wie schon mehrfach
angedeutet ist. Dazu gehrt auch, da die gewohnten Beziehungen in
persnlicher und geschftlicher Richtung ganz abgebrochen werden, bis
die sich anbahnende Genesung die vorsichtige Aufnahme des Brief- und
Besuchsverkehrs gestattet. Auch der Arzt enthlt sich in der ersten Zeit
der eingehenden Einwirkung und beschrnkt sich auf allgemeine Frsorge,
gelegentlichen Zuspruch usw. In der Rekonvaleszenz akuter Strungen und
im ruhigen Verlauf chronischer Flle ist seine geistige Hilfe um so
wichtiger. Hier heit es, den kranken Vorstellungen neuen Halt und neue
Richtung geben, das Selbstvertrauen krftigen oder umgekehrt die
Einfgung in die gegebenen Grenzen frdern, zu Ttigkeit und
Unterhaltung anregen. Die heutigen Irrenanstalten sind dafr mit
zahlreichen Mitteln ausgerstet. Besondere Abteilungen je nach dem
Zustande und der gesellschaftlichen Eignung des Kranken, mannigfache
Beschftigung in allen Richtungen des Anstaltshaushalts oder, in
besonderen Ttigkeitszweigen (Werksttten, Modelliersle,
Papparbeitereien usw.), namentlich aber in Landwirtschaft und Gartenbau,
wofr die neueren Anstalten eigene Lndereien besitzen, sind in dieser
Richtung besonders wichtig. Fr Schwachsinnige der verschiedenen Grade
verbindet man damit noch einen eigentlichen Schulunterricht, der sich
ihrem Fassungsvermgen anpat, mit besonderer Rcksicht auf
Handfertigkeit und Krperbung, weiterhin regelrechte Ausbildung in
verschiedenen Handwerken, die ihnen auch nach der Entlassung aus der
Anstalt einen gewissen Erwerb sichern. Sehr wichtig fr die Anregung der
Kranken sind auch Gesangstunden, gemeinsame Ausflge und Vergngungen.

Es ist immer wieder der Versuch gemacht worden, die Leistungen des
Arztes in der Behandlung und Pflege der Geisteskranken zu verkleinern
und diese Gebiete fr den Seelsorger oder den Pdagogen zu fordern. Die
Ausfhrung dieses Verlangens wrde einen groen Teil der Erfolge
vernichten, die das 19. Jahrhundert erzielt hat. Es ist durch
tausendfltige Erfahrung zu belegen, da der allein richtige Standpunkt,
in dem Irren und in dem Epileptiker auch im chronischen Verlaufe den
=Kranken= zu sehen, fast nur von psychiatrisch gebildeten rzten
gewonnen und festgehalten wird; vom Standpunkte des Leiters hngt aber
das ganze Wesen und Wirken der Angestellten ab. Dazu kommen dann noch
die zahllosen, vielgestaltigen Anforderungen des krperlichen Wohles der
Kranken und der allgemeinen Gesundheitspflege. Bei den hher stehenden
imbezillen Kindern, die sich in ihrem Wesen den Gesunden annhern, ist
die rztliche Anstaltsleitung meines Erachtens nicht zu erstreben,
soweit sie nicht krankhafte Richtungen im Sinne des hereditren
Irreseins zu erkennen geben. Bei den tiefer stehenden, bildungsunfhigen
oder wenig lernfhigen Idioten finden sich dagegen zahlreiche
Gesichtspunkte, die den Arzt als Leiter der Anstalt begehren lassen.

Damit ist natrlich nicht ausgeschlossen, da Geistliche an der
geistigen Pflege unserer Kranken ernstlich teilnehmen. Die Hhestadien
und die Erregungszustnde der Krankheiten verbieten allerdings diese wie
jede andere Einwirkung, aber die ruhigen Zeiten, die Perioden der
Erschlaffung, die Stunden der Bengstigungen, des Zweifels, der
Besorgnisse bieten dem einsichtsvollen Geistlichen, der sich Sachkunde
erworben hat, in der Anstalt wie in der Gemeinde vollauf Gelegenheit zu
wirklicher, helfender Seelsorge.




XI. Rechtliche Bedeutung der Geisteskrankheiten.


Es ist von vornherein klar, da die Vernderungen des geistigen Lebens
im Irresein die Beziehungen mit der Auenwelt vielfach verndern mssen.
Die Unmglichkeit, seine Handlungen oder Unterlassungen nach
vernnftigen Gesichtspunkten zu regeln, ruft fr den Kranken den Schutz
des Zivilrechts herbei, ebenso wie fr das Kind und fr den Unmndigen;
andererseits veranlat die Abhngigkeit der Handlungen von krankhaften
Gefhlen, Vorstellungen und Trieben das Strafgesetz, den
Geistesgestrten besonders zu betrachten und zu erklren: Eine
strafbare Handlung ist nicht vorhanden, wenn der Tter zur Zeit der
Begehung der Handlung sich in einem Zustande von Bewutlosigkeit oder
krankhafter Strung der Geistesttigkeit befand, durch welchen die freie
Willensbestimmung ausgeschlossen war ( 51 des Strafgesetzbuchs fr das
Deutsche Reich).

Dem normalen Menschen wird aus gerechtfertigten praktischen Grnden die
freie Willensbestimmung zugesprochen. Bei krankhafter Strung der
Geistesttigkeit wird es auf deren Art ankommen, ob dadurch die freie
Willensbestimmung ausgeschlossen ist. Die Entscheidung darber steht dem
Richter zu, aber der Arzt hat die Strung derartig zu beschreiben und
klarzulegen, da der Richter die ntige Grundlage fr sein Urteil
findet.

Bei den ausgesprochenen Geisteskrankheiten ist die Entscheidung ohne
Schwierigkeit. Bei bestimmten chronischen Formen, z. B. bei der
Paranoia, sind Irrtmer frher dadurch vorgekommen, da man glaubte, die
krankhafte Handlung jedesmal auf bestimmte Wahnvorstellungen
zurckfhren zu mssen, um die Unfreiheit zu erweisen. In Wirklichkeit
ist das unmglich, weil die Verbindungen der Vorstellungen berhaupt
nicht klar vor Augen liegen, und unntig, weil die Paranoia keine
partielle Seelenstrung ist, wie man zeitweise dachte, sondern
ebenfalls eine allgemeine Krankheit des Geistes.

Die Zweifel kommen in den Fllen, wo Grenzzustnde zwischen
Geistesgesundheit und Krankheit vorliegen, ferner in den scheinbar
freien Zwischenzeiten des periodischen Irreseins, in den langdauernden
Nachlssen der Dementia paralytica, in den anfallfreien Zeiten der
Epilepsie usw. Oft ist auch hier dem Laien die krankhafte Strung der
Geistesttigkeit ohne weiteres klar, nicht aber, da dadurch die freie
Willensbestimmung ausgeschlossen werde. Es ist noch eine offene Frage,
ob es zweckmig wre, hier ein Gebiet der =verminderten
Zurechnungsfhigkeit= einzuschieben, da mildernde Umstnde nur bei
bestimmten Verbrechen und Vergehen geltend gemacht werden knnen.
Jedenfalls bleibt ja dem Richter im Strafausma ein weiter Spielraum.
Der Arzt, der geborene Schtzer des Kranken, darf sich in solchen Fllen
nicht zu subjektiv geben, sondern er mu seine tatschlichen
Beobachtungen beibringen und dem Richter das Urteil berlassen. Der
Fehler, da der Arzt die Rolle des Verteidigers bernahm und womglich
nur aus der Eigentmlichkeit der Handlung und der Beweggrnde das
Krankhafte erweisen wollte, hat der guten Sache schon viel geschadet.
Andererseits hat er die Verpflichtung, ntigenfalls den Richter darauf
hinzuweisen, da das Unterscheidungsvermgen fr Recht und Unrecht noch
nicht die freie Willensbestimmung einschliet, weil krankhafte Affekte,
Vorstellungen und Triebe die normale Wirksamkeit jener Unterscheidung
aufheben knnen. Bei Personen unter 18 Jahren lt das Gesetz die
Zurechnungsfhigkeit nur von der zur Erkenntnis der Strafbarkeit
erforderlichen Einsicht abhngen, beachtet also die Fhigkeit zur
Selbstbeherrschung und Willensbestimmung nicht, obwohl Verstand und
Willensfreiheit durchaus nicht parallel zu laufen brauchen. Es mu eben
in allen solchen Fllen individualisiert, der einzelne Mensch beachtet
werden, und dazu hat beim heutigen Stande der Dinge besonders der Arzt
mitzuwirken. Seine Aufgabe ist um so ernster, weil alljhrlich in
Deutschland viele Hunderte von Geisteskranken und Geistesschwachen
verurteilt werden, deren Geisteszustand oft erst nach vieljhriger Haft
der Umgebung klar wird.

Zur Feststellung des tatschlichen Verhaltens hat der Arzt, wie bei
jeder Untersuchung auf Geisteskrankheit (vgl. S. 45), einer genauen, von
keiner vorgefaten Meinung beeinfluten Befund aufzunehmen. Liegt die
Handlung und die fragliche Geistesstrung in der Vergangenheit, so mu
man sich nicht auf die gewhnlich drftigen Angaben der Akten
beschrnken, sondern mit Hilfe des Gerichts zeugenmige Aufklrungen
ber alle rztlich wichtigen Punkte herbeischaffen. Gengen diese und
der gegenwrtige Befund nicht, so ist es besser, das einzugestehen, als
Phantasie- und Wahrscheinlichkeitsurteile abzugeben.

Der objektiv aufgenommene Befund ist auch das beste Schutzmittel gegen
=Simulation= von Geisteskrankheit. Sie wird an Hufigkeit sicher weit
berschtzt, weil Unerfahrenen ein so anderes Bild vom Irresein
vorzuschweben pflegt, da sie die wirklichen Erscheinungen dann nicht
anerkennen wollen. Erfahrung in der Psychiatrie ist bei derartigen
Beurteilungen um so notwendiger, weil nicht selten auch Geisteskranke
und unzurechnungsfhige Belastete etwas dazu simulieren, also Simulation
die Geisteskrankheit noch nicht ausschliet.

Die besondere Neigung fr bestimmte bertretungen, die einzelnen
Krankheitformen zukommt, ist im zweiten Buche bei deren Schilderung
bercksichtigt.

Die =zivilrechtlichen Beziehungen= der krankhaften Geisteszustnde sind
fr das Deutsche Reich nunmehr durch das =Brgerliche Gesetzbuch=
geregelt. Die Vorschriften des Gesetzes beziehen sich einerseits auf die
=Geschftsfhigkeit=, andererseits auf die =Deliktsfhigkeit=. Bei der
Geschftsfhigkeit handelt es sich um die =Geschftsfhigkeit im
allgemeinen=, um die =Ehefhigkeit= und um die =Testierfhigkeit=.

Die Geschftsfhigkeit im allgemeinen wird durch  104 geregelt:
=Geschftsunfhig= ist: 2. wer sich in einem die freie
Willensbestimmung ausschlieenden Zustande krankhafter Strung der
Geistesttigkeit befindet, sofern nicht der Zustand seiner Natur nach
ein vorbergehender ist. Und demgem heit es im  6: =Entmndigt=
kann werden: 1. wer infolge von =Geisteskrankheit= oder von
=Geistesschwche= seine Angelegenheiten nicht zu besorgen vermag. Unter
Angelegenheiten sind dabei nicht nur Vermgensangelegenheiten zu
verstehen, sondern smtliche Beziehungen des Einzelnen zu seiner
Familie, seiner Umgebung und seinem Vermgen. Die Entmndigung wegen
Geisteskrankheit zieht Geschftsunfhigkeit nach sich, die Entmndigung
wegen Geistesschwche nur beschrnkte Geschftsfhigkeit, sie stellt den
Entmndigten dem Minderjhrigen gleich, der das siebente Lebensjahr
vollendet hat. Eine strenge Scheidung zwischen Geisteskrankheit und
Geistesschwche gibt das Gesetz nicht, sie ist auch tatschlich
undurchfhrbar (vgl. S. 3), man mu vielmehr den juristischen
Folgezustand bercksichtigen und darnach erwgen, was fr den Kranken
ntig ist; es soll zu seinem Schutze immer nur das Ntige geschehen.
Reicht die sogenannte kleine Entmndigung aus, so hat man sich darauf zu
beschrnken, und der Sachverstndige hat zu berlegen, ob das der Fall
ist. Der Unterschied der Wirkung beruht u. a. darin, da der beschrnkt
Geschftsfhige unter besonderen Verhltnissen eine Ehe schlieen, zum
Eid zugelassen und sein Testament widerrufen kann, whrend
dem Geschftsunfhigen diese Handlungen versagt sind. Das
=Entmndigungsverfahren= wird durch die Zivil-Proze-Ordnung geregelt.
Die Entmndigung erfolgt durch Beschlu des Amtsgerichts. Der Beschlu
wird nur auf Antrag erlassen. Der Antrag kann von dem Ehegatten, einem
Verwandten oder demjenigen gesetzlichen Vertreter des zu Entmndigenden
gestellt werden, welchem die Sorge fr die Person zusteht. Gegen eine
Person, die unter elterlicher Gewalt oder unter Vormundschaft steht,
kann der Antrag von einem Verwandten nicht gestellt werden. Gegen eine
Ehefrau kann der Antrag von einem Verwandten nur gestellt werden, wenn
auf Aufhebung der ehelichen Gemeinschaft erkannt ist oder wenn der
Ehemann die Ehefrau verlassen hat oder wenn der Ehemann zur Stellung des
Antrags dauernd auerstande oder sein Aufenthalt dauernd unbekannt ist.
In allen Fllen ist auch der Staatsanwalt bei dem vorgesetzten
Landgerichte zur Stellung des Antrags befugt. -- Einspruch gegen den
Entmndigungsbeschlu wird in Form der Klage gegen den betreffenden
Staatsanwalt beim Landgerichte erhoben. -- Die Entmndigung darf nicht
ausgesprochen werden, bevor das Gericht einen oder mehrere
Sachverstndige ber den Geisteszustand des zu Entmndigenden gehrt
hat. -- Mit Zustimmung des Antragstellers kann das Gericht anordnen, da
der zu Entmndigende auf die Dauer von hchstens sechs Wochen in eine
Heilanstalt gebracht werde, wenn dies nach rztlichem Gutachten zur
Feststellung des Geisteszustandes geboten erscheint und ohne Nachteil
fr den Gesundheitszustand des zu Entmndigenden ausfhrbar ist.

Eine wichtige Neuerung, die das Brgerliche Gesetzbuch eingefhrt hat,
ist die =Entmndigung wegen Trunksucht=. Es heit darber im  6:
Entmndigt kann werden: 3. wer infolge von Trunksucht seine
Angelegenheiten nicht zu besorgen vermag oder sich oder seine Familie
der Gefahr des Notstandes aussetzt oder die Sicherheit anderer
gefhrdet. Dadurch ist die Mglichkeit gegeben, Alkoholisten zu
entmndigen und zur Heilung zu zwingen, bevor eine ausgesprochene
Geisteskrankheit bei ihnen entstanden ist, vorausgesetzt, da sie die
Frsorge fr ihre Person, ihre Familie und fr das ffentliche Wohl
auer acht lassen. Da zur Entmndigung des Trunkschtigen schon die
=Gefhrdung= anderer gengt, lt sie sich oft schon durchfhren, bevor
z. B. die Eifersuchtsideen des Trinkers in Taten umgesetzt worden sind.
-- Wer wegen Trunksucht entmndigt ist, steht dem Minderjhrigen gleich,
der das siebente Lebensjahr zurckgelegt hat, er ist also beschrnkt
geschftsfhig. Vor allem kann er auch gegen seinen Willen auf
Bestimmung des Vormundes in einer Trinkerheilanstalt untergebracht
werden, um geheilt zu werden. Zur Stellung des Antrags auf Entmndigung
sind berechtigt der Ehegatte, Verwandte sowie der mit der Sorge fr die
Person beauftragte gesetzliche Vertreter, ferner in Preuen und wo sonst
keine landesgesetzlichen Bestimmungen entgegenstehen, auch der
Armenverband, dem die Frsorge fr den zu Entmndigenden im Falle seiner
Hilfsbedrftigkeit obliegen wrde. Damit ist also eine wichtige
prophylaktische Erlaubnis gegeben.

Statt der Entmndigung kann unter Umstnden eine =Pflegschaft=
eintreten.  1910 des Brgerlichen Gesetzbuches sagt: .... Vermag ein
Volljhriger, der nicht unter Vormundschaft steht, infolge geistiger
oder krperlicher Gebrechen einzelne seiner Angelegenheiten oder einen
bestimmten Kreis seiner Angelegenheiten, insbesondere seine
Vermgensangelegenheiten, nicht zu besorgen, so kann er fr diese
Angelegenheiten einen Pfleger erhalten. Die Pflegschaft darf nur mit
Einwilligung des Gebrechlichen angeordnet werden, es sei denn, da eine
Verstndigung mit ihm nicht mglich ist. Diese Einrichtung ist
namentlich dadurch oft von groem Wert, da sie es ermglicht, Kranken,
die in eine Anstalt kommen, ohne frsorgende Angehrige zurckzulassen,
schnell einen Vertreter zu geben, der ihre Angelegenheiten vor Schaden
bewahrt.

ber die =Ehefhigkeit= gelten folgende fr den Psychiater wichtige
Bestimmungen:

 1325. Eine Ehe ist nichtig, wenn einer der Ehegatten zur Zeit der
Eheschlieung geschftsunfhig war oder sich im Zustande der
Bewutlosigkeit oder vorbergehender Strung der Geistesttigkeit
befand. Die Ehe ist als von Anfang an gltig anzusehen, wenn der
Ehegatte sie nach dem Wegfalle der Geschftsunfhigkeit, der
Bewutlosigkeit oder der Strung der Geistesttigkeit besttigt, bevor
sie fr nichtig erklrt oder aufgelst worden ist.

Die =Ehescheidung= wegen Geisteskrankheit unterliegt folgenden
Bestimmungen:

 1569. Ein Ehegatte kann auf Scheidung klagen, wenn der andere Ehegatte
in Geisteskrankheit verfallen ist, die Krankheit whrend der Ehe
mindestens drei Jahre gedauert und einen solchen Grad erreicht hat, da
die geistige Gemeinschaft zwischen den Ehegatten aufgehoben, auch jede
Aussicht auf Wiederherstellung dieser Gemeinschaft ausgeschlossen ist.

Unter der geistigen Gemeinschaft ist nach der berwiegend angenommenen
Ansicht des Juristen LENEL das bereinstimmende Bewutsein zu verstehen,
da man an dem Wohle des anderen Ehegatten und der Kinder interessiert
sei, und der bereinstimmende Wille, diesem Wohle nach Krften zu
dienen.

Die Ausschlieung der Aussicht auf Wiederherstellung dieser Gemeinschaft
darf natrlich nur unter sorgfltigster Prfung der Prognose im
einzelnen Falle ausgesprochen werden, d. h. auf das Gutachten sehr
erfahrener Fachrzte hin.

Die =Testierfhigkeit= ist bei Entmndigten durch die Entmndigung
aufgehoben. Bei Nichtentmndigten kann es Aufgabe des Sachverstndigen
sein, nachzuweisen, ob der Testierende seiner Zeit den Zweck und die
Bedeutung des Testaments erfassen und nach gesunden Erwgungen testieren
konnte. Die Entscheidung kann sehr schwer sein, denn es ist nicht
ausgeschlossen, da auch ein Geistesgestrter zweckmig testieren kann.
Es wird dann wesentlich darauf ankommen, ob das Testament im Sinne
seiner frheren Anschauungen, aus der Zeit geistiger Gesundheit,
gehalten ist, oder ob seine Krankheit derart war, da sie seine
Willenentschlieungen nicht krankhaft beeinflute. Namentlich bei
Dementia senilis, bei Schwachsinn nach Schlaganfall, bei Dementia
paralytica und bei Imbezillitt kommen zweifelhafte Testamente vor.

ber die =Deliktsfhigkeit= gelten folgende Bestimmungen:

 827. Wer im Zustande der Bewutlosigkeit oder in einem die freie
Willensbestimmung ausschlieenden Zustande krankhafter Strung der
Geistesttigkeit einem anderen Schaden zufgt, ist fr den Schaden nicht
verantwortlich. Hat er sich durch geistige Getrnke oder hnliche Mittel
in einen vorbergehenden Zustand dieser Art versetzt, so ist er fr
einen Schaden, den er in diesem Zustande widerrechtlich verursacht, in
gleicher Weise verantwortlich, wie wenn ihm Fahrlssigkeit zur Last
fiele; die Verantwortlichkeit tritt nicht ein, wenn er ohne Verschulden
in den Zustand gelangt ist.

Die Bestimmung der Zustnde, die im Anfang des Paragraphen genannt sind,
richtet sich nach dem vorhin Gesagten. Betreffs der ohne Verschulden
eingetretenen Strung der Willensbestimmung oder der Geistesttigkeit
durch Genu geistiger Getrnke ist zu bemerken, da darunter Trunkenheit
zu verstehen ist, die auf unbewuten Genu (z. B. heimlich dem Getrnk
zugesetzte schwerere oder direkt narkotische Stoffe), auf
unwiderstehlichen Trieb zum Alkoholgenu, auf krankhafte Intoleranz
gegen geringe Mengen, die dem Betreffenden nicht bewut war, oder auf
Trinken unter fremdem Zwange eingetreten war.




XII. Einteilung der Geisteskrankheiten.


Die =anatomische Grundlage= der Geisteskrankheiten ist noch zu wenig
bekannt, um darauf eine Einteilung zu grnden, wie sie derjenigen der
krperlichen Krankheiten entsprechen wrde. Es mu berhaupt zweifelhaft
erscheinen, ob die pathologische Anatomie uns je einen derartigen
Schlssel in die Hand geben wird, weil im Gehirn bestimmte Verrichtungen
nicht wie im Krper an ein rumlich umschriebenes, von anderen
getrenntes Organ gebunden sind, sondern die organischen Grundlagen der
einzelnen geistigen Vorgnge, deren Gesamtheit das psychische Bild
ausmacht, zu innig miteinander verknpft sind, um eine knstliche
Trennung zu ermglichen.

Man hat weiterhin versucht, ebenfalls der krperlichen Pathologie
entsprechend, eine =tiologische Einteilung= der Geisteskrankheiten
durchzufhren. Aber auch dies ist unmglich, erklrlicherweise, mssen
wir sagen, weil nach unserer ganzen Auffassung alle Ursachen, auch die
zunchst als geistig bezeichneten, auf das Gehirn krperlich einwirken,
durch Schwankungen der Blutverteilung, Ernhrungstrungen usw., also
ebenfalls nicht leicht bestimmte Verrichtungen gesondert treffen werden.
Die Erfahrung zeigt denn auch, da eine bestimmte Ursache verschiedene
Krankheitbilder erzeugen kann, so da nur ausnahmsweise aus der
Krankheitform geradezu die Ursache abgelesen werden kann. Die
Geisteskrankheiten entspringen auch gewhnlich dem Zusammenwirken
mehrerer Ursachen. Einen wesentlichen Unterschied fr das Gesamtbild und
den Verlauf macht allerdings vielfach das Vorhandensein einer besonderen
geistigen Beschaffenheit, d. h. in diesem Falle nicht das einfache
Vorkommen von Abnormitten bei den Vorfahren, sondern eine angeborene
=Invaliditt= des Gehirns, die meistens, aber nicht immer erkennbar, mit
der =erblichen Belastung= (vgl. S. 7) zusammenfllt. Auch Nachkommen von
abnormen Persnlichkeiten knnen ein =rstiges Gehirn= besitzen, es
hngt mit den noch nicht durchsichtigen Geheimnissen der Vererbung
zusammen, ob sie so oder so ausgestattet sind. Da aber wiederum ganz
dieselben Verhltnisse, wie sie das durch Vererbung invalide Gehirn
darbietet, auch auf erworbene Einflsse zurckgehen knnen
(Kopfverletzungen, Gehirnkrankheiten der Entwicklungszeit usw.), reicht
auch hier die tiologische Einteilung nicht aus.

Als das richtigste erweist sich damit die dritte Mglichkeit, die
Einteilung der Geisteskrankheiten nach dem =klinischen Bilde=. Nicht
bestimmte, pathognomonische, Zeichen, sondern die Gemeinsamkeit des
ganzen Verlaufs begrndet die Zusammenfassung einer greren Anzahl von
Fllen zu einer Krankheitform. Soweit es sich bis jetzt beurteilen lt,
stimmen mit der heute im allgemeinen blichen Gruppenbildung die
anatomischen und die tiologischen Unterschiede einigermaen berein.
Die Ausfhrung im einzelnen ist bei den verschiedenen Beobachtern
freilich recht verschieden: die Gruppen gehen ohne scharfe Grenze
ineinander ber und lassen sich daher leicht vermehren, indem man die
nach einer oder der anderen Seite liegenden Flle abzweigt. Fr die
Bedrfnisse eines Kompendiums drfte es vorzuziehen sein, durch grbere
Teilung eine geringere Zahl grerer Gruppen zu bilden und innerhalb der
einzelnen die Unterarten anzudeuten.

Unter diesen Gesichtspunkten lt sich etwa folgende Einteilung
aufstellen:

    I. Erschpfungspsychosen.
       1. Kollapsdelirium und Delirium acutum.
       2. Akute Verwirrtheit, Amentia.

   II. Infektionspsychosen.

  III. Intoxikationspsychosen.

   IV. Psychoneurosen.
       1. Neurasthenie.
       2. Traumatische Depressionszustnde, Unfallneurosen,
          Schreckneurosen.
       3. Melancholie.
       4. Hysterie.
       5. Epilepsie.
       6. Choreatisches Irresein.

    V. Grenzzustnde.

   VI. Degenerationspsychosen.
       1. Paranoia.
       2. Periodisches oder manischdepressives Irresein.
       3. Dementia praecox mit den Formen Hebephrenie und Katatonie.

  VII. Organische Psychosen.
       1. Dementia paralytica.
       2. Psychosen bei Hirnsyphilis.
       3. Arteriosklerotische Psychosen.
       4. Dementia senilis.
       5. Idiotie und Imbezillitt.

Die ersten Gruppen, =Erschpfungs=-, =Infektions=- und
=Intoxikationspsychosen=, knnen auch ein rstiges Gehirn ohne erbliche
Anlage betreffen; sie verlaufen dann gewhnlich akut und gehen in der
Mehrzahl der Flle in Heilung ber. Bei den =Intoxikationen= liegt
freilich oft schon eine Invaliditt des Gehirns aus angeborener Anlage
vor, denn gerade die damit behafteten Menschen ergeben sich gern dem
schdlichen Genusse narkotischer Gifte. Demgem wird hier die Prognose
schon schlechter. Die =Psychoneurosen= stellen sozusagen die geringsten
Grade angeborener, ererbter Nervenschwche dar; nur ausnahmweise
erkrankt ein vllig festes Nervensystem unter dem Druck schwerster
Einwirkungen an Neurasthenie, Hysterie usw., aber es wre verkehrt,
diese Mglichkeit vllig in Abrede zu nehmen. Bei geringer Invaliditt
ist ein vlliger oder doch sehr erheblicher Ausgleich der Erkrankung
mglich. Die nchste Gruppe, die der =Grenzzustnde=, hat mit den
Psychoneurosen viel Berhrungen, aber im ganzen ist die erbliche Anlage
doch einen Grad schwerer und der Ausgleich der Strungen kaum mehr
mglich. Sie bleiben aber unter geeigneten Verhltnissen stationr,
knnen auch durch Erziehung oder Selbstbeherrschung bis zu
einem gewissen Grade verdeckt oder unterdrckt werden. Die
=Degenerationszustnde= stehen eine wichtige Stufe weiter: hier tritt
die geistige Strung ohne erkennbaren ueren Anla auf, oder doch auf
Grund von Einflssen, die bei der Mehrzahl der Menschen ohne
krankmachende Wirkung bleiben, wie Pubertt, Hinaustreten in das Leben,
Laktation, Klimakterium, Herannahen des Alters. Die =organischen
Psychosen= endlich kennzeichnen sich durch anatomische Vernderungen des
Gehirns, die zum Teil bestimmten Schdlichkeiten, insbesondere dem
Syphilisgift, zuzuschreiben sind, zum Teil auf wechselnden oder noch
nicht gengend bekannten Ursachen beruhen. Auch hier spielt die erbliche
Anlage eine wichtige Rolle, weil sie im Gehirn einen Locus minoris
resistentiae schafft.




Zweites Buch.

=Spezielle Psychiatrie.=




I. Erschpfungspsychosen.


1. Kollapsdelirium und Delirium acutum.

Vorwiegend gleich nach dem Fieberabfall in akuten Krankheiten, wie
Pneumonie, Influenza, akutem Gelenkrheumatismus, Erysipel usw., nach dem
Puerperium und nach Operationen, ferner nach schweren Blutungen aus
Uterus, Magen usw., endlich auch nach heftigen Gemtsbewegungen und dann
wohl besonders auf der Grundlage vorhergehender krperlicher Erschpfung
oder lngerer Aufregungen kommt es zuweilen ganz pltzlich, binnen
wenigen Stunden oder Tagen, zu einem Zustande von =tiefer Benommenheit
mit motorischer Erregung, Ideenflucht, Verwirrtheit und lebhaften
Tuschungen in allen Sinnesgebieten=. Die Kranken wissen nicht mehr, wo
sie sind, verkennen ihre gesamte Umgebung, werden durch Illusionen und
Halluzinationen auf das schwerste bengstigt, drngen blind aus dem Bett
und zum Zimmer hinaus, hngen sich an die Personen der Umgebung,
entkleiden sich, zerreien ihre Sachen, sprechen bestndig laut oder
auch flsternd, machen geheimnisvolle Gebrden, leisten allen
Aufforderungen Widerstand und sind zu keiner Auskunft zu bewegen. Die
Nahrungsaufnahme wird oft vllig verweigert, und die Krfte leiden um so
mehr, da meist auch der Schlaf fehlt oder nur fr ganz kurze Zeit
eintritt. In der hchsten Erschpfung kommt es dann oft zu benommenem
Darniederliegen wie in den letzten Stadien eines Typhus. Die Haut ist
khl, der Puls klein, die Temperatur gewhnlich normal oder subnormal,
nur bei Komplikationen erhht. Wenn nicht durch Entkrftung oder
Hirnlhmung der Tod eintritt -- man hat solche Flle auch als besondere
Krankheit aufgefat und =Delirium acutum= genannt --, kann nach wenigen
Tagen oder Wochen die Genesung eintreten. Oft klrt sich das Bewutsein
sehr schnell, z. B. nach einem lngeren Schlaf; die Erinnerung fr die
Krankheit ist gewhnlich nur ganz summarisch, Einzelheiten werden wie
Traumerlebnisse weiterhin vorgebracht. Natrlich dauert es immer noch
lngere Zeit, bis die Schwche, Reizbarkeit und Erschpfbarkeit
verschwinden. Die Ernhrung hebt sich gewhnlich unter reichlichem
Appetit schnell und stark.

_Diagnose._ Die traumartige Benommenheit mit Ideenflucht, Verwirrtheit
und Halluzinationen findet sich in hnlicher Weise noch in epileptischen
Dmmerzustnden, im Delirium tremens und in gewissen Aufregungszustnden
der Dementia paralytica. Die Unterscheidung gelingt, wenn nicht die
Anamnese aufklrt, erst bei lngerer Beobachtung. Nahe Beziehungen
bestehen zur =akuten Verwirrtheit=, die man als ein verlngertes
Kollapsdelirium bezeichnen kann (KRAEPELIN).

Die _Behandlung_ ist entscheidend fr den Ausgang; es gilt, den Kranken
vor Beschdigung zu bewahren und seine Krfte zu erhalten und womglich
zu heben. Bei der Schwere der Erkrankung wre es in jedem Falle
wnschenswert, die Hilfsmittel einer modernen Irrenanstalt
heranzuziehen, aber in der Praxis ist das leider nur in einem Bruchteil
der Flle durchzufhren. Das beste Hilfsmittel ist hier wie dort das
=Dauerbad= (vgl. S. 57). Es beruhigt, fhrt am ehesten Schlaf herbei und
ermglicht oft die Ernhrung. Bei groer Schwche wird man mit
Koffeineinspritzungen, Kampfer und anderen Reizmitteln freigebig sein,
auch subkutane Kochsalzeingieungen u. dgl. heranziehen. KRAEPELIN
empfiehlt Alkohol in krftigen Gaben, auch als Zusatz bei der nicht
selten unentbehrlichen Sondenftterung.


2. Akute Verwirrtheit, Amentia.

Die akute Verwirrtheit uert sich in einer verschieden schweren
=Trbung des Bewutseins= mit Aufhebung der normalen geordneten
Vorstellungsverbindungen und in gewissen =Reizerscheinungen=, nmlich
=Sinnestuschungen= und depressiven oder gehobenen =Affekten=. Je nach
dem berwiegen und dem Grade der genannten Teilerscheinungen wechselt
das Krankheitbild ganz erheblich. Die wichtigste Form ist die
=halluzinatorische Verwirrtheit= (Fig. 1). Dabei tritt nach einem kurzen
Vorstadium voll Mattigkeit und Unlust, mit Schlaflosigkeit und dem
unbestimmten Gefhl drohender Gefahr oder Gebundenheit schnell eine
hochgradige Verwirrtheit mit zahlreichen Sinnestuschungen ein. Das
Bewutsein ist wie traumhaft verndert, der Kranke kann sich gar nicht
mehr ordentlich zurechtfinden, beachtet die Umgebung, aber alles um ihn
sieht anders aus, er ist vollkommen =ratlos= geworden. Trotz aller
Bemhungen kommt er ebensowenig wie der Trumende zu einer klaren
Auffassung der Umgebung; lebhafte Sinnestuschungen in bestndigem
Wechsel steigern die Unklarheit. Vgel und unbelebte Gegenstnde
sprechen mit Menschenstimmen, Bilder winken mit den Augen und machen
Gebrden, die Personen der Umgebung scheinen ihre Gesichts- und
Haarfarbe zu verndern, magern scheinbar zusehends ab, der eigene Krper
und seine Verrichtungen werden anders als zuvor wahrgenommen. Auch echte
Halluzinationen gesellen sich hinzu, Teufelsgestalten, wilde Tiere,
Feuerbrnde schweben durch das Zimmer, Glockenluten, drohende Zurufe
usw. werden gehrt, Gerche und Geschmcke der verschiedensten Art
wahrgenommen. An die Sinnestuschungen knpfen sich entsprechende
Wahnvorstellungen. Die Stimmen verknden Unheil und schwere Strafen fr
die Kranken und ihre Angehrigen, wobei nicht selten (ganz wie bei
Melancholie) eine eigene Verschuldung als gerechter Grund
krankhafterweise angenommen und entwickelt wird. Die Wahnvorstellungen
knnen schnell wechseln, aber auch durch den ganzen Krankheitsverlauf
eine gewisse Bestndigkeit bewahren, niemals aber kommt es zu
ausgedehnten logischen Verknpfungen, zur Systematisierung der
Wahnideen wie bei der Paranoia und zu einer regelrechten Abhngigkeit
der Handlungen von diesen Vorstellungen. Auch dies erinnert wieder sehr
an das Verhalten im Traume. Viel seltener als Verfolgungsideen sind die
der berschtzung, durch entsprechende Halluzinationen und Illusionen
hervorgerufen. Ebenso steht es mit der Stimmung der Kranken; nur selten
ist sie heiter, gewhnlich ist sie trb, mit Neigung zu Angst- und
Schmerzausbrchen und Gewalthandlungen gegen die eigene Person oder
gegen die Umgebung. In manchen Fllen findet sich dauernd oder als
vorbergehende Einschiebung in die trbe Stimmungsgrundlage ein
beschleunigter Ablauf der Vorstellungen, der eine Manie vortuschen kann
und frher derartige Flle der Manie zurechnen lie. Der Unterschied ist
durch die massenhaften Sinnestuschungen und vor allem durch die Trbung
des Bewutseins, die Unfhigkeit zum Auffassen usw., die bei der Manie
trotz der berschnellen krankhaft vernderten Reihung der Vorstellungen
gut erhalten bleibt. Viel hufiger findet sich eine blinde, wiederum
traumhafte Unruhe, ein ngstliches Hin- und Hergehen und Sichanklammern
als Ausdruck der =Ratlosigkeit=; in anderen Fllen berwiegt die
motorische Hemmung bis zu bildsulenartiger Regungslosigkeit:
=halluzinatorischer Stupor=, =Pseudostupor=.

[Illustration: Fig. 1. Verwirrtheit, Amentia. (Nach WEYGANDT.)]

Die Auslschung der Assoziationen und damit das scheinbare Verschwinden
von Erinnerungsbildern kann so weit gehen, da grobe anatomische
Strungen vorgetuscht werden. Die Kranken vermgen eine Anzahl von
Gegenstnden nicht zu bezeichnen und umschreiben deren Namen mit
gewundenen Redensarten, die sich auf den Gebrauch beziehen:
=pseudaphasische Verwirrtheit=, MEYNERT; sie knnen nicht mehr richtig
die Zeit von der Uhr ablesen, einfache Rechenaufgaben nicht lsen, auch
wenn sie ihre Aufmerksamkeit wirklich darauf lenken und nicht durch
einen Affekt oder durch Sinnestuschungen abgezogen werden. Sie sind
hufig nicht imstande, sich Datum und Wochentag von einem Tage zum
andern zu merken, auch wenn sie eigens dazu aufgefordert werden. Wie im
Sprechen, so kommen auch im Schreiben hufig Verwechslungen von Wrtern
vor; meist fehlt aber schon die zum Schreiben erforderliche Sammlung,
und die Kranken bringen es trotz aller Bemhungen nur bis zur
berschrift eines Briefes oder zu einigen sinnlosen Strichen. In anderen
Fllen sind alle eingelernten Bewegungen vergessen, die Kranken knnen
nicht mehr gehen, sich nicht ausziehen usw.: dementer Stupor.

Die Ratlosigkeit drckt dem Gesicht des akut Verwirrten einen
eigentmlichen, staunend-fragenden, zuweilen mehr ngstlichen Charakter
auf, der diagnostisch namentlich gegenber der Paranoia (vgl. Abschnitt
VI, 1) von groem Wert sein kann (Fig. 2). Bei dem Pseudostupor lt
sich bei aller uerlichen Ruhe gerade an dem gespannten
Gesichtsausdruck, an einem vorbergehenden Zittern oder Zucken der
Gesichtsmuskeln, an einem versteckten Blick u. dgl. nicht selten das
unter der Maske fortbestehende Geistesleben erkennen. In selteneren
Fllen entladet sich die motorische Spannung in allgemeinem heftigen
Zittern oder in Konvulsionen. Weit hufiger sind vasomotorische
Strungen: langsamer Puls, allgemeines oder auf die uersten Teile
beschrnktes Kltegefhl, Ohrensausen, Blutandrang zum Kopf, Schwindel.
Die Pupillen sind meist erweitert, oft sind die Patellarreflexe
gesteigert. In schweren Fllen kommen Fiebererregungen vor. Das
Krpergewicht nimmt gewhnlich erheblich ab, hauptschlich, weil die
Kranken die Nahrung verweigern oder doch wegen ihrer Verwirrtheit nicht
gengend essen. Der Schlaf ist meist schlecht, oft steigert sich die
Unruhe gegen die Nacht hin.

[Illustration: Fig. 2. Amentia. (Nach ZIEHEN.)]

=Ursachen.= Die primre Verwirrtheit ist im allgemeinen eine Krankheit
normal veranlagter Gehirne, die durch eine schwere Erschtterung, oft
auf der Grundlage langsam vorbereitender Schdlichkeiten, aus dem
Gleichgewicht gebracht werden. Unglcksflle, erschpfende Krankenpflege
mit dem nachfolgenden Affekt der Trauer, Blutverluste, Puerperium,
weiterhin Kopfverletzungen, die Einzelhaft, zumal in ihrer ersten Zeit,
heftiger Schreck u. dgl. sind hufige Veranlassungen.

=Theorie.= Eine geistvolle Theorie dieser Krankheitform hat MEYNERT
aufgestellt. Darnach ist die =Verwirrtheit=, wie es auch in unserer
Schilderung dargestellt ist, keine =Reiz=erscheinung, sondern auf den
=Ausfall= der Assoziationsleistung zu beziehen; darauf grndet sich auch
die Bezeichnung Amentia (Geistesmangel), im Gegensatz zu Dementia
(Geistesschwche). Gegenber der Betubung, wo auch die
Projektionsfasern, die Vermittler der Sinneswahrnehmungen, schlecht oder
gar nicht leiten, sei bei der Verwirrtheit nur die Leitung der
Assoziationsfasern herabgesetzt. Auf der Strung der geregelten
Assoziationsttigkeit beruhe das Auftreten der =Illusionen=. Im
Gegensatz zu der Erschpfung der Hirnrindenleistungen sei die Ttigkeit
der subkortikalen Zentren gesteigert, und deren Reizung, die
gewohnheitsmig als Sinneseindruck in die Auenwelt verlegt werde,
schaffe die =Halluzinationen=. Die subkortikale Reizung ihrerseits
erklrt MEYNERT aus der Gefversorgung des Gehirns als kollaterale
Hypermie zum Ausgleich der Blutleere des Rindennetzes.

=Verlauf und Ausgnge.= Nach dem Vorstadium, das einige Tage bis zwei
Wochen dauert, entwickelt sich die Krankheit meist schnell zu ihrer
Hhe. Die Dauer erstreckt sich gewhnlich auf einige Monate;
zwischendurch schieben sich fters Nachlsse ein, worin die Kranken fr
Stunden oder Tage ziemlich klar erscheinen. Die Heilung schliet sich am
seltensten direkt an den verwirrten oder wahnhaften Zustand an, vielmehr
schiebt sich gewhnlich ein Erschpfungstadium ein, in dem der Affekt
fehlt, aber verschiedene Wahnvorstellungen, Sinnestuschungen,
Personenverkennung oder geistige Schwcheerscheinungen noch wochen- und
monatelang fortbestehen knnen; andre Male besteht dann noch eine
gewisse trbe Stimmung oder aber eine maniehnliche, meist alberne und
lppische Erregung. Diese Zwischenzustnde mit gehobener oder
herabgesetzter Stimmung knnen viele Monate ganz gleichmig anhalten,
so da der Gedanke an dauernde Geistesschwche sich immer wieder
aufdrngt, und es kann doch noch vllige Heilung eintreten, die sich
durch allmhliches Schwinden der krankhaften Erscheinungen,
Wiedererwachen des Interesses fr die Auenwelt und des Urteils ber
fremde und persnliche Verhltnisse andeutet Die Erinnerung an den
Vorstellungsinhalt der kranken Zeit kann nach schwerer Verwirrtheit ganz
fehlen, in andern Fllen erstreckt sie sich nur auf die wichtigsten
Vorgnge, in vielen umfat sie in berraschender Weise auch die
kleinsten Einzelheiten. Die Besserung wird gewhnlich durch
entschiedenes Steigen des Krpergewichts angezeigt, das um so schneller
erfolgt, je rascher und glatter die Heilung verluft. Von ungnstigen
Ausgngen kommt am seltensten der Tod vor, durch Selbstmord oder durch
Erschpfung infolge von sehr groer Unruhe bei mangelhafter krperlicher
Widerstandskraft. Ein Teil der Flle fhrt zu chronischer Verwirrtheit
oder zu tiefer Verbldung, indem das geistige Leben sich nicht mehr aus
dem Darniederliegen oder aus der Verwirrung der Assoziationen erholt.

Rckflle kommen auch nach vlliger, zuweilen langdauernder Genesung auf
Grund erblicher Anlage und bei wiederholtem Einwirken der
Krankheitursachen vor. Nicht selten ist bei Mdchen in der Pubertt das
Wiederauftreten der Amentia, besonders in der Form der reinen
Verwirrtheit ohne oder mit sprlichen Sinnestuschungen jedesmal zur
Zeit der Menses. Nach einer Reihe von Monaten pflegt hier bei
zweckmiger Allgemeinbehandlung und bei Anwendung der Bettruhe whrend
der Menses die Heilung einzutreten.

Die =Diagnose= ist nach dem Gesagten gegenber der Melancholie und Manie
nicht schwierig, wenn man die schwere Strung der Auffassung, die
Verwirrtheit und das Verhalten der Stimmung und der Sinnestuschungen
beachtet: dort die primre Anomalie der Stimmung, hier die primre
Verwirrtheit und das berwiegen selbstndiger Sinnestuschungen. Der
Pseudostupor ist durch den gespannten Ausdruck, der die verborgenen
Vorstellungen und Sinnestuschungen andeutet, der demente Stupor durch
das Fehlen jeder Affektbetonung von der regungslosen, schmerzlichen
Spannung mancher Melancholischen gengend unterschieden. Am
schwierigsten ist oft die Unterscheidung von der =Katatonie=; auch hier
ist besonders auf das Verhalten der Auffassung Wert zu legen, die bei
den Katatonischen gewhnlich sehr gut erhalten ist, so da sie ber Ort,
Personen und Zeit orientiert bleiben. Auch fehlen bei der Verwirrtheit
die ausgeprgten motorischen Zeichen der Katatonie.

Nicht selten entsteht die akute Verwirrtheit in einer ihrer Formen bei
=Epileptischen=, es mu daher stets nachgeforscht werden, ob frher
epileptische Anflle vorgekommen sind. Damit wird die Vorhersage, die
sonst eine recht gnstige ist, auerordentlich trbe, weil, abgesehen
von dem schweren Grundleiden, die Verwirrtheitzustnde besonders bei
schweren Fllen von Epilepsie vorkommen.

Endlich mu man sich daran erinnern, da auch die Dementia paralytica
mit Verwirrtheit einsetzen kann. Einen Wink in dieser Richtung gibt ein
dann meist vorhandenes Miverhltnis zwischen dem Grade der Verwirrtheit
und dem Affekt oder der Masse der Sinnestuschungen; die Entscheidung
erfolgt auf Grund der motorischen Strungen der Dementia paralytica.

=Behandlung.= Fr die Behandlung der Verwirrtheit ist der Aufenthalt in
einer Heilanstalt fast stets nur mit Schaden zu umgehen. In der
gewohnten Umgebung lt sich weder die vllige uere Ruhe, die fr den
Kranken das Hauptbedrfnis ist, noch die notwendige, Tag und Nacht
fortgesetzte berwachung ohne Beunruhigung des mitrauisch-ngstlichen
Kranken durchfhren. Das verdunkelte Bewutsein des Kranken scheint
planmige Selbstbeschdigung kaum zuzulassen, dennoch ist in manchen
Fllen alles Denken darauf gerichtet, whrend in anderen ganz
unvorbereitet triebartige, oft durch die Angst hervorgerufene Handlungen
gefhrlichster Art unternommen werden. In der Anstalt findet wie in
allen akuten Geisteskrankheiten auch hier die Bettbehandlung die
wesentlichste Anzeige, und daneben, zumal in den erregten Formen, die
=Opium=- oder =Kodeinkur= in der auf Seite 58 geschilderten Weise. Nur
in den schweren, mit maniehnlicher Aufregung verbundenen Fllen, ist
das =Skopolamin= (vgl. S. 61) nicht zu entbehren; hier kann es im
Notfall auch subkutan gegeben werden. Die Einspritzung unter die Haut
ist berhaupt bei der Verwirrtheit oft nicht zu entbehren, weil die
Kranken nicht zum Einnehmen zu bewegen sind. Bei den mit Blutandrang zum
Kopf verbundenen Fllen gibt man allein oder mit einem der genannten
Mittel zusammen Ergotin, 0,2 zwei- bis dreimal tglich; bei den
stuporsen Kranken empfehlen sich kleine Kampfergaben, 0,05-0,1 dreimal
tglich, bei Pseudostupor gleichzeitig mit Kodein oder Opium. Die
Bderbehandlung (vgl. S. 57) ist sehr wichtig, sie mu natrlich bei
erregten und ngstlichen Kranken mit groer Rcksicht auf das Befinden
durchgefhrt werden, stellt aber dann ein vortreffliches
Beruhigungsmittel dar. Sehr wichtig sind auch gegen die Genesung hin je
nach der Art des Falles beruhigende, die Stimmung lindernde Vollbder
von 32-34C oder anregende Halbbder von 28-30C. Wo Wahnvorstellungen
und Sinnestuschungen ganz geschwunden sind und nur noch Verstimmung,
Abspannung u. dgl. bestehen, habe ich sehr wohlttige Wirkungen von
sanfter Galvanisation des Kopfes gesehen, quer durch die Schlfen oder
von der Stirn zum Nacken, Elektrodenplatten von 510 cm, mit Moos oder
Filz gepolstert, mit heiem Wasser gut durchfeuchtet, Stromstrke 2 bis
4 M.-A., bei sorgfltigem Einschleichen und strenger Vermeidung von
Stromschwankungen und Unterbrechungen, tglich ein oder zweimal je drei
Minuten lang. Daneben ist immer das krperliche Befinden sehr zu
bercksichtigen, namentlich sind Blutarmut, Verdauungstrungen,
Verstopfung u. dgl. nach den Regeln der inneren Medizin zu behandeln.
Oft ist die Sondenftterung nicht zu umgehen. Die Menstruationstrungen
bessern sich mit der Krankheit zugleich. Nach der Genesung schiebt man
zweckmig zwischen Anstaltspflege und Rckkehr in die Familie einen
ruhigen Aufenthalt auf dem Lande, an der See usw. ein. Die mit
Verbldung endenden Flle bedrfen der dauernden Anstaltspflege, damit
durch Gewhnung und Erziehung soviel wie mglich von einem
menschenwrdigen Dasein erhalten werden kann.




II. Infektionspsychosen.


Im Verlaufe fieberhafter Infektionskrankheiten entstehen nicht selten
geistige Strungen. Man bezog sie frher auf das Fieber, hat aber
allmhlich erkannt, da sie dazu nicht in direkter Beziehung stehen.
Wahrscheinlich werden sie teils durch Bakterientoxine, teils durch
Stoffwechselgifte hervorgerufen, die whrend der Krankheit entstehen.
Die Entstehung durch Toxine ist besonders wahrscheinlich fr die Flle,
wo die Geistesstrung schon im Anfangstadium der Krankheit eintritt.
Besonders bei Typhus, Variola und Variolois, Intermittens und Lyssa
kommen solche =Initialdelirien= vor; die Kranken werden zuweilen in die
Irrenanstalt gebracht, ohne da die krperliche Krankheit nur vermutet
wrde. Hufiger treten die Strungen erst =auf der Hhe= der Krankheit
auf, am hufigsten beim =Fieberabfall=, wo die krperliche
Rekonvaleszenz beginnen sollte. Hier ist es wahrscheinlich, da auf dem
Boden der krperlichen Erschpfung krankhafte Stoffwechselprodukte die
Strung hervorrufen. Typhus, Pocken, akuter Gelenkrheumatismus,
Influenza, Cholera, Puerperalfieber, Pneumonie, Erysipelas, Scharlach,
Pymie rufen am hufigsten diese Strungen hervor.

Den Typus der Infektionspsychosen geben die fr gewhnlich den
Internisten beschftigenden =Fieberdelirien=. Ihrem Wesen nach stehen
sie jedenfalls den Erscheinungen nahe, die wir als Kollapsdelirium und
als akute Verwirrtheit beschrieben haben, aber ihr Grad ist geringer.
Die leichtesten Flle bieten nur eine gewisse Benommenheit und
Gereiztheit, mit Neigung zu lebhaften Trumen, die sich auch schon
tagsber im Halbschlafe einstellen knnen und oft mit Vorsichhinsprechen
und unruhigen Krperbewegungen verbunden sind. Bei hheren Graden kommt
es zu anhaltender traumhafter Benommenheit mit reichlichen
Halluzinationen und Illusionen, die sich teils an die eigenen
krperlichen Empfindungen anknpfen, teils an Erinnerungen oder an
Eindrcke der Umgebung. Dabei ist die Stimmung bald heiter erregt, bald
ngstlich oder zornmtig. Zuweilen besteht lebhafter Bewegungsdrang, so
da die Kranken schwer im Bett zu halten sind. Bei den hchsten Graden
besteht vllige Unbesinnlichkeit, die Kranken murmeln unverstndlich vor
sich hin (blande Delirien, mussitierende Delirien), zupfen an der
Bettdecke (Flockenlesen) und haben alle Auffassung fr die Umgebung
verloren. Hier liegt, die Gefahr des berganges in Koma und Tod nahe.
Die Schwere der Erscheinungen geht nicht der Hhe des Fiebers parallel,
nur zuweilen verbinden sich die schweren Delirien mit bermigen
Fiebergraden (hyperpyretischer Gelenkrheumatismus, Pymie).

Die Ausbildung und der Verlauf der Fieberdelirien hngt sehr von der
Behandlung der Grundkrankheit ab. Insbesondere ist anzunehmen, da die
Alkoholbehandlung, wie sie zumal gegen Puerperalfieber und andere Formen
der Pymie empfohlen worden ist, und reichliche Alkoholgaben whrend der
Krankheit die Neigung dazu steigern, um so mehr, wenn der Kranke schon
vorher dem Alkoholgenu ergeben war. Das beste Mittel zur Verhtung
sowohl wie zur Behandlung der Fieberdelirien ist eine rechtzeitige milde
Wasserbehandlung, in dem modernen Sinne, da damit nicht das Fieber
herabgedrckt, sondern die anregende, Herz und Atmung und Nervensystem
gleich gut belebende Wirkung der Bder benutzt wird. Da die
Schlaflosigkeit die Erschpfung steigert, ist die Frsorge fr den
Schlaf sehr wichtig. Am meisten empfehlen sich dazu Dormiol (S. 62),
Paraldehyd (S. 61) und kleine Gaben von Dionin oder Morphium subkutan.
Gegen die Unruhe sind Dauerbder sehr wirksam (S. 57). Bestndige
Bewachung ist unentbehrlich!

Die =Initialdelirien= treten nach ASCHAFFENBURG in zwei Formen auf. In
dem einen Falle erscheinen unter ngstlicher Verstimmung, aber bei
erhaltener Besonnenheit Wahnideen und Sinnestuschungen; die Kranken
glauben sich verfolgt, krperlich beschdigt, bedroht und erleben
zuweilen ganze Abenteuer. Bei der zweiten Form tritt eine manische
Erregung auf, die sich aus unbedeutenden Anfngen schnell zu
tobschtiger Aufregung und schwerster Verwirrtheit mit reichlichen
Sinnestuschungen steigern kann. Mit der Hhe der Krankheit verschwinden
die Delirien, oder sie gehen in die eigentlichen Fieberdelirien ber;
oft tritt aber schon zu dieser Zeit durch die Schwere der Krankheit der
Tod ein. Die Behandlung und Frsorge ist dieselbe wie bei den
Fieberdelirien. Es ist auerdem empfohlen worden, durch Kochsalzinfusion
der Blutvergiftung abzuhelfen.

Die Infektionspsychosen, die =nach= der Hhe der Krankheit auftreten,
knnen nach KRAEPELIN drei Formen annehmen. Die leichteste Form stellt
einen Erschpfungszustand dar; die Kranken sind matt, teilnahmlos,
knnen sich nicht aufraffen, sind trbe oder mrrisch gestimmt, oft sehr
reizbar; daneben treten, namentlich nachts, Angstgefhle und beim
Augenschlu Gesichtsbilder, flsternde Gerusche in den Ohren,
eigentmliche Empfindungen im Krper auf. Auch Beeintrchtigungsideen,
Vergiftungsfurcht, Mitrauen gegen die Umgebung, hypochondrische
Vorstellungen, ja selbst Versndigungsideen kommen vor. Zuweilen sind
heftige Ausbrche gegen die Umgebung, Selbstmordversuche und
Nahrungsverweigerung die Folge. KRAEPELIN hat diese Form besonders nach
Influenza und Gelenkrheumatismus und bei Kindern nach Keuchhusten
beobachtet. Bei der zweiten Form handelt es sich um Benommenheit mit
Sinnestuschungen, abenteuerlichen Wahnideen und lebhaften ngstlichen
Erregungszustnden, nach deren Abklingen noch fr Monate, manchmal ber
ein Jahr depressive Stimmung, Herabsetzung der krperlichen und
geistigen Leistungsfhigkeit und Gedchtnisschwche zurckbleiben
knnen. Zuweilen geht die Krankheit in geistige Schwche mit
unvollkommener Berichtigung der Wahnvorstellungen ber. Am hufigsten
sieht man diese Form nach Typhus. Die dritte, schwerste Form, beginnt
mit heftigen Delirien, die bald in stuporse Zustnde bergehen. Die
Kranken verblden allmhlich, gehen auch krperlich sehr herunter und
zeigen zuweilen einseitige Lhmungen, Sprachstrungen und epileptiforme
Krmpfe als Ausdruck schwererer Hirnvernderungen. Nur in der Hlfte der
Flle kommt es zu vlliger Genesung, meist erst nach vielen Monaten. --
In einzelnen Fllen schliet sich an die beschriebene zweite Form der
KRAEPELINschen Darstellung ein lnger dauernder Zustand, der sehr an die
expansive Form der Dementia paralytica erinnert, aber von ihren
organischen Zeichen freibleibt und in vielen Fllen in Heilung bergeht.
Die =Behandlung= aller dieser Flle besteht in sorgfltiger krperlicher
Pflege (Bettruhe, Bder, gute Ernhrung).

Eine besondere Art von infektiser Geistesstrung bildet die
=KORSAKOWsche Psychose= oder =polyneuritische Psychose=. Vorzugsweise
bei chronischem Alkoholismus, aber auch bei andern Intoxikationen, und
auf dieser Grundlage durch Autointoxikation bei Typhus, Syphilis,
Magendarmkatarrh, Fulnis im Uterus oder in Geschwlsten, vereinzelt
auch nach Schdelverletzungen, tritt eine eigenartige Geisteskrankheit
auf, die sich fast immer mit den krperlichen Erscheinungen der
=Polyneuritis= verbindet: Frost, Fieber, schwere Strung des
Allgemeinbefindens, reiende Schmerzen in den Gliedern, weiterhin
peripherische Lhmungen an den Beinen oder am ganzen Krper
einschlielich der Hirnnerven, in leichteren Fllen nur ausgebreitete
Ataxie. Das Eigentmliche der geistigen Strung ist die zuweilen nach
einem Durchgangstadium von halluzinatorischer verwirrter Erregung bei
anscheinend guter Besonnenheit bestehende, fast vllige =Aufhebung der
Merkfhigkeit=, die Unfhigkeit, irgend etwas auch nur fr einige
Minuten zu behalten, bei ganz gut erhaltener Orientierung. Die Kranken
machen daher auf den ersten Anblick einen ganz geordneten Eindruck, beim
Gesprch merkt man aber alsbald, da sie nicht mehr wissen, was sie vor
ganz kurzer Zeit gesagt oder gehrt haben, da sie die Personen von
gestern auf heute vergessen, die Vorgnge von morgens und abends oder
von gestern oder vorgestern und heute mit den vor Jahren geschehenen
durcheinanderwerfen, also insbesondere zeitlich nicht orientiert sind,
da sie ihr Zimmer, ihr Bett, ihre Sachen nicht mehr aufzufinden wissen.
Dabei ist die Erinnerung fr weiter zurckliegende Vorgnge oft ganz
ungestrt. Als zweite auffallende Erscheinung findet sich eine
ausgesprochene =Konfabulation=: die Kranken erzhlen in scheinbar
besonnener Weise ein buntes Gemisch von vllig erdichteten oder
entstellten oder doch zeitlich vllig verkehrten Einzelheiten, berichten
ber angebliche Erlebnisse, woran kein wahres Wort ist. Die meist trbe
Stimmung lt sie dabei mit Vorliebe bei der Schilderung von
Leichenbegngnissen u. dgl. verweilen. Im weiteren Verlauf trgt die
Stimmung oft mehr einen mrrischen oder auch einen albern-heiteren
Charakter: zwischendurch kommen auch Erregungen vor. In einer Anzahl von
Fllen fhrt das Grundleiden zum Tode, meist kommt es aber im Laufe von
Monaten zu allmhlicher Besserung der Merkfhigkeit und der geistigen
Leistungsfhigkeit. In vielen Fllen tritt dauernder, unheilbarer
Bldsinn ein. -- Die Krankheit wird leicht mit Dementia paralytica
verwechselt, um so eher, als bei langsamerem Verlauf die polyneuritische
Ataxie nebst der Aufhebung der Patellar- und Pupillenreflexe die
krperlichen Zeichen der Dementia paralytica vortuschen kann. Die
Anamnese und der Verlauf mssen dann entscheiden. -- Die =Behandlung=
besteht in sorgfltiger krperlicher Pflege, guter Ernhrung bei
vlliger Vermeidung von Alkohol, Anwendung von lauen Bdern und
Solbdern usw.




III. Intoxikationspsychosen.


A. Vergiftungen durch Arznei- und Genumittel.

Von den Genumitteln, die bei allen Kulturvlkern trotz staatlicher
Verbote und Einschrnkungen eine ungeheure Verbreitung gefunden haben,
sind einige als Gifte fr den menschlichen Organismus zu betrachten. Fr
abendlndische Verhltnisse kommen dabei Alkohol, Morphium und Kokain in
Frage. Die allgemeine Schdlichkeit geringer Alkoholmengen ist sicher
zuweilen bertrieben dargestellt worden, aber es ist nicht zu
bestreiten, da unsere gesellschaftlichen Gewohnheiten (Trinkunsitten)
ein gefhrliches berma sehr begnstigen. Unverstand von Eltern,
Erziehern und rzten, unbegrndete Meinungen ber die strkende Wirkung
der geistigen Getrnke, Leichtsinn und Verfhrung haben in dieser
Richtung unendlich viel gesndigt. Besonders gefhrlich ist aber der
Umstand, da zumal bei Menschen, die erblich belastet oder durch
Kopfverletzungen, Gehirnkrankheiten usw. in jugendlichem Alter weniger
widerstandsfhig geworden sind, der Alkohol ebenso wie das Morphium und
Kokain ein deutliches, immer steigendes Verlangen nach Wiederholung
ihres Genusses erzeugen. Nur zum Teil lt sich dies Begehren aus der
Abspannung erklren, die nach dem Schwinden der einmaligen Wirkung eine
neue Anregung wnschen lt. Vielfach sind es schon zuvor bestehende
Schwchen des Charakters oder auch triebartige Neigungen, die zur
Wiederholung des gefhrlichen Genusses trotz aller entgegenstehenden
Bedenken drngen.


1. Der Alkoholismus.

Die =akute Alkoholvergiftung=, der =Rausch=, wird, wie bekannt, wegen
der damit verbundenen Euphorie von unzhligen Menschen willkrlich
herbeigefhrt. Bei den leichtesten Graden spricht man von einer Anregung
und glaubt in der Tat einer hheren Leistung fhig zu werden. Die
Experimentaluntersuchungen haben gezeigt, da das eine Tuschung ist. In
Wirklichkeit besteht nur das subjektive Gefhl einer greren
Leistungsfhigkeit, eben auf Grund jener Euphorie, und so kann wohl bei
befangenen oder abgespannten Menschen durch migen Alkoholgenu eine
freiere Aussprache herbeigefhrt werden. berhaupt wird die Auslsung
von Willensantrieben erleichtert. Dagegen ist auch nach kleinen
Alkoholgaben schon die Auffassung erschwert und die Verarbeitung der
Eindrcke gehemmt (KRAEPELIN). Die wirklichen geistigen Leistungen sind
herabgesetzt, die Vorstellungen verbinden sich mehr als im nchternen
Zustande nach Gleichklang und zuflligen Beziehungen; die witzigen und
geistvollen Einflle einer heiteren Zechgesellschaft erscheinen dem
nchternen Zuhrer meist schal und oberflchlich. Die freie geistige
Arbeit lt also schon von vornherein eine Lhmung erkennen. Bei
schwererer Vergiftung werden auch die psychomotorischen Zentren
allmhlich gelhmt. Vor allem aber treten die ethischen Einwirkungen in
den Hintergrund, denen die uerungen und Handlungen des Nchternen
unterworfen sind. Auf diese Weise kann schon ein gewhnlicher Rausch,
der keine krankhaften Zeichen bietet, zu Handlungen fhren, die bei
gesunder berlegung nicht ausgefhrt worden wren. Von dem scherzhaften
Unfug, der namentlich den Studenten oft noch als berechtigter
Ausflu der Jugendstimmung angerechnet wird, bis zu wirklichen
Gesetzbertretungen zieht sich davon eine ununterbrochene Reihe.
Brandstiftungen, Krperverletzungen, geschlechtliche Akte und
fahrlssige Schdigungen allerart gehren hierher. Die persnliche
Eigenart des Berauschten und seine Selbstbeherrschung, vielfach die bei
den Trinksitten erworbene Direktion, haben groen Einflu auf die
uerungen, bei bergroen Gaben verdrngt aber schlielich die
eintretende Bewutlosigkeit alle Willensregungen.

[Illustration: Fig. 3. Alkoholismus. (Nach WEYGANDT.)]

Bei =fortgesetztem Alkoholmibrauch= treten allmhlich sowohl Wandlungen
in dem gewhnlichen Verhalten des Trinkenden wie Vernderungen in der
Art des Rausches auf. Zu den Eigentmlichkeiten des =chronischen
Alkoholismus= gehrt vor allem eine bleibende und zunehmende =ethische
Entartung= und =Willensschwche=. Die feinen Gefhle, die den Charakter
ausmachen, gehen mehr und mehr verloren. Die Gewissenhaftigkeit im
Beruf, in der Frsorge fr die Familie, fr das uere, die Rcksicht
auf Recht und Behagen der Umgebung lt nach, die Empfindung fr das
Beschmende des Rausches und seiner Folgen geht verloren, und damit ist
auch der sichere Halt gegen die Verlockungen des berauschenden Mittels
dahingegangen. Die mangelhafte Erinnerung, die der Trinker fr Worte und
Handlungen aus der Zeit des Rausches bewahrt, und die sittliche
Gleichgltigkeit, die dem Zustande des Katzenjammers eigen ist, gewinnen
mehr und mehr Einflu auf sein Selbsturteil. Der chronische Alkoholist
findet bald nichts mehr in allen den Vorfllen, die ihn seinen
Standesgenossen und seiner Umgebung gegenber herabsetzen, er ist vor
sich selbst immer entschuldigt. Wenn er den Vorsatz, nichts mehr zu
trinken, wieder einmal auer acht gelassen hat, wei er immer einen
gengenden Grund dafr anzugeben; bald hat man ihn eingeladen oder
verfhrt, bald war er es seinem Geschfte schuldig, bald war ihm schwach
und elend, oder er mute irgend welche Schmerzen oder Sorgen dadurch
vertreiben. Kein Alkoholist gibt zu, da er viel trinke: immer hat er
die Ausrede, da andere noch mehr trinken, da er gar nicht wirklich
betrunken gewesen sei usw. Bald bertrgt sich die Schwche auch auf die
intellektuellen Funktionen. Zumal die geistige Ausdauer geht zurck. Die
=Merkfhigkeit=, das Gedchtnis fr neue Eindrcke, wird geschwcht, die
Eindrcke werden ungenau oder lckenhaft aufbewahrt. Das =Urteil= ber
die Beziehungen zu der Umgebung wird verflscht; benimmt sich der
Trinker, der in den ersten Stadien des Rausches vergngt und heiter war,
nach seiner Heimkehr unfreundlich oder roh gegen die Seinigen, weil
inzwischen die nachfolgende Depression eingetreten ist, so schiebt er
die Schuld auf seine Umgebung, die seiner Stimmung nicht gengend
entgegengekommen sei; die Frau, die ihn vor dem Trinken warnt, gnnt
ihm vermeintlich den Genu nicht, und so kommt es schlielich zu einer
ganz falschen Auffassung seiner Beziehungen, nicht selten zu wirklichem
=Beeintrchtigungswahn=. Im Rausch und im Katzenjammer tritt immer
grere =Reizbarkeit= hervor, die zu Streitigkeiten und Zusammensten
fhrt; kommt es, wie gewhnlich, durch die fortgesetzte Alkoholwirkung
zu neurasthenischen Zustnden, so gesellen sich =Unruhe=,
=Angstandeutungen= und =unangenehme Empfindungen= im Krper hinzu, die
ihrerseits wieder zum Trinken antreiben. Die zahlreichen Schdigungen
des Krpers durch den bermigen Alkoholgenu, die aus der inneren
Medizin bekannt sind, steigern ebenfalls die Widerstandslosigkeit, die
den Alkoholisten auszeichnet.

[Illustration: Fig. 4. Chronische Alkoholhalluzinose. Humoristischer
Ausdruck. (Nach WEYGANDT.)]

Neben diesen allgemeinen psychischen Vernderungen entwickelt sich bei
vielen Menschen, die regelmig Alkohol zu sich nehmen, frher oder
spter eine =pathologische Alkoholreaktion= (VON KRAFFT-EBING). Sie wird
durchaus nicht immer durch das berma des genossenen Alkohols bedingt,
vielmehr gibt es zahlreiche Menschen, die schon nach geringen
Alkoholgaben solche Erscheinungen bekommen. Dazu gehren insbesondere
viele erblich nervs Belastete, ferner fast alle Epileptischen, ferner
Menschen, die Kopfverletzungen erlitten oder schwere Gemtsbewegungen
oder erschpfende Krankheiten durchgemacht haben. Man spricht in solchen
Fllen von =Alkoholintoleranz=. Sie uert sich entweder dadurch, da
schon geringe Alkoholmengen einen Rausch hervorrufen, besonders aber
dadurch, da der Rausch besondere Eigenschaften annimmt:
=pathologischer= oder =komplizierter Rausch=. Er uert sich durch
Blutandrang zum Kopf, Aufregung, Streitsucht, Zerstrungstrieb,
Angstzustnde, schwerere Strungen des Bewutseins und gelegentlich
auch durch Sinnestuschungen. Alle diese Erscheinungen knnen sehr frh
auftreten, auch ohne da es zu den gewhnlichen Zeichen der
Berauschtheit gekommen wre, oder sie treten im Verlauf des Rausches
oder im nachtrglichen Schlaf auf Grund irgend einer Strung oder
endlich nach dem Erwachen auf Grund irgend eines Affektes hervor,
Schimpfen, Umsichschlagen und ttliche Angriffe auf die Umgebung sind
die gewhnlichsten uerungen der krankhaften Strung. Zuweilen kommt es
zu epileptiformen oder apoplektiformen Anfllen, beides namentlich dann,
wenn lngerer Alkoholmibrauch vorhergegangen war. Bemerkenswerterweise
fehlen bei dem pathologischen Rausch oft die krperlichen Zeichen der
Trunkenheit, das Taumeln, Lallen usw., so da die nachtrglich
vernommenen Zeugen meist in gutem Glauben aussagen, da der Betreffende
nicht betrunken gewesen sei. Der Nachweis ist daher in forensischen
Fllen gewhnlich sehr schwer. Wichtig ist fr die Erkennung besonders
die Heftigkeit der motorischen Entladungen, die dabei oft in direktem
Gegensatz zu dem Wesen des Betreffenden in nchternem Zustande stehen,
der bergang in tiefen Schlaf nach Ablauf der Erregung, das
Miverhltnis zwischen der Tat und der sonstigen Gesinnung und Denkweise
des Tters usw. Wenn sich feststellen lt, da Angstaffekte oder
schwere Strungen der Orientierung vorgelegen haben, so ist das
natrlich ein voller Beweis fr das Krankhafte des Zustandes. Erschwert
wird die Beurteilung, wenn schon vor dem Alkoholgenu Aufregung und Zorn
bestanden haben, die sich dann im Rausch in derselben Richtung, aber
bermig stark, entladen.

Auf der Grundlage des chronischen Alkoholismus entwickeln sich,
abgesehen von der erwhnten ethischen Entartung und der Neigung zu
pathologischen Rauschzustnden, unter Umstnden verschiedene
=Geistesstrungen=. Die hufigste und am lngsten bekannte ist das


Delirium tremens.

Es handelt sich dabei um eine akute halluzinatorische Verwirrtheit, die
durch die alkoholische Grundlage eine besondere Frbung erhalten hat und
auf krperlichem Gebiet durch Unruhe und Zittern ausgezeichnet ist. Sie
wird gewhnlich durch eine besondere Gelegenheitsursache ausgelst.
Nicht oft, wie man frher allgemein annahm, gibt die pltzliche
Entziehung des gewohnten Getrnkes den Ansto zum Ausbruche des
Deliriums; meist ist eine Pneumonie, eine schwerere Verletzung, eine
Operation oder auch eine grere Gemtsbewegung die direkte Ursache. Die
Krankheit beginnt mit Angstgefhl und vereinzelten Halluzinationen,
Schlaflosigkeit, wilden Trumen, Schreckhaftigkeit. Meist stellen sich
schon nach wenigen Stunden zahlreiche lebhafte Sinnestuschungen ein.
Die Kranken fassen auf, was um sie her vorgeht, vermischen aber damit
die eigenen Vorstellungen und die Halluzinationen, sehen Wagen durch die
im Zimmer anwesenden Personen hindurchfahren, nehmen Bewegungen an
Mbeln oder Bildern wahr, knnen keinen Gedanken festhalten, bringen
beim Lesen zusammenhangslose Zustze, sagen auch oft etwas anderes, als
was sie sagen wollten. Sie verkennen regelmig den Ort und die
Personen, wozu die immer besonders reichlichen Gesichtstuschungen
natrlich viel beitragen. Sehr oft leben sie vermeintlich in der
gewohnten Weise weiter, sie glauben in ihrem Beruf ttig zu sein und
nehmen alles vor, was sie sonst den Tag ber tun; auch das
Wirtshausleben spielt eine groe Rolle in ihrer Geschftigkeit. Dies
=Beschftigungsdelirium= ist fr den Alkoholismus ziemlich
charakteristisch. Dabei behalten sie das Bewutsein ihrer eigenen
Persnlichkeit. Die Merkfhigkeit ist sehr herabgesetzt, das Gedchtnis
fr die Vergangenheit aber ziemlich ungestrt. Wegen der ungengenden
Aufnahme neuer Eindrcke bringen sie alte und neue Ereignisse stark
durcheinander und erzhlen frher Erlebtes oder rein Erdachtes als neue
Erlebnisse, wie das auch bei der polyneuritischen Psychose vorkommt
(vgl. S. 91). Die Gesichtsbilder zeigen fast immer kleine Gegenstnde
oder Tiere in lebhafter Bewegung: Ratten, Muse, Spinnen, Flocken, aber
auch Hunde, Raubtiere, Pferde, Stcke usw.; Teufel und Engel erscheinen.
Nicht selten vollziehen sich frmliche Auffhrungen vor ihren Augen,
ohne da sie sich anders wie als ruhige Zuschauer verhielten. Sie sehen
Menschen zum Fenster hereinsteigen, sehen ganze Theater und Schlachten
vor sich auffhren, wobei manchmal ihre Angehrigen mitwirken. Andere
Male fhlen sie sich durch die Erscheinungen lebhaft bengstigt. Sie
fhlen auch Ungeziefer auf der Haut und versuchen es zu fangen oder zu
verscheuchen. Daneben hren sie Sausen, Wasserrauschen, Glockenluten,
Vogelgezwitscher, unbestimmten Lrm oder Drohungen und Kriegsgetmmel.
Die Sinnestuschungen lassen sich durch entsprechende Suggestionen
erzeugen, so da ihre psychische Entstehung sehr deutlich ist, sie
werden aber auch durch peripherische Eindrcke begnstigt, so z. B.
Gesichtsbilder durch Verhngen der Augen oder durch Druck auf den
Augapfel herbeigefhrt. Die Stimmung ist erklrlicherweise sehr von der
Art der Sinnestuschungen abhngig. Oft lt sie einen eigentmlichen
=Humor= erkennen, der beim chronischen Alkoholismus berhaupt eine
gewisse Rolle spielt (vgl. Fig. 3, 4). Oft steht allerdings die Angst im
Vordergrunde der Erscheinungen. Nicht selten wechseln heitere und
depressive Stimmung unvermittelt ab. Die Vorstellungen wechseln
berhaupt gewhnlich in rascher Flucht, die Kranken sprechen viel und
schnell, wollen bestndig ihre Lage ndern, decken sich immerwhrend auf
und zu, wollen zum Bett hinaus, drngen zur Tr oder zum Fenster hinaus
usw. -- Unter den =krperlichen Erscheinungen= ist das Zittern am
auffallendsten, dem die Krankheit das Beiwort tremens verdankt. Es zeigt
sich zuerst an den Fingern, namentlich wenn sie gespreizt werden, und an
der vorgestreckten Zunge, ferner auch an der mimischen Muskulatur,
manchmal auch an Armen, Kopf und Beinen. Das Zittern ist ziemlich
grobschlgig. Die Bewegungen sind ungeschickt, ausfahrend, die Schrift
zeigt ataktische Strungen, der Gang ist oft taumelnd. Die Sprache ist
unsicher, oft besteht Lallen oder Silbenstolpern. Die Sehnenreflexe sind
meist gesteigert, nur ausnahmsweise fehlen die Pupillenreflexe, oft sind
die Pupillen eng. Die Empfindung der Haut und der tieferen Teile kann in
verschiedenster Weise verndert sein. Schwere Verletzungen werden oft
gar nicht wahrgenommen. In den meisten Fllen besteht Fieber, dessen
Grade der Hhe des Deliriums parallel gehen. Zuweilen steigt es zu den
hchsten Graden, wahrscheinlich nur durch pymische Infektion erlittener
Verletzungen. Auch die Pulszahl ist gesteigert, sie liegt auch bei
Bettruhe meist zwischen 90 und 124, bei miger Muskelttigkeit zwischen
116 und 136, bei grerer Unruhe steigt sie bis 150 und 160. Bei
Angstdelirien wird der Puls oft klein und hart, sonst ist er gewhnlich
weich und voll. Auf der Hhe der Krankheit besteht meist eine akute
Herzdilatation, um so strker, je lter und starrer die Arterien sind.
Die Regelmigkeit der Herzttigkeit ist fast immer gestrt. In der
Rekonvaleszenz tritt oft Bradykardie ein. Die Nierensekretion ist
herabgesetzt, in den ersten Tagen wird oft nur 200 ccm Harn
entleert, whrend mit dem Eintritt der Besserung ohne vermehrte
Flssigkeitaufnahme mehrere Liter entleert werden. Regelmig ist Eiwei
im Harn enthalten, ohne Beziehung zur Schwere des Deliriums; in 40% der
Flle finden sich reichliche Eiweimengen, auch wenn die Erkrankung nur
leicht ist; Zylinder finden sich nur, wenn Nephritis gleichzeitig
vorliegt. Das Aderlablut zeigt vermehrten Fettgehalt.

Nicht selten treten =epileptiforme Anflle= auf, die ganz den typischen
Anfllen der echten Epilepsie gleichen knnen, mit Zungenbi verlaufen
usw., oft ganz im Anfang der Erkrankung, schon vor dem Hervortreten der
Sinnestuschungen und des Zitterns.

Gewhnlich dauert das Delirium tremens 3-5 Tage. Manche Flle enden in
dieser Zeit tdlich durch Unfall, Selbstmord, Herzschwche oder durch
Gehirnlhmung im epileptiformen Anfall. Sonst kommt es oft in kritischer
Form, besonders oft durch lngeren Schlaf, zur schnellen Heilung.
Fieber, Pulsbeschleunigung. Albuminurie, Unruhe und das grobe Zittern
hren dann sofort auf; die Sinnestuschungen knnen noch in migem
Grade fortbestehen, auch das feine Zittern des chronischen Alkoholisten
bleibt bestehen. Die Erinnerung ist verhltnismig gut, aber die
Einsicht fr das Krankhafte der berstandenen Erscheinungen oft
mangelhaft.

Manchmal verluft die Krankheit, als =Delirium sine delirio=, mit
Schlaflosigkeit, Angst, Unruhe, Zittern und Albuminurie, ohne da es zu
Sinnestuschungen kme. In anderen Fllen zeigen sich schwerere
Benommenheit, mattes Daniederliegen, unklare mussitierende Delirien,
meist mit tdlichem Ausgange.

Zuweilen geht das Delirium tremens in die =polyneuritische
Geistesstrung= ber (vgl. S. 90), in wieder anderen Fllen nach
KRAEPELIN in einen unausgebildeten, aber anhaltenden Verfolgungswahn,
der sich durch einen erheblichen Grad von geistiger Schwche und
Stumpfheit (trotz guten Gedchtnisses) und durch deutliche Schwankungen
zwischen einsichtigeren und aufgeregteren Zeiten wesentlich von der
eigentlichen Paranoia unterscheidet.

Eine zweite Form von Geistesstrung, die auf dem Boden des chronischen
Alkoholismus entstehen kann, ist


Die akute alkoholische Paranoia.

KRAEPELINs halluzinatorischer Wahnsinn der Trinker, WERNICKEs akute
Alkoholhalluzinose. Die Krankheit besteht in einem =zusammenhngenden
Verfolgungswahn=, der sich vorzugsweise unter =Gehrstuschungen= bei
fast vllig =klarem Bewutsein= entwickelt.

Gewhnlich beginnt die Strung pltzlich mit nchtlichen
Gehrstuschungen. Zunchst kommen unbestimmte Gerusche, dann Musik,
Schieen, Glockenluten, zuletzt Worte und Gesprche, meist mit
drohendem oder beschimpfendem Inhalt. Der Kranke hrt das Gesagte ganz
genau, meist sind es Stimmen von Bekannten, die deutlich als Mnner- und
Frauenstimmen unterschieden werden, sonst schreibt er sie anderen
bestimmten Personen zu; er hrt genau, woher sie kommen, und zweifelt
nicht an ihrer Natrlichkeit. Oft besprechen und verspotten die Stimmen
das frhere Leben oder die gegenwrtigen Absichten des Kranken, machen
sich ber seine Kleidung lustig usw. Vorbergehend kommen auch
Gesichtstuschungen vor. Auf Grund der Tuschungen entwickelt sich, da
im Gegensatz zu dem Delirium das Bewutsein und die Orientierung fast
ungetrbt sind, ein ausgeprgter Beziehungswahn: der Kranke hlt sich
fr den Mittelpunkt aller der Vorgnge, die ihm in den Halluzinationen
bekannt werden. Trotz des dadurch bedingten Verfolgungswahnes behlt die
Stimmung gewhnlich den fr den Alkoholisten kennzeichnenden Humor (vgl.
Fig. 4, S. 95) bei, der auch durch die nebenhergehende Angst immer nur
vorbergehend ausgelscht wird. Die Kranken knnen daher z. B. Reisen
machen, ohne den Mitreisenden besonders aufzufallen, whrend sie
freilich diese oft vllig in ihren Wahn hineinziehen, sich von ihnen
beobachtet oder bedroht glauben usw. Der Schlaf ist meist sehr gestrt,
es besteht tagsber Neigung zu Pulsbeschleunigung und zu Schweien, das
Gewicht geht gewhnlich herunter.

Nach einigen Tagen oder Wochen kommt es gewhnlich pltzlich zur
Genesung, oft nach einem Schlafe; es tritt dann vllige
Krankheitseinsicht ein. Seltener vergehen Monate, bevor die
Wahnbildungen zurcktreten.


Der Eifersuchtswahn der Alkoholisten

ist die dritte wichtige Psychose auf dem Boden des chronischen
Alkoholismus. Es ist schon angedeutet worden, da die Urteilschwche des
chronischen Alkoholisten zu Wahnbildung fhren kann. Besonders oft ist
dies der Fall in der Richtung des Eifersuchtswahnes. Es liegt in der
Natur der Sache, da der aus frhlicher Kneipgesellschaft heimkehrende
Trinker von seiner Frau nicht immer zrtlich empfangen und zumal in
seinen durch den Rausch hervorgerufenen sexuellen Gelsten oft nicht
befriedigt wird; dazu kommt noch die dem Rausch folgende Abspannung und
Depression und schlielich oft die mit den psychischen Begierden nicht
bereinstimmende krperliche Impotenz. Aus alledem ergibt sich ohne
weiteres ein Mitrauen gegen die Frau. In der Kritiklosigkeit dienen
harmlose Zuflligkeiten zur Untersttzung der Eifersuchtsidee: ein aus
dem Hause kommender Mann, der dem heimkehrenden Trinker begegnet, wird
als der Nebenbuhler betrachtet; Flecken auf der Bettwsche werden als
Samenflecke angesprochen; die Kinder sehen einem anderen Manne hnlich
u. dgl. m. Wird die Frau bei Streitigkeiten mit dem Manne von anderen
untersttzt oder verteidigt, so gibt auch dies einen verdchtigen, dem
Trinker gengenden Hinweis. Zuweilen tun auch wirkliche Illusionen oder
Halluzinationen ein briges. Da die sonstige Verstandesttigkeit vllig
normal bleiben kann, mindestens fr den Laien und fr oberflchliche
Untersuchung, und der Alkoholist regelmig mit dem Anschein der
Biederkeit und Offenheit sein scheinbares Recht zu verteidigen wei, da
andererseits ein Grund zu solchen Eifersuchtsideen immer sehr schwer
auszuschlieen ist, wird der krankhafte Zustand =gewhnlich= von der
Umgebung und von der Behrde, wo die bedrohte Frau gelegentlich Schutz
sucht, verkannt, bis es endlich zu schweren Gewalttaten kommt: Revolver-
und andere Mordangriffe auf die Frau oder auf den vermeintlichen
Liebhaber sind keine Seltenheit. Die groe Gefhrlichkeit dieser
Kranken verlangt daher besonders bei den Polizei- und Gerichtsrzten
nachdrcklichste Wrdigung. -- Bei lngerer Entziehung des Alkohols
pflegen sich die Eifersuchtsideen zurckzubilden, eine Weiterentwicklung
zur Paranoia mit Ausdehnung auf andere Wahngebiete bleibt aus. Dagegen
wird nur selten vllige Krankheitseinsicht erreicht.


Die alkoholische Pseudoparalyse.

Abgesehen von der echten Dementia paralytica, die natrlich auch den
Alkoholisten befallen kann, kommt es ausnahmsweise unter dem Einflu des
chronischen Alkoholismus zu akuten Geistesstrungen, die durch
ausgesprochene Euphorie mit Grenwahn, Zittern, erschwerte Sprache,
Ataxie, epileptiforme Anflle und manchmal durch die bei der
polyneuritischen Psychose beschriebenen Eigentmlichkeiten sehr an
Dementia paralytica erinnern, aber nicht zu fortschreitender Verbldung,
sondern nur zu einfachem Schwachsinn fhren, whrend der Grenwahn und
die motorischen Erscheinungen verschwinden.


tiologie der Alkoholpsychosen.

Wodurch es im einzelnen Falle zu diesen verschiedenen Erkrankungen
kommt, ist unklar; das wesentliche wird in der Disposition des Gehirns
liegen. Das Delirium tremens beruht nach Ansicht mehrerer Autoren auf
einer Selbstvergiftung des Krpers mit Stoffwechselgiften, die infolge
der Organschdigungen durch den Alkoholmibrauch entstehen. Dafr
spricht unter anderem, da das Delirium sowohl bei Entziehung, wie bei
Fortgebrauch des Alkohols entstehen und auch heilen kann, so da es
jedenfalls nicht als direkte Vergiftung durch Alkohol aufgefat werden
kann. Bezglich der oft als auslsend betrachteten Verletzungen ist zu
beachten, da nach den neueren genauen Feststellungen ein groer Teil
dieser Verletzungen schon dem Beginn des Deliriums angehrt, also nicht
seine Ursache, sondern seine Folge darstellt.


Behandlung des Alkoholismus.

Der Schwerpunkt des Kampfes gegen die Alkoholpsychosen liegt =in der
Bekmpfung der Trinkgewohnheiten=, die gegenwrtig in Deutschland fast
drei Milliarden Mark jhrlich verschlingen und ungezhlte weitere
Aufwendungen verlangen, da sowohl das =Irresein= wie das =Verbrechen= zu
einem erheblichen Prozentsatz dem Trunk zur Last gelegt werden mu.
Ebensosehr wie der Trinker selbst ist seine Nachkommenschaft in diesen
beiden Richtungen disponiert. Jeder gewissenhafte Arzt hat daher die
Pflicht, an der ffentlichen Belehrung ber die Gefahren des Alkohols
teilzunehmen, insbesondere auch immer wieder darauf hinzuweisen, da im
Kindesalter berhaupt jeder Tropfen eines alkoholischen Getrnkes
verboten ist, und da auch weiterhin nicht die absolute Menge des
Getrnkes die Gefahr bringt, sondern bei Disponierten schon die
geringste Menge. Wie oft dies Gebot noch bertreten wird, sogar bei der
Behandlung von Kranken, auch von Nervsen, ist gar nicht zu sagen. Die
soziale Frsorge, die im Geiste unserer Zeit liegt, wird auch in dieser
Richtung vieles bessern knnen, wenn immer fr eindringliche Belehrung
gesorgt wird.

Fr den Trinker selbst gibt es =nur eine Rettung=: die =vllige
Enthaltsamkeit=. Es ist eine Frage des einzelnen Falles, ob der
Alkoholist noch Willenskraft genug hat, um sich ihr zu ergeben, oder ob
er durch lngere Anstaltsbehandlung dazu erzogen werden mu. Immer kann
nur dann ein Erfolg erreicht werden, wenn die Abstinenz wirklich
durchgefhrt wird; der Vorsatz der Migkeit ist zwecklos, denn es
kennzeichnet ja gerade den Trinker, da er vermge seiner Intoleranz
nicht aufhren kann, sobald er nur den kleinsten Anfang gemacht hat. Der
Anschlu an die aller Orten entstehenden Temperenzvereine, den
Alkoholgegnerbund, den Verein vom blauen Kreuz, den Guttemplerorden oder
an die Vereine abstinenter rzte und abstinenter Lehrer kann das
Verbleiben bei dem gewonnenen Entschlu sehr erleichtern.

In allen Alkoholkrankheiten =kann= und =mu= sofort der =Alkohol vllig=
entzogen werden. Auch die Annahme eines mglichen Abstinenzdeliriums
darf davon nicht abhalten, denn die Abstinenzdelirien verlaufen auf alle
Flle milder als die eigentlichen Delirien, wovor doch kein Alkoholist
geschtzt ist, wenn man ihm bei einer Pneumonie usw. Alkohol weitergibt.
Einen viel besseren Schutz gewhrt jedenfalls die sorgfltige Pflege
durch reichliche Ernhrung mit Milch und durch Frsorge fr den Schlaf,
der durch die Entziehung meist ausfllt. Reichliche Gaben von
Paraldehyd, Dormiol oder Trional tun das Ntige, namentlich wenn man
langdauernde warme Bder (vgl. S. 57) hinzufgt. Auch Opium subkutan,
0,05 Extr. Opii aquos. alle Stunden bis zum Eintritt des Schlafes, ist
zu empfehlen, man mu aber dann in den nchsten Tagen allmhlich
kleinere Gaben weitergeben, um die nach der Opiumentziehung auftretende
Unruhe zu vermeiden. Sehr wichtig ist eine rechtzeitige Behandlung der
Herzschwche: Bettruhe, heie Umschlge auf die Herzgegend, kalte
bergieungen im warmen Bade, Coffeinum natriobenzoicum oder Oleum
camphoratum subkutan in reichlichen Dosen, bei ungengender Diurese
Diuretin oder Agurin. -- Gegen die Unruhe ist das Dauerbad das beste
Mittel, auch der beste Schutz gegen Verletzungen; natrlich ist eine
bestndige berwachung der Kranken unentbehrlich.


2. Der Morphinismus.

Die Morphiumsucht hngt noch deutlicher als die Trunksucht mit der
abnormen Geistesveranlagung des Einzelnen zusammen. Nur bei Belasteten
erzeugt die Morphiumeinspritzung das Wohlbefinden und die Steigerung der
Leistungsfhigkeit, wodurch manche schon mit dem ersten Versuch dem
Zaubermittel gnzlich verfallen. Zuweilen ist nur die Neugierde, fter
die Verfhrung, am hufigsten die rztliche Verordnung gegen krperliche
Leiden der Anla zum Gebrauch. Nach einigen Monaten schon machen sich
die blen Einwirkungen des Mittels auf das Gehirn und das Nervensystem
geltend. Der Vorstellungsablauf wird verlangsamt, das Gedchtnis nimmt
ab, die ethischen Gefhle schwinden so sehr, da die Kranken vor Lge
und Betrug nicht zurckschrecken, wo es sich um Verdeckung ihrer
Leidenschaft oder um die Erlangung des Mittels handelt. Nicht selten
entwickeln sich im Anschlu daran Verfolgungsideen. z. B. die
Vorstellung der berwachung des Briefverkehrs und der Morphiumbezge,
oder krankhafte Selbstberschtzung; ausgesprochene Geisteskrankheiten
sind weit seltener. Neben diesen geistigen Erscheinungen findet man auf
krperlichem Gebiet hufig Blasen- und Darmstrungen, leichte Ataxie der
Beine, psychische oder krperliche Impotenz, Amenorrhoe,
Appetitlosigkeit, Verdauungstrungen, talgarme, glanzlose Haut mit
Neigung zu Akne und Furunkeln, rtliche oder allgemeine Schweie,
Locker- und Weichwerden der Zhne, Pupillenverengerung usw.

Neben dem Genu, der den Morphinisten durch die Einspritzung zuteil
wird, tragen zu dem fortdauernden Gebrauch die =Abstinenzerscheinungen=
beim Aussetzen sehr viel bei. Mit dem Aufhren der Wirkung einer
Morphiumdosis stellen sich Unruhe, zuweilen mit Angst verbunden,
Schlaflosigkeit, Verstimmung und Abgeschlagenheit ein, bei lngerer
Gewhnung an das Mittel erzeugt die pltzliche Entziehung Kollaps oder
akute halluzinatorische Verwirrtheit von hchstens zweitgiger Dauer,
die allmhliche dagegen Delirien und triebartigen, rcksichtslosen Drang
nach Morphium, der bis zu Verbrechen oder Selbstmord fhren kann. Bei
Frauen kommen hysterische Krampfanflle vor, whrend sich bei Mnnern
die gesteigerte Reflexerregbarkeit oft in vereinzelten Muskelzuckungen
oder in allgemeinem Zusammenzucken uert. Daneben bestehen Tremor,
Strungen der Akkommodation, Pupillendifferenz, Strabismus, Wadenkrampf,
Neuralgien, Parsthesien der verschiedenen Sinne, krampfhaftes Niesen,
Ghnen, Wrgen oder Erbrechen, Durchfall, geschlechtliche Erregung. Nach
vollendeter Entziehung bleibt fast immer ein neurasthenischer Zustand
zurck, der sich namentlich bei vorzeitiger Rckkehr in den Beruf zu
hohen Graden steigert und die Gefahr des Rckfalls sehr nahe legt. Wie
weit die geistige Schwche noch zu bessern ist, hngt von ihrem Grade
und von der Dauer des Mibrauchs ab.

Die =Behandlung= kann nur in einer eigens dazu eingerichteten Anstalt
vorgenommen werden. Man entzieht das Morphium am besten so schnell, wie
es ohne Gefahr geschehen kann, je nach der Hhe der gewohnten Menge in
6-12 Tagen[4], wobei man von vornherein auf die Hlfte hinabgeht. Der
Kollaps wird durch eine reichliche Morphiumeinspritzung am
sichersten bekmpft, ebenso schwerere Delirien, die brigen
Entziehungserscheinungen werden nach den allgemeinen Regeln behandelt,
soweit nicht ihre kurze Dauer ein Abwarten zult. Der Ersatz des
Morphiums durch Kokain (s. u.) ist gefhrlich, am besten wohl der durch
Kodein. Spter bedarf die zurckbleibende Neurasthenie und ein etwaiges
Grundleiden dringend der Behandlung, damit Rckflle vermieden werden.
Leider ist in dieser Beziehung die Vorhersage recht ungnstig. Um so
wichtiger ist die Verhtung der ersten Gewhnung. Die rzte mssen die
Morphiumeinspritzungen auf die Flle wirklicher Notwendigkeit
beschrnken, zumal bei chronischen Leiden, auer wenn diese unheilbar
sind, und drfen nie die Spritze und die Lsung dem Kranken anvertrauen.


3. Der Kokainismus.

Die Anwendung des Kokains als Linderungsmittel bei der
Morphiumentziehung hat eine der Morphiumsucht ganz entsprechende, aber
noch verderblichere Kokainsucht kennen gelehrt. Die geistige und
ethische Abnahme erfolgt noch schneller als dort, zugleich treten
schwere Ernhrungstrungen, Schlaflosigkeit, Halluzinationen, Delirien
und hufig ausgesprochene Geistesstrungen in der Form des akuten
halluzinatorischen Wahnsinns (vgl. S. 100) mit ziemlich erhaltener
Besonnenheit auf. In den Wahnvorstellungen spielt als Gegenbild zu dem
gesteigerten Erotismus der ersten Zeit des Kokainmibrauchs der Wahn
ehelicher Untreue eine groe Rolle; nicht selten fhrt er zu
gefhrlichen Angriffen u. dgl. Das Kokain verschlimmert diese Zustnde
erheblich, whrend seine Entziehung, die ungefhrlich ist, sofort die
Erregungszustnde beseitigt; die Wahnvorstellungen pflegen erst nach
lngerer Zeit zurckzugehen. Bei der groen Gefhrlichkeit des Kokains
darf es weder innerlich noch subkutan, und auch rtlich nur mit Vorsicht
angewendet werden.


B. Selbstvergiftungen des Krpers.


1. Thyreogene Psychosen.

Aus Erfahrungen an operierten Menschen und aus Tierexperimenten ist
bekannt, da die =Schilddrse= fr den Stoffwechsel im Krper sehr
wichtig ist. Wird sie ausgeschaltet, so treten erhebliche geistige und
krperliche Vernderungen ein. Es ist noch streitig, ob der Wegfall des
Schilddrsensaftes an sich die Strung des Stoffwechsels bewirkt, oder
ob ein normalerweise durch den Saft neutralisiertes Gift bei seinem
Fehlen in Wirkung tritt, oder ob beide Umstnde zusammenwirken.

Fehlt die Schilddrsenttigkeit =von Geburt= an oder doch schon in
den =ersten Lebensjahren=, so bleiben Krper und Geist auf einer
frhen Stufe der Entwicklung stehen: =Infantilismus=. Der Krper
nimmt die bekannte Zwergengestalt an, der Geist bleibt kindlich, in
schweren Fllen durchaus idiotisch, ohne psychische Unterschiede von
der gewhnlichen =Idiotie= (vgl. den betr. Abschnitt). Ist die
Schilddrsenwirkung nicht ganz aufgehoben, sondern nur vermindert,
so tritt nur eine krperliche Minderentwicklung und eine geistige
Minderwertigkeit ein, die am meisten den schlaffen, apathischen
Grenzzustnden entspricht. In diesen Fllen kann von selbst oder
durch Schilddrsenbehandlung eine wesentliche Besserung eintreten.
Bei den schweren Fllen, dem sogenannten =Kretinismus=, werden in
spteren Jahren fast nur die krperlichen Zeichen durch die
Schilddrsenbehandlung gebessert. Ob damit in den ersten Jahren mehr
zu erreichen wre, ist noch nicht bekannt, da diese Kranken meist
nicht in rztlicher Behandlung stehen, sondern zu Hause oder in
nichtrztlich geleiteten Idiotenanstalten bewahrt werden.

Verlieren =Erwachsene= die Schilddrse durch Erkrankung des Organs oder
durch Kropfoperation, so tritt die eigentmliche, =Myxdem= genannte
Verdickung der Weichteile, namentlich des Gesichtes, weiterhin auch des
Halses und der Glieder auf, meist unter fortschreitender geistiger und
krperlicher Schwche. Gewhnlich werden das Gesicht bleich, die Zunge
dick und blau, die Sprache langsam und schwerfllig, die Stimme tief,
die Haut trocken und abschilfernd, die Ngel rissig. Auch Haarschwund,
Amenorrhoe, Zahnausfall kommen oft vor. Auf geistigem Gebiete finden
sich Kopfschmerzen, Schwindelgefhl, Unfhigkeit, zuweilen Ohnmacht- und
Krampfanflle. Alle geistigen Fhigkeiten gehen allmhlich zurck,
Auffassung, Gedchtnis und Urteilsvermgen lassen erheblich nach,
namentlich sind alle Ttigkeiten sehr verlangsamt. Auf dem Gebiete des
Gemtslebens tritt eine immer grere Stumpfheit ein. Manchmal kommen
zwischendurch melancholische Anwandlungen, Angstzustnde und
Sinnestuschungen vor. Nur selten tritt bei dem spontanen Myxdem von
selbst eine Besserung ein, oder z. B. beim Weibe whrend der
Schwangerschaft. Dagegen ist beim spontanen Myxdem wie bei dem durch
Entfernung der Schilddrse entstandenen mit groer Sicherheit durch
Verabreichung von =Schilddrsensubstanz= die Heilung zu erzielen,
vielleicht mit Ausnahme sehr alter Flle. Man gibt am besten tglich
5-10 g rohe Hammelschilddrse (auf Butterbrot) oder Thyreoidintabletten,
die 0,3 der Drsensubstanz entsprechen, oder Thyraden-Knoll in
Tabletten, tgl. 5 bis 10 Stck. Wenn als Zeichen der Vergiftung Zittern,
Appetitlosigkeit, Herzklopfen eintreten, mu man die Dosis vermindern.
Nach erzieltem Erfolge gibt man kleinere Dosen dauernd oder zeitweise
weiter. Die Vergiftungserscheinungen beruhen manchmal auf verdorbenen
Prparaten; andere Male kann man sie durch kleine gleichzeitige
Arsenikgaben ausgleichen.


2. Selbstvergiftungspsychosen.

Der sichere Nachweis der geistigen Strungen als Folgen
einer Autointoxikation ist bisher nur fr gewisse Leber- und
Nierenerkrankungen und fr den Diabetes erbracht. Cholmie, Urmie und
die diabetische Blutvergiftung durch Oxybuttersure bewirken im
allgemeinen Zustnde, die den Infektionspsychosen nahestehen: stark
benommene Verwirrtheit, zuweilen bis zu ausgesprochenem Koma, daneben
gewhnlich nicht sehr reichliche Sinnestuschungen, oft auch
Verfolgungsideen. Zuweilen, namentlich bei Diabetes, erinnert das Bild
mehr an eine einfache Melancholie oder aber an Dementia paralytica, doch
fehlt der fr diese Krankheit bezeichnende fortschreitende Verlauf. Die
urmischen Delirien werden oft von epileptiformen Krmpfen begleitet.

ber die vom Darm ausgehenden =Autointoxikationen= ist nichts Sicheres
bekannt, soviel auch darber schon vermutet worden ist. Vgl. darber
auch die Bemerkungen auf S. 10 u. 17.

Die =Behandlung= richtet sich wesentlich auf das Grundleiden und hat in
psychiatrischer Hinsicht vorzugsweise von Dauerbdern Gebrauch zu
machen. Die Frsorge fr gengende Entleerung des Darms und der Versuch
einer Darmantisepsis durch Kalomel, Salol, Benzonaphthol u. dgl. sind
jedenfalls zu beachten.




IV. Neuropsychosen.


1. Neurasthenie, Hypochondrie.

Die Neurasthenie, nach ERB als =krankhafte Steigerung und Fixierung
physiologischer Vorgnge der Ermdung= betrachtet, gehrt in ihren
Erscheinungen zum groen Teil der inneren Medizin an. Im Gegensatz
zur Hysterie hat sie ihr Wesen in funktioneller =krperlicher=
Erschpfung, nicht in abnormen psychischen Vorgngen. Immerhin
verbindet sie sich in allen ausgesprochenen Fllen mit =psychischen
Erschpfungserscheinungen=, die sich von der einfachen Ermdbarkeit
bis zu hypochondrischen Vorstellungen, Angstzustnden und
Dmmerzustnden erstrecken knnen. Die Erscheinungen der sogenannten
konstitutionellen Neurasthenie, die eine Form der erblichen
Entartung darstellt, behandeln wir unter den Grenzzustnden.

In der ERBschen Definition ist schon gesagt, da die physiologischen
Ermdungsvorgnge nicht nur abnorm fixiert sind, d. h. nicht in der
gewhnlichen Zeit ausgeglichen werden, sondern da sie auch krankhaft
gesteigert sind. Die gesamten Ermdungserscheinungen werden nicht nur
gefhlt, sondern sie ben eine krankhafte Rckwirkung auf das gesamte
Geistesleben aus, so da man mit KRAFFT-EBING mit Recht von einem
=neurasthenischen Charakter= sprechen kann, so gut wie man von einem
hysterischen oder epileptischen Charakter spricht. Seine
Eigentmlichkeiten liegen vorwiegend auf dem Gebiete des
=Gefhlslebens=. Die krankhafte Empfindlichkeit gegenber den
Organgefhlen richtet die Aufmerksamkeit so wesentlich auf das eigene
Befinden, da ein charakteristischer =Egoismus von trber Frbung=
entsteht. Auf diesem Boden wurzeln die =Reizbarkeit= des Kranken, der
jeden Eingriff in seine Ruhe schwer empfindet, sein =mangelhaftes
Selbstvertrauen=, das sich vielfach zu ausgesprochenen =Angstzustnden=
steigert, und seine =Hypochondrie=. In der Tat gehrt das, was man
frher unter diesem Namen als eigene, leichteste Psychose betrachtete,
lediglich der Neurasthenie an.

Die =Reizbarkeit= des Neurasthenikers uert sich darin, da
unbedeutende Gemtsbewegungen schwere und nachhaltige Affekte
hervorrufen. Gerusche, die der Gesunde kaum beachtet oder doch mhelos
ertrgt, bringen ihn in Aufregung und erscheinen ihm unertrglich.
Ebenso geht es mit psychischen Eindrcken: jedes Wartenmssen, jede
Kritik, ein harmloser Scherz reizen ihn zu schwerer Verstimmung oder zu
lebhaftem Zorn, oft fr Stunden und Tage. Diese Affekte verbinden sich
oft auch mit abnorm lebhaften vasomotorischen Reaktionen, Blutandrang
zum Kopf, Herzklopfen, Krampfzustnden der Hautgefe usw. Nach neueren
Beobachtungen ist es nicht unwahrscheinlich, da dadurch mit der Zeit
Schdigungen der Gefelastizitt und vorzeitige arteriosklerotische
Vernderungen eintreten, die ihrerseits wieder ungnstige Folgen fr die
Gehirnfunktionen haben knnen (vgl. Abschnitt VII, 3).

Das =mangelhafte Selbstvertrauen= richtet sich in gleichem Mae auf die
krperlichen und die geistigen Fhigkeiten. Die in der Krankheit
liegende Ermdbarkeit, die deutliche Verminderung der frheren Ausdauer
lt den Kranken bald auch an den Dingen zweifeln, die er tatschlich
noch ganz gut leisten kann, und bei der groen Abhngigkeit aller
Verrichtungen von der Stimmung und der moralischen Energie tritt
schlielich unter dem Einflu der Vorstellungen wirklich eine
Unfhigkeit ein. Besonders frh zeigt sich das gewhnlich bei
Verrichtungen, die entweder sehr schnell oder in Gegenwart anderer
vorgenommen werden sollen. Die Sprache oder die Hand versagen einfach
ihren Dienst, es treten Zittern und Ataxie ein, die sich erst wieder
verlieren, wenn der Kranke, von der Arbeit absteht oder sie allein und
in Ruhe vornehmen kann. Auch der Gang wird zuweilen unsicher oder gar
taumelnd, wenn der Neurastheniker sich von Anderen beobachtet wei.
Unter denselben Umstnden kommt es auch zu einem Versagen des
Gedchtnisses oder der Auffassung fr Dinge, die dem Kranken bei ruhigem
Gemt gar keine Schwierigkeiten machen. Vielfach ist sich der Patient
ganz klar darber, da die Strungen nur in seiner Aufregung wurzeln,
oft aber fhren ihn die Wahrnehmungen zu der Meinung, da er schwer
gehirnkrank sei.

Der krankhafte Affekt kann aber auch ohne solche Anlsse, anscheinend
ganz von selbst, auftreten, als =Angstzustand=. Man kann verschiedene
Arten davon unterscheiden.

Ein Teil dieser neurasthenischen Zustnde tritt als =inhaltlose, an
keine Vorstellungen gebundene Angst= auf. Der davon Befallene bekommt
pltzlich, oft ohne bekannten Anla, manchmal nach einer
beranstrengung, berreizung oder Gemtsbewegung, ein Angstgefhl, wofr
er keinen Grund angeben kann. Dem Grade nach wechselt es zwischen
leichter Bengstigung und dem Gefhl augenblicklich drohender vlliger
Vernichtung. Prkordialangst, Angstgefhl im Kopf, Schweiausbruch,
Herzklopfen, Zittern, Atembeklemmung, Zusammenschnren des Schlundes,
Harn- und Stuhldrang, Sodbrennen, Speichelflu, Heihunger, Schwindel,
das Gefhl des Versagens der Beine, der Gedanke verrckt zu werden und
andere Empfindungen knnen in wechselndster Verbindung und Strke die
Angst begleiten. Seltener kommt es dabei zu Wollustempfindungen oder zu
dem Gefhl, als ob pltzlich die Finger oder der ganze Krper sehr gro
oder sehr klein wrden, oder als ob sich das Zpfchen im Rachen auf und
ab bewege, als ob eine Kugel vom Magen aufwrts steige usw. In anderen
Fllen tritt die Angst nicht in eigentlichen Anfllen, sondern als
dauernde Erscheinung mit Nachlssen und Verschlimmerungen auf, oder das
Angstgefhl wird fr den Kranken durch Zittern, Herzklopfen,
Heihunger, Schwchegefhl u. dgl. vllig verdeckt. Oft scheuen sich die
Kranken, dem Arzt von ihrer Angst zu erzhlen, weil sie deren
Grundlosigkeit einsehen und schon gengend von ihrer Umgebung und von
einsichtslosen rzten deswegen verspottet worden sind.

Eine zweite Form der Angst bildet die direkte =Folge neurasthenischer
Empfindungen=. Es ist subjektiv jedenfalls berechtigt, wenn der Kranke
aus heftigem Herzklopfen die Befrchtung eines drohenden Herzschlages
gewinnt, aus heftigem Schwindel die Angst vor einem Schlaganfall usw.
Auch hier tragen manchmal unvorsichtige uerungen des Arztes die
Schuld, der dem Kranken zuviel erzhlt, was dann unrichtig verwertet
wird, z. B. von matten Herztnen spricht, woraus der Kranke entnimmt,
da er an Herzschwche leide, u. dgl.

Eine dritte Form der Angst knpft an bestimmte =Zuflle=, meist
=Unflle= an, bei deren wirklicher oder befrchteter Wiederkehr dann die
Angst auftritt, z. B. sei ein Neurasthenischer auf der Strae von einem
Schwchezustande oder in Gesellschaft von einem lebhaften Stuhldrange
oder bei einer Bergwanderung von einem Sturz, bei einer Fahrt von einem
Radbruche betroffen, einem Schulkinde auf das bereilig verzehrte erste
Frhstck bel geworden: in der Folgezeit ruft jede hnliche Situation
Angst hervor. Auch Traumerlebnisse knnen solche Angstvorstellungen
begrnden.

Oft schliet sich die =an Vorstellungen anknpfende Angst= nicht an
Erlebnisse, sondern sie tritt primr als =bertreibung physiologischer
Empfindungen oder Befrchtungen= auf. Hierher gehren die meisten Flle
von Platzangst, Agoraphobie, wo der Gegensatz zwischen der Kleinheit der
eigenen Persnlichkeit und der Gre des Platzes die Miempfindung
auslst. Diese Form der Angst findet sich ebenso wie die brigen, die in
diese Gruppe gehren, besonders bei angeborener Neuropathie und wird
deshalb bei der Errterung dieser Zustnde in dem Abschnitt
Grenzzustnde genauer besprochen werden.

Die =Hypochondrie= der Neurasthenischen wurzelt in zwei Umstnden:
in der Verstrkung der krperlichen Empfindungen und in der
psychischen Depression. Ein lehrreiches Beispiel bildet die hufige
hypochondrische Verwertung von Pulsationsgefhlen. Die erhhte
Reizbarkeit der Sinneszentren lt den Kranken z. B. das Pulsieren
der Oberschenkelarterie fhlen, das er in gesunden Tagen nicht
wahrgenommen hat. Bei normaler psychischer Stimmung wrde die
Feststellung, da die Pulsation fr den aufgelegten Finger nicht
verstrkt ist, nicht deutlicher erscheint als die am anderen Bein,
alsbald beruhigen, bei der vorhandenen Depression taucht aber der
Gedanke an ein Aneurysma auf und wird trotz des aufklrenden
Versuches festgehalten. Die ungewohnte Empfindung erhlt eben von
vornherein eine bermige und trbe Gefhlsbetonung. Das zeigt sich
ebenso deutlich in dem Unterschied des Verhaltens Gesunder und
Neurasthenischer, die z. B. einmal eine Blinddarmentzndung
durchgemacht haben. Der Gesunde denkt nur dann an einen Rckfall
seines Leidens, wenn deutliche Zeichen da sind: strkerer Schmerz in
der Blinddarmgegend oder das bezeichnende Gefhl der Darmverlegung
mit Druck im Epigastrium usw.; der Neurasthenische hlt den Rckfall
fr sicher, sobald die gewohnte Darmentleerung ausbleibt, und er
kommt meist bald dazu, auch eine normale Entleerung fr ungengend
zu halten und sich deswegen zu beunruhigen. In derselben Weise
knnen natrlich alle mglichen wirklichen oder vermeintlichen
Beobachtungen verwertet werden. So entsteht in schweren Fllen eine
erhebliche Vernderung des =Gefhls der Persnlichkeit=: der Kranke
kommt sich krppelhaft vor und glaubt ein ganz Anderer geworden
zu sein, und in der Tat kann auch durch die Unfhigkeit zu
ausdauernder krperlicher und geistiger Arbeit, durch die Fesselung
des Interesses an die eigenen Empfindungen, durch die Reizbarkeit
usw. ein wesentlich verndertes Charakterbild entstehen.

Immerhin unterscheiden sich die =psychischen Eigentmlichkeiten= auch
bei schwerer Neurasthenie wesentlich von dem, was man im gewhnlichen
Sinne als =Geisteskrankheit= bezeichnet. Nur vorbergehend kommt es zu
eigentlichen Geistesstrungen, und zwar unter dem Bilde des
=neurasthenischen Dmmerzustandes=. Bei Neurasthenie durch krperliche
oder geistige beranstrengung, namentlich wenn noch schwere
Gemtsbewegungen dazu kommen, entsteht eine Trbung des Bewutseins, die
an Traumzustnde erinnert, mit zusammenhngenden, aber dem wachen
Zustande des Kranken nicht entsprechenden Handlungen (Flucht,
Desertion, zwecklose Einkufe usw.), erschwerter Orientierung,
Unfhigkeit zu geordneter Arbeit und Gedankenmitteilung. Oft werden
diese Zustnde von lebhafter Angst oder von Ohrensausen, Glockenklingen,
wirrer Musik u. dgl. oder von elementaren Gesichtstuschungen begleitet.
Zuweilen steigert sich der Dmmerzustand bis zu vlligem Stupor, mit
Aufhebung der Auffassung fr die Vorgnge in der Umgebung, Unfhigkeit
zu Sprache und Bewegung. Die Dauer solcher Dmmerzustnde wechselt von
einigen Stunden oder Tagen bis zu mehreren Wochen. Die Lsung erfolgt
gewhnlich schnell, oft nach einer Nacht mit gutem Schlaf. Die
Erinnerung an das whrend des Dmmerzustandes Erlebte ist manchmal nur
unvollkommen, andere Male gelingt es, die Begrndung der Handlungen aus
Traumvorstellungen oder Angstantrieben nachzuweisen. Ein ungnstiger
Ausgang des Zustandes kommt nicht vor, regelmig kehrt der Kranke zu
dem vorher bestehenden neurasthenischen Zustande wieder zurck.

Die =Diagnose der Neurasthenie= erfordert zunchst die Unterscheidung
gegenber organischen Krankheiten mit hnlichem Beginn. Zumal manche
Flle von Dementia paralytica, nmlich die mit hypochondrischer Frbung,
knnen fr den Ungebten Schwierigkeiten bieten. Die genaue und
umfassende Feststellung des Status praesens beseitigt gewhnlich bald
die etwaigen Zweifel. So ausgeprgt die Klagen des Paralytikers ber
Gedchtnisschwche, Leistungsunfhigkeit usw. auch sein mgen, fast
immer kann man schon bei der ersten Untersuchung nachweisen, da noch
grere Strungen vorhanden sind, als der Kranke angibt, und da er
diese Ausflle gar nicht einmal bemerkt oder sie wenigstens viel
leichter nimmt als die unbedeutenderen Strungen, worber er sich
selbst, beklagt hat. Dagegen findet sich beim Neurastheniker regelmig,
da er diese Strungen berschtzt. Er hlt es fr die Folge einer
schweren Gedchtnisstrung, wenn ihm nicht die Namen aller mglichen
Personen gleich einfallen, sobald er daran denkt; er macht sich Sorgen,
wenn er nicht sofort das Datum oder den Wochentag gegenwrtig hat oder
wenn er sich verspricht oder verschreibt in einer Weise, die jedem
Gesunden oft genug passiert. Gerade in solchen Kleinigkeiten sieht aber
der Paralytiker ber die Fehler hinweg. Auch pflegt bei diesem die
trbe Selbstbeobachtung nicht lange vorzuhalten, sondern von selbst
durch den bezeichnenden Stimmungswechsel abgelst zu werden oder auf
Zuspruch zu verschwinden, whrend dieser beim Neurasthenischen immer nur
fr geringe Dauer vorhlt. Das wichtigste Unterscheidungsmittel bilden
natrlich immer die krperlichen Zeichen der Dementia paralytica, zumal
die reflektorische Pupillenstarre und auch schon erhebliche Unterschiede
der Pupillenreaktion auf beiden Augen (soweit sie nicht durch
Augenvernderungen bedingt sind); die einfache Differenz der Pupillen
bei erhaltener Lichtreaktion hat natrlich keine diagnostische
Bedeutung, weil sie bei Gesunden und namentlich bei nervs Beanlagten
oft vorkommt. Steigerung des Patellarreflexes findet sich bei
Neurasthenie sowohl wie bei Dementia paralytica; Aufhebung des Reflexes
hat immer organische Ursachen, kann aber sowohl durch Neuritis wie durch
zentrale Strungen hervorgerufen sein. Die charakteristische
Sprachstrung der Paralyse ist bei einiger bung nicht mit den
gelegentlichen Spracherschwerungen der Neurasthenie zu verwechseln.

KRAEPELIN hat besonders darauf hingewiesen, da die Neurasthenie mit
beginnender =Dementia praecox= verwechselt werden kann, was natrlich
prognostisch von groer Wichtigkeit ist. Diese Schwierigkeit wird sich
weniger fr die eigentliche Neurasthenie, wie sie vorhin definiert ist,
als fr die konstitutionelle Nervenschwche ergeben, die wir spter
unter den Grenzzustnden behandeln. Die eigentliche Neurasthenie ist
eine Krankheit mit bestimmtem Beginn und bestimmten Ursachen, whrend
die Dementia praecox im allgemeinen ohne ueren Anla, ohne
nachweisbare direkte Schdigung des Nervensystems beginnt, so da die
versagende Arbeitskraft als eine Folge innerer Unzulnglichkeit
erscheint, die unter den Einflssen der Lebensentwicklung zutage tritt.
Auerdem trgt die Hypochondrie der Dementia praecox von vornherein
einen auffallenden, mehr unsinnigen Charakter, die Heftigkeit wird nicht
durch nachweisbare Ursachen hervorgerufen, das Gemt zeigt weniger eine
bergroe Empfindlichkeit als eine gewisse Stumpfheit, und es besteht
nicht so sehr eine Unfhigkeit als eine Unlust zu geistiger Arbeit.
Meist tritt auch bald ausgesprochene Urteilschwche und eine gewisse
Albernheit des Benehmens hervor. Vollends gesichert wird die Diagnose,
wenn einzelne Zeichen von Befehlsautomatie, Manieriertheit, Negativismus
und Stereotypie auftreten, worber im Abschnitt ber Dementia praecox
und Katatonie genaueres gesagt ist.

Schwer ist oft die Unterscheidung der Neurasthenie, zumal in den Formen
mit leichter psychischer Depression, von den ihr prinzipiell
nahestehenden Depressionszustnden, die im nchsten Abschnitt behandelt
werden, und von gewissen Formen des manisch-depressiven Irreseins (vgl.
Abschnitt V).

Die =neurasthenischen Dmmerzustnde= knnen am leichtesten mit
epileptischen Dmmerzustnden verwechselt werden und werden auch von
vielen Autoren einfach dazu gerechnet. Das vllige Fehlen epileptischer
Zustnde in der Vorgeschichte und das Vorkommen der Strung auf der
Grundlage einer einfachen Neurasthenie mu entscheiden, mag auch die
hnlichkeit der Zustnde noch so gro sein.

Die =Prognose= der Neurasthenie ist wesentlich von ihren Ursachen und
von der Behandlung abhngig. Lassen sich die Ursachen beseitigen, wie
das bei der Neurasthenie nach akuten Krperkrankheiten, Wochenbetten,
angreifenden Kuren, unzweckmiger Ernhrung, migem Alkoholmibrauch,
lebhaften Gemtsbewegungen usw. mglich ist, so ist vllige Heilung
wahrscheinlich. Sind die Ursachen nicht oder nur teilweise zu
beseitigen, dauern z. B. trbe Familien- oder Berufsverhltnisse fort,
so liegt trotz zweckmiger Lebensweise die Wahrscheinlichkeit des
Rckfalles vor. Die Dauer der Krankheit ist oft ohne Einflu auf die
Prognose; man sieht fters eine Neurasthenie, die bei ungeeigneter
Ernhrung und Lebensweise und ungeeigneten Kuren viele Jahre bestanden
hatte, nach einer einzigen, verhltnismig kurzen Kur dauernd
verschwinden. Man mu sich daher auch hten, eine lang anhaltende
Neurasthenie ohne weiteres fr eine konstitutionelle Neurasthenie zu
halten; vielmehr ist fr diese Diagnose die Eigenart der Erscheinungen
(vgl. Grenzzustnde) und das Auftreten ohne gengenden ueren Anla
notwendig.

Die =Verhtung der Neurasthenie= fllt mit dem zusammen, was vorhin ber
die Prophylaxe der Geisteskrankheiten berhaupt gesagt worden ist
(S. 33). Ein widerstandsfhiges Nervensystem kann bei richtiger
Ernhrung und hinreichendem Schlaf auch schwere vorbergehende
Anstrengungen und Schdigungen ohne Schaden berstehen. Vor allem ist
auf eine gesunde =Ernhrung= zu achten, mit einer gemischten Kost, ohne
berma von Fleisch, zu bestimmten Stunden in Ruhe eingenommen. Am
besten sind fnf tgliche Mahlzeiten, damit die Zwischenpausen nicht zu
lang werden. Der =Schlaf= soll fr Heranwachsende nicht unter neun
Stunden dauern, bei arbeitsttigen Erwachsenen nicht unter acht Stunden.
Eine gesunde =Hautpflege= ist ebenfalls sehr wichtig, unter Vermeidung
aller gewaltsamen Abhrtungsversuche, die erfahrungsgem nicht nur den
Krper, sondern speziell die Widerstandsfhigkeit der Nerven schdigen.
Die =Arbeit= mu vor allem die Krfte des Arbeitenden nicht bersteigen,
und das lt sich in den allermeisten Fllen erreichen, wenn der
Arbeitsplan vernnftig und sorgfltig erwogen, unntige Arbeit
vermieden, zweckmige Einteilung erstrebt, Zeitverlust durch scheinbare
Erholungen (unntig lange und daher auch wieder anstrengende
Spaziergnge, Wirtshausbesuch u. dgl.) erspart, auf gute Ordnung und
Einfhrung aller hilfreichen Erleichterungen, Fernhaltung von Strungen
gesehen wird usw.

Die =Behandlung= hat als Richtschnur festzuhalten, da die Neurasthenie
eine Erschpfungskrankheit ist. Die alte und leider auch in den Kpfen
der rzte immer noch sehr festsitzende Meinung, da die Nervenschwche
eine Art von eingebildeter Krankheit sei, ist dafr natrlich sehr
hinderlich. Die durchaus wohlgemeinte Empfehlung von Arbeitkuren und
Beschftigungsheilanstalten wirkt leider auch manchmal in diesem Sinne
ein, obwohl sie sich auf ganz andere Kranke bezieht, nmlich auf die
konstitutionell Nervenschwachen, bei denen keine Erschpfung, sondern
ungengende Gewhnung an den Gebrauch der Krfte vorliegt. Fr die
eigentliche Neurasthenie habe ich, soweit ich gesehen habe, zuerst mit
voller Bestimmtheit die =Notwendigkeit vlliger Ruhe= betont. Es kann
nach meinen Erfahrungen keinem Zweifel unterliegen, da durch die
herkmmliche Verordnung, wobei ein Teil der Arbeit unterlassen und die
dadurch gewonnene Zeit zum Spazierengehen und zu Gymnastik usw.
verwendet werden soll, kein durchgreifender Nutzen geschaffen wird. Oft
tritt unter der vernderten Lebensweise zunchst eine gewisse
Erleichterung fr den Kranken ein, aber es kommt nicht zur richtigen
Heilung, und so sieht man manche heilbare Neurasthenie unter der
Anwendung solcher unvollkommenen Hilfen sich ber Jahre und Jahrzehnte
hinschleppen, whrend eine richtige Ruhekur das Leiden ganz beseitigen
kann.

Es hngt von dem Grade der Krankheit ab, wie ausgedehnt die Ruhe zu
verordnen ist. In den leichtesten Fllen mag es gengen -- und oft kann
ja der Arzt auch nichts weiter durchsetzen! --, da der Kranke von
seinen Berufsgeschften nach Mglichkeit entlastet wird und alle freie
Zeit zum Ausruhen benutzt, d. h. womglich im Bett zubringt. In allen
schwereren Fllen und selbstverstndlich berall da, wo erhebliche
hypochondrische Ideen, Angstgefhle und gar Dmmerzustnde vorkommen,
ist =vllige Bettruhe= eine unumgngliche Bedingung. Die rzte sind
vielfach geneigt, hier der Abneigung der Kranken entgegenzukommen, die
das nervse Leiden nur fr eine halbe Krankheit halten und es nicht wie
eine eigentliche Krankheit behandeln mchten, aber das ist sehr
unrecht. Der groe Einflu des Leidens auf die Leistungsfhigkeit und
auf die Lebensfreude, die groe Neigung, chronisch zu werden, und
endlich die erhebliche =Selbstmordgefahr=, die alle hypochondrischen und
Angstzustnde bieten, verlangt entschieden ein nachdrckliches
Eingreifen, und ebensowenig wie man sich bereit finden lassen wrde,
einen leichten Typhus oder eine Infraktion des Unterschenkels ambulant
zu behandeln, sollte man sich bei der Behandlung der Neurasthenie zu
Zugestndnissen bewegen lassen, die der Heilung zuwiderlaufen. Der Laie
widerstrebt der Bettbehandlung schon deshalb, weil er annimmt, da
dadurch Angst, Unruhe und Grbelei verstrkt werden mten. Das
Gegenteil ist der Fall. Whrend es nicht gelingt, auch durch noch so
fesselnde Lektre oder Ttigkeit die Angst und Unruhe zu berwinden,
verschwinden bei Bettruhe diese Strungen oft ohne weiteres. Fr die
schwereren Flle von Angst und von Gedankenunruhe, wie sie sich
namentlich nach berarbeitung entwickelt, wo Tag und Nacht die
Erinnerungen an die krankmachende Arbeit oder an die urschlichen
Gemtsbewegungen oder Schreckwirkungen lebendig bleiben, reicht meist
die einfache Bettruhe nicht aus, um die Ruhe herbeizufhren. Hier treten
vor allem die =beruhigenden Wasseranwendungen= helfend ein. Besonders
wertvoll sind langdauernde laue Bder, von halbstndiger Dauer aufwrts
bis zu mehrstndigem Verweilen im Bade, bei einer Temperatur von 35C,
entweder kurz vor der Nachtruhe oder im Laufe des Tages oder auch
morgens =und= abends angewendet. Das Badewasser mu dabei natrlich
durch Zugabe von heiem Wasser auf dem anfnglichen Wrmegrad gehalten
werden. -- Im weiteren Verlauf und in leichten Fllen gengen
=Halbbder= von 30C, vier Minuten lang, mit bergieungen von
demselben Wasser, vormittags oder vor dem Abendbrot genommen. Auch
=Ganzeinpackungen= in nasse Laken mit umhllender Wolldecke, fr halbe
oder ganze Stunden, knnen sehr gut. wirken, sie sind aber namentlich
bengstigten Kranken oft nicht angenehm. Die beliebten =nassen
Abreibungen= sind bei Angstzustnden gleich allen anderen anregenden
Verfahren nicht angezeigt, sie steigern hier vielfach die Unruhe; sie
passen im allgemeinen nur fr die leichtesten Flle von berarbeitung
und fr die Rekonvaleszenz.

Die wertvollste Untersttzung dieser Beruhigungsmethoden bildet die von
mir angegebene =Kodeinbehandlung=.[5] Es handelt sich dabei nicht um
symptomatische Verabreichung eines Narkotikums, sondern um planmig
fortschreitende Beruhigung des Nervensystems durch ein nach ausgedehnter
Erfahrung vllig unschdliches beruhigendes Mittel (vgl. S. 60). Man
beginnt damit, dreimal tglich eine Pille zu 0,02 Codeinum purum oder
phosphoricum zu verabreichen, und steigert diese Gabe etwa jeden dritten
Tag um eine solche Pille, bis man auf 10 oder 15 solcher Pillen gekommen
ist. Natrlich kann man, damit der Kranke nicht soviel Pillen zu nehmen
braucht, weiterhin der einzelnen Pille einen greren Kodeingehalt
geben. Wesentlich ist, da man bei den greren Dosen die Gesamtgabe auf
etwa 5 oder 6 ber den Tag verteilte Zeiten zerlegt. Der Kranke
versprt, wegen der eintretenden Gewhnung, meist keine einschlfernde
Wirkung, sondern nimmt nur das Angenehme der fortschreitenden Beruhigung
wahr. Sobald wirkliche Beruhigung eingetreten ist, hrt man mit der
weiteren Steigerung der Dosis auf, bleibt einige Tage auf der
erreichten Hhe und geht dann ganz allmhlich wieder abwrts, etwa jeden
dritten oder vierten Tag um eine Pille; man lt das Mittel
gewissermaen ausschleichen. Hatte man die richtige Dosis erreicht, so
bleibt der erzielte Zustand auch nach dem Aussetzen des Mittels
bestehen, als Beweis, da es sich um eine Heilwirkung gehandelt hat. Bei
einzelnen Kranken tritt eine stopfende Wirkung des Kodeins hervor; man
hilft dann mit leichten Abfhrmitteln, Phenalin, Rhabarber oder Cascara
sagrada nach. In =schweren Fllen= reicht das Kodein nicht aus, um bald
geistige und Gemtsruhe herzustellen. Dann greift man zweckmig zu
einer =Opiumkur= wie bei Melancholie, die nach den Angaben auf S. 58
durchgefhrt werden mu. Ich habe in den letzten 7 Jahren eine groe
Anzahl solcher Kuren durchgefhrt, mit berraschend gutem und schnellem
Erfolge, und ohne ein einziges Mal unangenehme Nebenerscheinungen oder
schdliche Folgen, Gewhnung u. dgl., zu sehen.

Es liegt in der Natur der Sache, da derartige Kuren sich am besten
unter direkter Leitung des sachverstndigen Arztes durchfhren lassen,
und zwar nicht in den groen Sanatorien, wo der Massenbetrieb immer mehr
oder weniger den Charakter des Hotellebens annimmt, sondern in =kleinen
Sanatorien= mit der Mglichkeit individueller Behandlung. Die Kur im
Sanatorium wird oft schon dadurch notwendig, da der Kranke daheim nicht
die ntige geistige Ruhe finden kann. Namentlich die Hausfrauen, die
durch jeden Laut im Hause an die ihnen sonst obliegende Hauswirtschaft
erinnert werden, finden im eigenen Hause nur unter ganz seltenen
Umstnden wirklich Ruhe. Natrlich heilt nicht das Sanatorium an sich
den Kranken, wie oft flschlich geglaubt wird, weil nicht wenige
Neurasthenische sich alsbald nach der Ankunft im Sanatorium wohl und
frei fhlen und unter einer einfachen Dit- und Wasserbehandlung, wie
sie auch manche Naturheilanstalten nicht unzweckmig darbieten, bald zu
genesen scheinen. Die Tuschung wird offenbar, wenn der krank Gewesene
in seinen Beruf zurckkehrt: in wenigen Wochen sind alle Beschwerden
wieder da. Ich habe in der Praxis zahllose Male diesen Verlauf gesehen,
am hufigsten nach Kuren in den groen Wasserheilanstalten, wo zum Teil
unter dem Drngen der Patienten mglichst viel gegen die Krankheit
geschieht und ein berma von Bdern, Spaziergngen, krperlichen
bungen usw. die Kranken nicht zur Ruhe kommen lt. Der von den lteren
Autoren so oft ausgesprochene Grundsatz, der Neurastheniker msse so
zahlreiche und genau verteilte Verordnungen bekommen, da er gar nicht
zum Nachdenken ber seine Krankheit kommen knne, erweist sich in
zahllosen Fllen geradezu als ein Fluch fr die Kranken. Je weniger
Verordnungen der Neurastheniker erhlt, um so leichter findet er Ruhe
und um so sicherer kommt er zur Genesung!

Neben der Bettruhe, der Wasserbehandlung und Arzneibehandlung, die auch
im Heilschatze der Sanatorien die ihnen gebhrende Rolle spielen mssen,
steht eine geeignete =Ernhrung= an erster Stelle. Auch hier ist viel
durch Vielgeschftigkeit gesndigt worden. Die nur fr ganz bestimmte
Flle von ihren Autoren empfohlene =Mastkur= hat eine ganz unberechtigte
Wertung als Mittel gegen alle Formen und Flle von Nervenschwche
gefunden, und immer wieder kommen einem Kranke vor Augen, die eine
Mastkur durchgemacht haben, whrend ihnen eine Entfettungskur vonnten
gewesen wre. Sie eignet sich tatschlich nur da, wo ein schweres
Darniederliegen der Gesamternhrung den ungnstigen Nervenzustand
unterhlt. Ebenso unzweckmig ist die kritiklose Verordnung
zweistndiger Nahrungsaufnahme; sie ist nur fr die vereinzelten Flle
berechtigt, wo eine besondere Hypersthesie des Magens nur wenig zur
Zeit aufzunehmen gestattet. In diesen Fllen erweist es sich brigens
meist als noch besser, alle Stunden Nahrung zu geben, und zwar
abwechselnd einmal feste Kost und das nchste Mal flssige Kost, weil
oft gerade das Gemisch beider schlecht ertragen wird. Fr die groe
Mehrzahl der Kranken ist es am besten, sich auf erstes und zweites
Frhstck, Mittagessen, Vesper und Abendessen zu beschrnken.
Schwchlichen und schlaflosen Kranken kann man auerdem noch vor dem
Einschlafen ein Glas Milch oder eine Tasse Kakao u. dgl. geben. Was die
Art der Kost anlangt, so ist die oft zu besonderer Krftigung angeratene
Fleischkost durchaus unzweckmig, man kann wohl sagen, noch
unzweckmiger als die von den Naturheilknstlern beliebte vegetarische
Kost. Ich pflege die tgliche Fleischration auf hchstens ein Viertel
Kilogramm anzugeben (das Fleisch roh gewogen), wovon zwei Drittel auf
das Mittagessen, ein Drittel auf zweites Frhstck und Abendessen kommen
sollen. Reichlich ist =Fett= zu gewhren, am besten in Form von =Butter=
und =Milch=, doch ist es wiederum verkehrt, Milch zwischen den
Mahlzeiten trinken zu lassen oder sie in Mengen von mehr als anderthalb
Liter pro Tag zu verordnen. Sie wird dann nicht mehr gut ausgenutzt und
schdigt die Ausnutzung der brigen Kost. Ich beschrnke mich meist auf
die Verordnung von 1 Liter pro Tag und lasse diese Menge auf erstes und
zweites Frhstck, Vesper und eventuell die Zeit vor dem Einschlafen
verteilen. Wenn man zudem in der Form der Darreichung wechselt (rohe
Milch, kalt oder warm, Milchsuppen, Kakao mit Milch, saure Milch, Eis
und andere Speisen mit Schlagsahne usw.), vermeidet man den oft so
strenden Milchberdru. Wenn man noch mehr tun will, kann man z. B.
Kakao und Schokolade mit =Sahne= statt mit Milch bereiten lassen, wobei
natrlich die Fettaufnahme erheblich grer wird. Wenn man es den
Kranken nicht sagt, merken sie den Unterschied gar nicht und finden
nicht, da Sahne zu fett zum Trinken sei. Amylazeen sind ebenfalls
reichlich zu gestatten, namentlich lasse ich gern viel Kartoffeln essen,
da sie wie kein anderes Nahrungsmittel den Kot weich machen und die
Darmentleerung begnstigen, auch fr die Korpulenz lange nicht so
bedenklich sind wie die besser ausgenutzten zarten Mehlspeisen und
Gebcke. Da auch Zucker ein gutes und bekmmliches Nhrmittel ist, wird
ja zum Glck immer mehr bekannt. -- Zur weiteren Vervollstndigung der
Nahrungsmenge dienen die =Gemse=, die nach Gefallen erlaubt sind und
durch ihren Gehalt an Salzen immerhin fr die Blutbildung wichtig sind,
wenngleich dieser Punkt von naturrztlicher Seite auerordentlich
bertrieben wird. Fr die Darmttigkeit bedeuten sie mindestens
ebensoviel wie der Genu von =Obst=, worber ebenfalls viel verkehrte
Ansichten im Umlauf sind. Ich schtze das Obst wesentlich als
Genumittel und als Ersatz fr die =alkoholischen Getrnke=, die in der
Behandlung der Neurasthenie vllig zu verwerfen sind. Dagegen ist gegen
migen Genu von Kaffee und Tee in der grten Mehrzahl der Flle
nichts Begrndetes einzuwenden.

Neben diesen allgemein wirkenden und wesentlichen Mitteln der
Behandlung kommen je nach dem Einzelfall die symptomatisch wirkenden
Mittel in Frage. Es soll hier nicht nher darauf eingegangen werden,
nheres findet sich in meinem Buche Nervse Anlage und Neurasthenie
(2. Aufl. in Vorbereitung).

Von sehr groer Bedeutung ist die =psychische Behandlung=. Nicht in dem
Sinne, da sie die Krankheit heile, denn auch die funktionelle
Erschpfung wird nur durch krperliche Mittel ausgeglichen, wie gesagt
durch gengende Ruhe und geeigneten Ersatz. Das kann der psychische
Einflu natrlich nicht bewirken. Wohl aber leistet er sehr Groes,
indem der sachverstndige Arzt, durch genaue Untersuchung dem Kranken
die berzeugung beibringt, da sein Leiden nicht vernachlssigt,
unterschtzt oder verkannt werde, indem er ferner diese berzeugung
durch ruhige Aussprache, geduldiges Anhren der Klagen und durch genaue
Anweisungen ber Verhalten und Pflege untersttzt, und indem er die
Sorgen und Bengstigungen des Kranken nach Krften und mit dem Ausdruck
seiner ernsten wissenschaftlichen Persnlichkeit zerstreut. Man mu mit
Bedauern sagen, da in dieser Kunst heute noch viele rzte sogar hinter
gewhnlichen Kurpfuschern zurckstehen. Auch in dieser Hinsicht wird das
Studium der Psychiatrie und das dadurch erzielte Verstndnis fr
krankhafte Seelenzustnde groen Segen schaffen.

Erst wenn die =Erholung= eingetreten ist, gilt es, den Kranken wieder an
die =Arbeit= zu schicken. Die Belehrung ber die vernnftige Art, zu
leben und zu arbeiten, gibt zugleich den besten Schutz gegen die
Wiederkehr der Krankheit.


2. Traumatische Depressionszustnde, Unfallneurosen, Traumatische
Neurosen, Schreckneurose.

Nach Eisenbahnunfllen, Berufsunfllen, Feuersbrnsten und anderen
schweren Gemtserschtterungen entwickeln sich nicht selten sofort oder
fter allmhlich, nach einer Zeit der Inkubation, wie CHARCOT
hervorgehoben hat, im Laufe von Wochen und Monaten Zustnde von
=trauriger Verstimmung=, die sich besonders durch Unfhigkeit zu
ernstlicher Arbeit, abnorme Ermdbarkeit und durch die Beschrnkung der
Gedanken auf den Kreis des erlittenen Unfalles kennzeichnen.

Man war zunchst geneigt, die Krankheit auf schleichende organische
Vernderungen im Gehirn zurckzufhren, die als Folgen der erlittenen
Verletzungen oder Erschtterungen des Kopfes, vielleicht auf dem Umwege
ber Erkrankungen der kleineren Blutgefe des Gehirns, entstehen
sollten. Namentlich CHARCOT und seine Schler hielten dem entgegen, da
dieselben Krankheiterscheinungen hufig eintreten, wenn die Kranken
z. B. bei dem Eisenbahnunfalle gar keine krperliche Verletzung oder
Erschtterung erlitten haben und mit dem Schrecken davongekommen sind.
Das trifft insbesondere fr die zahlreichen Flle zu, wo nur ein Schreck
eingewirkt hat, so bei Feuersnot, bei einem im letzten Augenblick
vermiedenen Eisenbahn- oder Wagenunfall usw. Gegenwrtig wird wohl
allgemein die =psychische Erschtterung= als wesentliche Ursache der
Krankheit angenommen. Insofern steht die Krankheit der Hysterie nahe und
ist auch von vielen Autoren als traumatische Hysterie angesprochen
worden. Indessen bestehen doch so groe Unterschiede, zumal in dem
ganzen Wesen der Kranken, in dem Fehlen der Zustnde von Schlafwandeln,
der Dmmerzustnde und Delirien usw., da die Trennung gerechtfertigt
erscheint.

Der urschliche Unfall fhrt zuweilen zum Bilde einer Gehirn- oder
Rckenmarkerschtterung: Bewutlosigkeit, Rckenschmerzen, Paresen und
Parsthesien oder Ansthesien in den Gliedern, die sich allmhlich
verlieren oder teilweise bestehen bleiben. In den meisten Fllen fehlen
die sofortigen Folgen. Erst allmhlich macht sich eine Wandlung der
Stimmung geltend, die vorher gesunden und frischen Menschen erscheinen
trbe gestimmt, migelaunt, verdrielich, zuweilen auffallend reizbar,
ihre Gedanken beschftigen sich bestndig mit ihrem Befinden und mit dem
erlittenen Unfall und seinen Folgen fr das krperliche und geistige
Wohl. Sie klagen ber Schwche, Unfhigkeit zur Arbeit,
Schwindelgefhle, Angstgefhle, berempfindlichkeit der Sinne, Schmerzen
an der Stelle der Verletzung, Steifheit der Wirbelsule, besonders der
Kreuzgegend, Herzklopfen, Gedchtnisschwche, Blutandrang zum Kopf,
Schweiausbruch bei jeder Anstrengung usw. Objektiv findet man hufig
Tic convulsif, Zittern, Puls- und Atemstrungen, namentlich
Pulsbeschleunigung bei Druck auf eine Schmerzstelle, Pupillendifferenz
oder Pupillenerweiterung, manchmal auch Verengerung, Steigerung der
Sehnenreflexe, umschriebene Rtung oder Kyanose der Haut, das
Stehenbleiben roter Wlle nach Streichen ber die Haut (Urticaria
factitia), Stottern, Gehstrungen verschiedener Art, konzentrische
Gesichtsfeldeinengung, Hautansthesien usw. Alle diese Erscheinungen
treten oft besonders stark hervor, wenn man mit den Kranken ber den
Unfall und seine Folgen spricht, oder wenn sie zu einer Arbeit veranlat
werden, die sie ermdet. Auch gegen Alkohol pflegt eine deutliche
Intoleranz zu bestehen. Eine ungnstige Wirkung auf die Erscheinungen
hat erklrlicherweise der durch die moderne Unfallversicherung
hervorgerufene Kampf der Geschdigten um eine Rente. Der Kranke, der
sich darum bewirbt, wird oft genug von vornherein als Simulant und
Schwindler betrachtet und demgem behandelt. Eine gewisse Verfhrung
zur bertreibung liegt natrlich in dem Wunsch, eine mglichst groe
Entschdigung zu erhalten. Man sieht aber dieselben scheinbar
bertriebenen Klagen in Fllen, wo gar keine Entschdigung in Frage
kommt und wo das Leben als Kranker entschieden eine Entsagung bedeutet.
Jedenfalls sieht man sehr oft, da da, wo ein unerfahrener, in
Nervenkrankheiten und Psychiatrie fremder Beobachter Simulation
angenommen hatte, der erfahrene Fachmann eine ernste Krankheit
nachweist. Und es ist selbstverstndlich, da dem Kranken die
Aufregungen eines Prozesses nachteilig sind. Dahin wirkt auer der
Unsicherheit des Ausganges bei der unbemittelten Bevlkerung auch der
gefrchtete und tatschlich nicht immer angenehme Verkehr mit den
Behrden und Beamten. Der Arzt sollte sich jedenfalls immer erinnern,
da er der Helfer des Kranken sein soll, solange nicht der sichere
Beweis der Tuschung vorliegt.

Fr die =Diagnose= ist es besonders wichtig, festzustellen, ob die
Krankheit tatschlich von dem Unfall herrhrt. Oft genug ist das
gar nicht der Fall, sondern es werden chronische Erkrankungen, die vor
dem Unfall nicht beachtet oder nicht erkannt wurden, bei
fortschreitendem Verlaufe dem Unfall zugeschrieben. Unter Umstnden wird
auch ihr Verlauf durch den Unfall beschleunigt, so bei der Dementia
paralytica. Zuweilen macht es groe Schwierigkeit, zu entscheiden, ob
es sich um eine einfache Neurose oder Neuropsychose handelt, oder ob
durch den Unfall eine fortschreitende arteriosklerotische Hirnerkrankung
hervorgerufen ist. Deutliche Vernderungen an den zugnglichen Arterien,
erheblichere Vernderung der Sprache, aphasische Zustnde von oft nur
flchtiger Dauer, nachweisbare Gedchtnisschwche sind in dieser
Richtung ungnstige Zeichen.

=Behandlung.= Die traumatischen Depressionszustnde erfordern, von ganz
leichten Fllen abgesehen, Behandlung in Nervenheilanstalten. Entgegen
der frheren Annahme, da die Kranken sich gegenseitig zur Simulation
erziehen wrden, hat die Erfahrung gezeigt, da diese ungnstige
Mglichkeit jedenfalls sehr weit berwogen wird durch die bekannten
Vorteile einer gemeinsamen Behandlung Nervenkranker und vor allem durch
die nur in Anstalten mgliche systematische Behandlung durch erprobte
Nervenrzte. Sogar die Einrichtung eigener Anstalten fr Unfallkranke
hat sich zweckmig erwiesen, vorausgesetzt, da der Leiter der Anstalt
geeignet war. Abgesehen von den organischen Erkrankungen, wozu die
genannten arteriosklerotischen Vernderungen gehren, ist die Prognose
tatschlich am meisten von der Behandlung abhngig. Ruhe, gute
Ernhrung, milde Wasserbehandlung, trstender und beruhigender,
aufrichtender Zuspruch des Arztes, allmhliche Hebung der
Widerstandskraft und der Leistungsfhigkeit durch fortschreitende bung
und durch Erhhung des Selbstvertrauens sind die wichtigsten Punkte.
Vielfach wird zu groer Wert auf die bung, auf die Erziehung zur Arbeit
gelegt und damit schon zu einer Zeit begonnen, wo der Kranke noch vor
allem Ruhe ntig hat. Damit schadet man natrlich nur. Alle Erfahrung
zeigt, da die gengend ausgeruhten, von ihrer Depression geheilten
Kranken ohne Schwierigkeit wieder zur Arbeit kommen, whrend die zu frh
dazu getriebenen trotz aller bung in nicht langer Zeit wieder die
Arbeit einstellen. In den schwereren Fllen wird man mit Vorteil von der
Behandlung der Depressionszustnde Gebrauch machen, die im folgenden
Abschnitt geschildert ist.


3. Melancholie[6], Schwermut.

Die Melancholie des Rckbildungsalters besteht in einer =schmerzlichen
Verstimmung= und allgemeiner =Hemmung der geistigen Verrichtungen=
verbunden ist. In der krperlichen und geistigen Erscheinung ist ihr die
tiefste Trauer des geistig Gesunden sehr hnlich. Hier wie dort findet
sich traurige Verstimmung, die nur Gedanken an das Leid aufkommen lassen
will und durch jeden ueren Eindruck, jede absichtliche oder zufllige
Ablenkung nur vertieft wird. Wie dem Traurigen heitere Musik oder
Scherzreden wirklichen Schmerz bereiten, so ist es auch bei dem
Melancholischen.

Whrend aber die begrndete Traurigkeit, z. B. die der Mutter ber den
Tod des Kindes, anfangs am heftigsten ist und allmhlich der ruhigeren,
gefaten Stimmung Platz macht, entwickelt sich bei der Melancholie die
schmerzliche Verstimmung entweder durch allmhliche Steigerung eines
normalen Leidgefhls oder in schleichender Entwicklung aus unbestimmten
Gefhlen. Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, trbe Gedanken, Unlust und
Unfhigkeit zur gewohnten Beschftigung machen den Anfang; Appetit- und
Schlaflosigkeit und unbegrndete Sorgen schlieen sich an, und nach
Wochen oder Monaten kommt es zu deutlicher Ausbildung eines krankhaften
Zustandes. Wie an ein wirklich erlittenes Unglck kann die Melancholie
sich auch z. B. an eine wichtige Entscheidung anschlieen, so da sich
aus dem begrndeten Nachdenken darber, ob man etwa sich selbst oder
andere benachteiligt habe, schlielich die krankhafte trbe Gewiheit
einer solchen Verschuldung entwickelt. Dabei kann in allen brigen
Beziehungen das Urteil so richtig, der Verstand so ungetrbt bleiben,
da man glauben knnte und geglaubt hat, eine reine Gemtskrankheit
ohne Beteiligung des eigentlichen Geisteslebens vor sich zu haben. Die
genauere Bezeichnung zeigt jedoch, da der traurige Affekt
(Gemtszustand) alle Empfindungen, Vorstellungen und Handlungen
beeinflut. Das Denken ist deutlich verlangsamt, der Wille liegt
vollkommen darnieder, der Kranke kann sich zu nichts entschlieen.
Gleichgltige Handlungen und uerungen der Gegenwart und der
Vergangenheit treten ihm in falsche Beleuchtung, er verkleinert sich aus
dem trben Gefhl seiner krankhaften Stimmung heraus zu einem
selbstschtigen, lieblosen, unzuverlssigen Menschen und macht sich
genau klar, wie anders er bei diesem und jenem Anla htte handeln
sollen. Dieser =Verkleinerungswahn= kann sich durch bermige Betonung
unbedeutender Einzelheiten zu einem frmlichen =Versndigungswahn=
steigern. Der Kranke behauptet nun vielleicht, schlecht fr seine
Familie gesorgt, durch mangelhafte Pflege den Tod von Angehrigen
verschuldet, das heilige Abendmahl unwrdig empfangen, in der Beichte
oder vor Gericht ungenau oder falsch ausgesagt zu haben. Oft ist es
zunchst schwer, in Einzelheiten das Unrichtige nachzuweisen, zumal da
die Kranken meist an wahre oder doch mgliche Vorgnge anknpfen. Aber
auch schwer glaubliche Selbstbeschuldigungen werden bei der bekannten
menschlichen Neigung, Splitter im fremden Auge besser zu sehen als
Balken im eigenen, gar oft als richtig angenommen. Hierhin gehrt
namentlich die selbstqulerische bertreibung onanistischer Verirrungen,
die auch von rzten oft als Erklrung der ganzen Krankheit willkommen
geheien werden. Auch die Gerichte haben sich nicht selten mit
Melancholischen beschftigt, die sich als Tter oder Mitschuldige
irgend einer strafbaren Handlung hinstellten. GRIESINGER war der
Meinung, da der Versndigungswahn immer einen =Erklrungsversuch=
fr die trbe Stimmung bildete; das trifft jedenfalls nicht fr alle
Flle zu, aber im ganzen bewegen sich die Vorstellungen in dieser
Richtung. Nur selten glaubt ein Melancholischer, seine Qualen nicht
verdient zu haben. Er whnt sich durch eigene Schuld ruiniert,
verdammt, je nach seinem Bildungsgrade vielleicht verhext oder
besessen, in anderen Fllen hlt er sich infolge unrichtiger
Lebensweise fr schwer krank und schildert den Verfall seines
Krpers in schrfster Weise. Auch =Sinnestuschungen= knnen
hinzutreten, aber sie bleiben von beschrnkter Zahl und Geltung und
schlieen sich eng an die krankhaften Gedankenkreise an; meist
bestehen sie in kurzen beschimpfenden oder drohenden Zurufen,
seltener treten schreckende Visionen oder unangenehme Geschmacks-
und Geruchstuschungen auf.

Eine sehr hufige Begleiterin der Melancholie ist die =Angst=. Diese
qulende Empfindung, die in solcher Ausdehnung sonst nur der
Neurasthenie (s. S. 111) zukommt, wird meist in die Herzgegend verlegt:
=Prkordialangst=. Sie wechselt von dem Gefhl des Drucks oder der
Unruhe bis zu den heftigsten, mit Vernichtungsgefhl und
Beeintrchtigung des Bewutseins verbundenen Zustnden. Die Kranken
knnen es nicht an einer Stelle aushalten, sie wandern ruhelos umher,
ringen die Hnde, drngen blind an jedem Eintretenden vorbei zur Tr
hinaus, reien sich die Kleider auf usw. (Melancholia agitata). Auch
triebartiges Onanieren kommt namentlich bei Frauen als Ausdruck der
Angst vor. Pltzliche Steigerungen dieser Zustnde zum sogenannten
=Raptus melancholicus= fhren nicht selten eine meist erleichternde
Entladung in rcksichtslosen Angriffen des Kranken auf sich selbst oder
auf andere herbei. Aus diesem Grunde ist auch der sanfteste, gutmtigste
Mensch in der Melancholie als gefhrlicher Kranker zu betrachten. Auch
die anscheinend leichten Flle, wo die Angst vielleicht noch gar nicht
deutlich geuert wird, bergen stets die Gefahr des Selbstmordes in
sich.

Der Gesichtsausdruck des Melancholischen entspricht vollkommen dem
mimisch-physiognomischen Ausdruck der Traurigkeit, der hier in starrer,
gebundener Weise verkrpert wird. Er ist fr die Unterscheidung von
anderen Geistesstrungen, die vorbergehend mit trber Stimmung
einhergehen, zuweilen sehr wichtig. Bei den symptomatischen, sekundr
bedingten Verstimmungen, z. B. bei Paranoia (Abschnitt VI, 1), treten
viel mehr der bittere und der verbissene Zug hervor als der traurige
Zug, den im wesentlichen die senkrechten Stirnfalten und der matte,
gesenkte Blick ausmachen. Eine gewisse Vernderung erleidet der
melancholische Ausdruck durch die Angst, wobei zu den senkrechten
Stirnfalten noch wagerechte hinzutreten und die Augen weit geffnet
werden. -- Auch die Haltung der Melancholischen ist fr gewhnlich
gebunden, die Bewegungen werden mglichst eingeschrnkt, die Sprache
erfolgt leise und zgernd. Oft jammern die Kranken bestndig vor sich
hin und sind gar nicht zu einer geordneten Unterhaltung zu bringen.

Der Ernhrungszustand leidet gewhnlich sehr, weil der Appetit gering
und die Verdauung gestrt ist, nicht selten essen die Kranken nicht,
weil sie sich nicht dessen wrdig fhlen; meist ist die Zunge belegt,
der Geschmack bitter, der Atem belriechend, der Stuhlgang angehalten.
Der Puls ist gespannt, das Gesicht rtet sich in den Angstanfllen unter
lebhaftem Klopfen der Karotiden, whrend es sonst meist bleich ist. Die
Atmung ist oberflchlich, trotzdem nicht beschleunigt, auer in den
Angstanfllen. Die Menses pflegen in der Melancholie auszubleiben,
kehren aber fters mit der Genesung wieder. Der Schlaf ist fast immer
sehr schlecht, sprlich und von unangenehmen Trumen erfllt.

=Ursachen.= Die Melancholie entwickelt sich oft ohne uere Ursache
infolge der krperlichen Vernderungen des =Rckbildungsalters=,
namentlich in den weiblichen Wechseljahren, seltener nach einem Schreck
oder einer anderen pltzlich einwirkenden Gemtserschtterung, oder nach
Kummer und Sorgen oder nach solchen Gemtsbewegungen, die nachhaltiger
verstimmen, wie z. B. Todesflle geliebter Personen, Unflle mit
lngerer Erwerbsunfhigkeit und ungnstigen Aussichten fr die Zukunft.
Zuweilen kommen rein krperliche Ursachen hinzu: chronische Magen- und
Darmstrungen, Blutarmut, Influenza, Operationen usw. Erbliche Anlage
ist bei den einfachen Formen sehr hufig nicht nachweisbar, wohl aber
eine individuelle Gemtsweichheit.

=Verlauf und Ausgnge.= Die Entwicklung dauert meist Wochen, das
Hhestadium Wochen oder Monate, zuweilen Jahre lang. Dabei knnen
bessere und schlechtere Tage sich einschieben und auch Nachlsse
eintreten; fast regelmig ist an den einzelnen Tagen der Zustand
morgens schlechter als abends. Die Genesung leitet sich allmhlich ein
durch Abnahme der Traurigkeit und Gebundenheit, oft unter den ersten
Trnen, zugleich heben sich die krperlichen Verrichtungen und der
Ernhrungszustand, und als letztes, sicheres Zeichen der Genesung stellt
sich das =Interesse= fr die frhere Beschftigung und die =Einsicht=
in das Krankhafte der berstandenen Verstimmung ein. Schwankungen im
Befinden sind bis zur vlligen Herstellung noch hufig, so da sich
Verstimmungen oder Bengstigungen vorbergehend wieder mehr geltend
machen. Manchmal schliet sich ein lngerer Zustand von Reizbarkeit und
Nrgelsucht an. Whrend aber auch nach Jahren noch vllige Heilung
eintreten kann, fhren andere Flle schon in viel krzerer Zeit zu
geistiger Schwche, die den ungnstigen Ausgang darstellt. In dieser
Richtung ist Steigen des Krpergewichts bei unvernderter Fortdauer der
melancholischen Verstimmung von schlechter Vorbedeutung. Das geistige
Leben erlischt mehr und mehr, die Vorstellungen bleiben zwar in dem
beschrnkten Kreise, aber sie verlieren ihre schmerzliche Betonung, die
krperliche Gebundenheit bleibt meist bestehen, so da man noch nach
Jahren in dem vllig verbldeten Kranken den frheren Melancholiker
erkennen kann. Der ble Ausgang gehrt vorwiegend dem hheren Alter an;
von Melancholischen unterhalb von 50 Jahren werden etwa 80 % geheilt.
Zuweilen fhrt in den ngstlichen Aufregungszustnden allgemeine
Schwche den Tod herbei.

Gewisse =Abweichungen im Krankheitbilde=, deren Kenntnis wertvoll ist,
zeigen die =hypochondrische=, die =neurasthenische= und die =senile=
Melancholie. Die hypochondrische kennzeichnet sich dadurch, da die
trbe Stimmung wesentlich durch krperliche Strungen bedingt erscheint.
Die Kranken haben abnorme Empfindungen im Rcken, in der Magengegend,
sie fhlen ihren Leib aufgetrieben, die Beine knnen sie nicht mehr
tragen u. dgl. m. Die ganze Art der meist sehr ausgebreiteten und
wechselnden Beschwerden weist auf die erbliche psychopathische Anlage
hin, die hier gewhnlich zugrunde liegt.

Die =neurasthenische Melancholie= ist durch das Auftreten von
Zwangsvorstellungen ausgezeichnet, die sich vorzugsweise in den
Gegenstzen der melancholischen Gedanken bewegen; so schieben sich z. B.
in das Gebet um Vergebung gegen den Willen des Kranken Gotteslsterungen
ein. Auerdem wechselt der Verlauf der Melancholie in diesen Fllen
meist zwischen deutlichen Steigerungen und Nachlssen.

Die =senile= Melancholie bietet in besonderer Ausprgung eine benommene
Unruhe und einen blinden Widerstand gegen alle ueren Eindrcke,
zwischendurch sind die Kranken mehr teilnahmlos als traurig, vielfach
sind sie von hypochondrischen Vorstellungen eingenommen, alle
Sinneswahrnehmungen und krperlichen Gefhle erscheinen ihnen verndert.
Diese Formen sind von ungnstigerer Vorhersage als die Melancholie im
allgemeinen. Sie sind es auch vorzugsweise, die durch Erschpfung
infolge der Nahrungsverweigerung und der Unruhe tdlich enden.

=Diagnose.= Die Abtrennung der Melancholie von den einfachen
Depressionszustnden ist im Abschnitt VI, 2 besprochen. Auch gegenber
einigen anderen Geistesstrungen macht die Unterscheidung zunchst
manchmal Schwierigkeiten. Es ist deshalb im gegebenen Falle
festzustellen, ob die schmerzliche Verstimmung wirklich das erste und
grundlegende Zeichen ist, oder ob zugleich oder vorher Verwirrtheit
(vgl. S. 80 ff.), Wahnvorstellungen oder Halluzinationen selbstndiger
Art (vgl. Abschnitt VI, 1) aufgetreten sind. Zu beachten ist ferner, da
manche Flle von progressiver Paralyse (Abschnitt VII, 1) mit
melancholie-hnlicher Verstimmung beginnen; endlich mu daran gedacht
werden, da eine periodische oder eine zirkulre Strung (Abschnitt
VI, 2) vorliegen kann.

=Behandlung.= Vllige krperliche und geistige Ruhe ist fr den
Melancholischen die erste Bedingung. Trotz aller Belehrungen wird
hiergegen auch von rzten immer wieder gefehlt. Auch in den leichtesten
Fllen von Melancholie wirken Zerstreuungen, Reisen, Besuche, geistige
Ttigkeit, ernster Zuspruch usw. immer ungnstig, wenn sie auch fr den
Augenblick ablenken und zu erleichtern scheinen. Der Melancholische
gehrt ins Bett und darf es nur verlassen, soweit seine Bedrfnisse und
die womglich tglich zu gebrauchenden viertel- bis halbstndigen Bder
von 34-35C. es erfordern. Erst bei eintretender Besserung sind
Besuche, Vorlesen, halbstndige ruhige Spaziergnge gestattet. Der Arzt
hat den Melancholischen durchaus als krperlich Kranken zu behandeln;
die krankhaften Vorstellungen logisch zu bekmpfen, ist unntz und regt
den Kranken auf. Nur sanfter, trstender Zuspruch und zuversichtliche
Betonung der in Aussicht stehenden Heilung ist gestattet. Die
Angehrigen sind sorgfltig anzuleiten, da sie nicht viel auf den
Kranken einreden und die notwendige berwachung mglichst unscheinbar
einrichten. Dazu gibt die krperliche Pflege die beste Gelegenheit durch
hufigeres Anbieten leicht geniebarer und leicht verdaulicher Nahrung,
ohne bermiges Ntigen, Sorge fr bequemes Lager, Anwendung kalter
Umschlge bei Blutandrang zum Kopf usw. Die gestrte Verdauung kann mit
Karlsbader Wasser oder Salzsuremischungen, die etwaige Anmie mit Eisen
und Chinin, die Verstopfung ntigenfalls mit Darmeingieungen behandelt
werden. Wo Angstzustnde, Erregungen, schwerere Versndigungsideen,
Nahrungsverweigerung auftreten, ist die =Anstaltsbehandlung= dringend
wnschenswert. Sie ist auch der beste Schutz gegen den Selbstmord, weil
nur in einer Anstalt Tag und Nacht hindurch gleich sorgfltig gewacht
werden kann. Die schwereren Flle erfordern auerdem die Anwendung der
=Narkotika=, die brigens auch in den leichten Fllen sehr dienlich
sind. Am besten ist die planmige Verabreichung von Opium oder Kodein
in der S. 58 f. geschilderten Weise. Grndliche Durchfhrung bis zu
hohen Gaben ist Bedingung eines wirklichen Erfolges; lt man sich durch
die eintretende Beruhigung verleiten, bei weniger als 1,0 Opium purum
pro die zu bleiben und dann die Gaben zu verringern, so tritt alsbald
wieder eine Verschlimmerung ein. Bei den Formen mit starker Hemmung kann
eine Zugabe von Kampfer (3 mal tglich 0,1) ntzlich sein.

Die =Nahrungsverweigerung= mu abwartend behandelt werden. Hufigeres
Anbieten angenehmer Speisen oder Getrnke, Stehenlassen derselben am
Bett des Kranken oder (scheinbar unabsichtlich) im Krankenzimmer gengen
sehr oft. Erst bei Schwcheerscheinungen, die bei vlliger Enthaltung
nach 8-10 Tagen einzutreten pflegen, wird die Sondenftterung notwendig
(vgl. S. 64).

Zuspruch, Ablenkung und Anregung zur Beschftigung treten erst mit dem
deutlichen Nachla der traurigen Verstimmung in ihre Rechte, um bei
sorgfltiger Beachtung ihrer Wirkung nun die wertvollsten Dienste zu
leisten. Besondere Vorsicht erfordert hier noch lngere Zeit die
Zulassung von Briefen und Besuchen der Angehrigen und endlich die
Entlassung, whrend diese Anregungen dringend erwnscht sind, wenn mit
dem Nachla der Melancholie eine gewisse Stumpfheit zur Herrschaft
kommt. Erfahrung und Takt des Arztes mssen dann entscheiden.


4. Hysterie.

Das Wesen der Hysterie liegt in einem =krankhaften Seelenzustande, worin
geistige und krperliche Vernderungen durch mehr oder weniger bewute
Vorstellungen oder auch durch Gemtsbewegungen hervorgerufen werden=.

MBIUS hat diese Verhltnisse am besten erlutert. Er sagt etwa: beim
Gesunden rufen Vorstellungen, die mit lebhaften Lust- oder
Unlustgefhlen verbunden sind, krperliche Vernderungen hervor (Zittern
und Blawerden bei Angst usw.). Ebenso entsteht ein Teil der
hysterischen Vernderungen. Die Hysterie besteht eben darin, da
einerseits solche Vernderungen ungewhnlich leicht und in
ungewhnlicher Strke und Dauer auftreten, anderseits auf diesem Wege
Strungen entstehen, die beim Gesunden berhaupt nicht vorkommen. Der
Inhalt der Vorstellungen kann ohne Zusammenhang mit der Form der
Strungen sein, er kann sie aber auch geradezu suggestiv bestimmen; es
kann z. B. durch Schreck eine Lhmung entstehen.

MBIUS hat selbst betont, da nicht gewhnliche Vorstellungen, sondern
=gefhlsstarke= Vorstellungen oder =Gefhle= mit sehr unklarem
Vorstellungsinhalt die Vernderungen hervorrufen. Das ist auch das
Wesentliche dabei. Die Beobachtungen von BREUER und FREUD haben zuerst
darauf hingewiesen, und die tgliche Erfahrung besttigt es, da die
Ursache der hysterischen Erscheinungen sehr oft in Gemtsbewegungen
liegt, die den Kranken teils vllig =entfallen= sind, teils von ihnen
=gar nicht= mit den krankhaften Erscheinungen =zusammengebracht= werden.

Besonders oft geben schwere =Gemtsbewegungen= im Kindesalter den Ansto
zur Entwicklung einer Hysterie. Typisch sind die Erschtterungen, die
einmal dadurch entstehen, da ein Kind, vielleicht aus dem Schlafe
aufgestrt, heftigen Znkereien zwischen den Eltern beiwohnt, andere
Male durch den ersten Zusammensto mit dem geschlechtlichen Geheimnis.
Es handelt sich dabei teils um geschlechtliche Angriffe auf das Kind,
teils darum, da es geschlechtliche Handlungen unvermerkt und zunchst
unverstanden beobachtet. Das einmalige Ereignis kann das Kind durch den
Schreck in einen =hypnoiden Zustand= versetzen; dann bleibt die
Erinnerung an den Vorgang oft dem wachen Bewutsein verschlossen, sie
taucht aber im Traum und in gelegentlichen Wiederholungen des hypnoiden
Zustandes wieder auf und wirkt jedenfalls unter der Schwelle des
Bewutseins fort. Wird die Gemtsbewegung dagegen klar empfunden, oder
wird sie fters wiederholt, wie das sowohl bei schlechtem Verhltnis,
bei Eifersuchtstreitereien und gegenseitigen Beschuldigungen der Eltern
vorkommt, als bei Mibrauch von Kindern zu Onanie usw., so wirkt hufig
etwas anderes in derselben Richtung: die Erinnerung und der sie
begleitende Affekt werden absichtlich zurckgedrngt, das Kind kann und
will sich mit niemand ber die Erlebnisse aussprechen, es scheut sich,
sich auch nur selbst darber klar zu werden, weil es ihm Unrecht
erscheint, gegenber den Eltern Partei zu nehmen, oder weil es das
Unerlaubte der geschlechtlichen Handlungen kennt oder empfindet. Auf
diese Art kommt es nicht zu dem normalen Ausgleich der Gemtsbewegungen
durch Aussprechen, Ausweinen usw., sondern zu einer =Affektverhaltung=,
und diese uert sich allmhlich in hysterischen Erscheinungen. Es ist
ohne weiteres verstndlich, wie sich solche Eindrcke in krperliche
Krankheiterscheinungen umsetzen knnen, so da z. B. die an das Kind
ergangene drohende Aufforderung, den Geschlechtsteil eines fremden
Mannes anzusehen oder anzufassen, das Kind mit Ekel erfllt und
anhaltende Brechneigung hervorruft, und ebenso begreiflich ist es, da
der geheim gehaltene Gedankeninhalt das Kind zu Einsiedelei, zu
Wachtrumerei, zu lebhaften nchtlichen Trumen geneigt macht. So wird
hier allmhlich -- wie bei den hypnoiden Schreckwirkungen sofort -- eine
=Spaltung des Bewutseins= hervorgerufen, indem sich der an die
krankmachenden Erinnerungen anknpfende Teil des Bewutseins immer mehr
von dem gesunden und wachen Vorstellungsinhalt abschliet. Fr die
Kranken selbst geht der Zusammenhang ihrer krankhaften Zustnde mit den
Gemtsbewegungen, wie gesagt, oft vllig verloren; fr den Arzt ergibt
er sich, abgesehen von der Erfahrung, nicht selten dadurch, da die
Wiedererweckung der Erinnerungen und die lebhafte Auslsung des
steckengebliebenen Affektes die Genesung herbeifhrt.

Der =Beginn der Hysterie= liegt, wie sich aus der tiologie ergibt, oft
in der Kindheit; mehrere Autoren nehmen an, da die hysterische Artung
immer angeboren sei. Es drfte verfrht sein, das zu entscheiden, da die
Erkenntnis fr die dargestellte Entwicklung der Krankheit noch sehr jung
ist und noch keineswegs genug Krankheitflle hinreichend genau in dieser
Richtung erforscht worden sind. Da eine angeborene nervse Anlage die
Entstehung der Krankheit erleichtert, ist selbstverstndlich, weil die
krankmachenden Einflsse darin um so tiefer wirken. Jedenfalls sieht man
auch bei Erwachsenen noch Hysterien entstehen, unter dem Einflu sehr
schwerer =Erschtterungen=, wie Notzuchtangriffe, Eisenbahnunflle, Bi
tollwutverdchtiger Hunde usw., oder nach =Kopfverletzungen= oder nach
schweren krperlichen =Krankheiten=. An die Einwirkung der Ursache
schliet sich gewhnlich eine Zeit der =Inkubation=, des =Ausreifens=
der Krankheit, und diese Latenzperiode trgt oft noch sehr dazu bei, den
Zusammenhang der Erscheinungen mit der Ursache zu verschleiern. So
z. B., wenn die durch geschlechtlichen Ekel, wie in dem vorhin
angefhrten Beispiel, entstandene belkeit erst nach Wochen auftritt,
wenn einmal aus irgend einem Grunde hastig oder in einer gewissen
Aufregung gegessen werden soll. Sorgfltige Anamnese, bei vlligem
Vertrauen der Kranken, kann oft zur Erklrung der einzelnen
Erscheinungen fhren; in vielen Fllen wird man nicht ohne die von
BREUER und FREUD angegebene und entwickelte Methode der hypnotischen
Analyse zum Ziel kommen. Fr die Behandlung gengt es brigens in den
meisten Fllen, berhaupt den allgemeinen Zusammenhang zu kennen.

Die =krperlichen Strungen der Hysterie= sind sehr mannigfaltig. Man
scheidet zweckmig:

1. =Sensibilittstrungen=. Hufig finden sich ausgedehnte
oder umschriebene =Hypersthesien=, zunchst des Tast- und
des Schmerzgefhls; besonders bezeichnend ist die abnorme
Druckempfindlichkeit der =hysterogenen Zonen=, namentlich in einem oder
beiden Hypogastrien, der sogenannte =Ovarialschmerz=, Ovarie, im
Epigastrium oder an einzelnen Dornfortstzen, hysterische
Spinalirritation. Oft sind diese und andere hypersthetische Bezirke
auch der Sitz spontaner Schmerzen. Von den Sinnesorganen zeigen
namentlich Ohr und Auge manchmal abnorme Empfindlichkeit. In den
meisten Fllen von Hysterie finden sich ohne oder mit anderen
Sensibilittstrungen, von den Kranken selbst meist gar nicht bemerkt,
=Abschwchungen der Empfindung=. Am seltensten ist allgemeine
Ansthesie, hufiger sind Hemiansthesie oder disseminierte Ansthesien.
Bei der =Hemiansthesie= sind Gefhl, Gesicht, Gehr, Geruch und
Geschmack auf einer Krperhlfte stark herabgesetzt oder ganz erloschen;
an der Haut meist hauptschlich die Schmerzempfindung, so da man
schmerzlos Nadeln durch die Haut hindurchstecken kann u. dgl.; beim
Gesichtsinn findet sich namentlich einseitige konzentrische Einengung
des Gesichtsfeldes und allgemeine oder partielle Farbenblindheit. Die
=dissiminierte Ansthesie= wird fast stets erst bei der objektiven
Untersuchung entdeckt; hufig besteht sie nur an umschriebenen, oft
unregelmig begrenzten, zuweilen sehr zahlreichen Hautinseln, z. B.
manschettenfrmig um das Handgelenk, in anderen Fllen sind einzelne
Glieder bis in die tiefen Teile hinein unempfindlich. Durch Auflegen von
Metallplatten, Magneten und durch andere uere Einwirkungen auf die
ansthetischen Stellen kann nicht selten die Gefhllosigkeit auf
symmetrische Stellen der anderen Krperhlfte bergefhrt werden:
=Transfert=.

2. =Motilittsstrungen=. Sehr oft finden sich bei der Hysterie dauernde
Muskelschwche, Amyosthenie, namentlich bei Willkrbewegungen, sowie
eine Neigung zur Kontrakturbildung. Auf dieser Grundlage kommt es im
Anschlu an wirkliche, getrumte oder durch einen Schreck in die
Gedanken gekommene Beschdigungen, etwa des Beines, zu hartnckigen
Lhmungen, Krmpfen und Kontrakturen. Oft sind die hysterischen
=Lhmungen= mit Ansthesien verbunden; zuweilen treten sie in dem
ansthetischen Gliede nur dann ein, wenn die Augen geschlossen werden.
Lhmungen und Kontrakturen knnen sich aber ebensowohl mit Schmerzen
verbinden, so bei den bekannten =Gelenkneuralgien=, die der Hysterie
angehren. Oft kann der Kranke whrend des Liegens alle Bewegungen mit
den Beinen ausfhren, sobald er aber stehen oder gehen soll, versagen
die Beine: =Astasie und Abasie=. Es kommt dabei eine paralytische, eine
spastische und eine tremor- oder choreaartige Form vor. Andere Male sind
beide Beine, ein Bein oder Arm und Bein einer Seite vllig gelhmt; nie
sind bestimmte Nervenstmme befallen, sondern immer ganze Glieder oder
einzelne Segmente oder koordinierte Muskelgruppen, z. B. smtliche
Muskeln, die beim Schreiben ttig sind. -- Hufig sind auch hysterische
Stimmbandlhmungen mit Aphonie, Flstersprache, ferner Mutismus,
Stottern, Blepharospasmus, Chorea, Tremor, Nystagmus, Tics und endlich
die groe Gruppe der =hysterischen Krampfanflle=.

[Illustration: Fig. 5. Hysterischer Krampfzustand. (Nach STRMPELL).]

Die =hysterischen Krampfzustnde= bestehen entweder in Umsinken,
allgemeinem Zittern und Atembeschleunigung, manchmal auch nur in
vorbergehendem Verdrehen der Augen leichter krampfhafter Streckung der
Wirbelsule, Zittern oder Zusammenkrampfen der Hnde oder in
hartnckigem Ghnen, Niesen, Husten, Erbrechen, andere Male in Lach-
oder Weinkrmpfen, oder aber in den ausgebildeten Krampfanfllen,
_grande hystrie_. Man zerlegt sie nach den Lehren der CHARCOTschen
Schule in mehrere Stadien. In der =epileptoiden= =Periode= wird der
Krper pltzlich steif, der Kopf wird nach hinten gezogen, die Augen
verdrehen sich, das Gesicht verzerrt sich. Dann treten zuerst langsame,
dann rasche zuckende Bewegungen der Glieder und des Gesichtes ein.
Hieran schliet sich, oft nach einer kleinen Pause, die Periode der
=Kontorsionen= oder =groen Bewegungen=. An Stelle der elementaren
Schttelbewegungen des epileptischen Anfalles entstehen hier heftige
Wlz-, Schleuder- und Stobewegungen (Fig. 5); der Rumpf nimmt
gewhnlich die kennzeichnende Kreisbogenstellung des _arc de cercle_ an
(Fig. 6). Weiterhin laufen die Kranken oft in wilden Sprngen umher,
_clownisme_, oder nehmen eigentmliche Haltungen und Stellungen mit dem
Ausdrucke der Wut, des Schreckens usw. ein, _attitudes passionelles_.
Das Ganze macht sehr den Eindruck willkrlicher Grimassen und auf das
Entsetzen der Zuschauer berechneter Vorstellungen, wird aber schon
dadurch als das Ergebnis der Krankheit erwiesen, da es in vllig
gleicher Weise bei den verschiedensten Bildungstufen vorkommt. Das
Bewutsein kann meist durch krftige Reize wachgerufen werden, es ist
aber regelmig nach auen sehr verschlossen und von krankhaften
Vorstellungen und oft von den furchtbarsten =Halluzinationen= erfllt.
Zuweilen kann man von einem besonderen Stadium der =Delirien= sprechen.
Sie knpfen oft an das urschliche Ereignis, Schreck, Notzuchtversuch
usw. an und fhren es dem Kranken in voller Deutlichkeit oder mit
furchtbaren Ausschmckungen wieder vor.

[Illustration: Fig. 6. Hysterischer Krampfzustand. (Nach STRMPELL).]

Nach dem Anfall, der einige Minuten bis eine halbe Stunde zu dauern
pflegt, pflegen die Kranken schnell wieder zu sich zu kommen, nur
ausnahmsweise findet sich nachher Benommenheit oder tritt Schlaf ein,
wie gewhnlich nach einem epileptischen Anfall. Dagegen bleiben zuweilen
nach einem Anfall Lhmungen oder Kontrakturen zurck, die vorher nicht
dagewesen waren. Andere Male hat der Anfall eine kurative Wirkung, indem
er bestehende Lhmungen oder Kontrakturen, Brechneigung usw.
verschwinden macht.

Von groer Mannigfaltigkeit sind die =psychischen Strungen= der
Hysterie.


1. Vorbergehende psychische Strungen.

Bei Hysterischen, die im brigen keinerlei Zeichen von Geistesstrung
bieten, treten zuweilen ohne besonderen Anla, namentlich aber im
Anschlu an die Menstruation oder an Gemtsbewegungen, =hypnoide
Zustnde= auf. Die Kranken haben dann z. B. pltzlich das Gefhl, ganz
verndert oder doppelt zu sein, einer Gesellschaft, worin sie sind,
gleichzeitig noch einmal als unbeteiligter Zuschauer beizuwohnen; sie
sitzen mit am Tisch und beteiligen sich an der Unterhaltung, oft
allerdings mit zerstreuter oder abwesender Miene, sehen aber gleichsam
aus einiger Entfernung sich selbst und die Anderen handeln und hren
sich und die Anderen sprechen. Sie haben also selbst ein Gefhl von der
erwhnten Spaltung der Persnlichkeit, wie sie besonders aus den
hypnotischen Versuchen bekannt ist. fters verbindet sich damit auch der
Eindruck, als ob die Nahesitzenden ganz weit fort sen und aus weiter
Entfernung sprchen, oder als ob die eigenen Glieder weit weg und klein
oder umgekehrt besonders gro geworden seien. Diese Zustnde knnen nach
wenigen Minuten wieder dem gesunden Bewutsein weichen, sie knnen aber
auch stundenlang anhalten. Man mu sie wohl den Dmmerzustnden
zurechnen. Zuweilen gehen sie in eigentliche =Schlafzustnde= ber, die
sich in manchen Fllen auf Tage, Wochen und gar Monate ausdehnen, wie in
den bekannt gewordenen Fllen des schlafenden Ulanen, des schlafenden
Bergmanns usw.

Eine andere Reihe von hypnoiden Zustnden tritt whrend des natrlichen
Schlafes auf, als =Nachtwandeln= oder =Somnambulismus=. Oft ist das
Nachtwandeln im Kindesalter das einzige der Umgebung auffallende Zeichen
der Hysterie. (ber das Nachtwandeln der Epileptischen vgl. den
folgenden Abschnitt.) Die Kranken stehen aus dem Bett auf, gehen im
Zimmer oder im Hause umher, steigen unter Umstnden aufs Dach hinaus und
legen manchmal sehr gefhrliche Wege zurck, mit offenen oder mit
geschlossenen Augen. Manchmal unternehmen sie ganz verwickelte
Handlungen, schreiben Briefe, suchen oder verstecken Gegenstnde, legen
auch wohl Feuer an, deklamieren oder singen usw., und gehen schlielich
wieder ins Bett. Sie erwachen dann am anderen Morgen gewhnlich mit
schwerem Kopf, aber meist ganz ohne Erinnerung an die Vorgnge der
Nacht. Zuweilen erwachen sie whrend ihres Traumwandelns und sind dann
zunchst sehr erschreckt und bengstigt. Kranke, die den Zustand kennen,
versuchen wohl, sich durch Abschlieen der Zimmertr und Verstecken des
Schlssels vor dem Hinausgehen zu schtzen, aber sie finden ihn auch im
tiefen Schlafe wieder. Selten kommt ein hnliches Traumwandeln am Tage
vor, aus dem wachen Zustande heraus. Durch Anspritzen mit kaltem Wasser,
manchmal auch durch lautes Anrufen kann man die Schlafwandler erwecken,
zweckmiger ist es, sie ungeweckt zu ihrem Bett zu fhren.

Zuweilen treten in dem Schlafzustande schwere =Delirien= auf, mit Angst,
Sinnestuschungen, die sich oft an die urschliche Gemtsbewegung
anknpfen oder einen ekstatisch-visionren Inhalt haben. Andere Male
kommt es zu einer heiteren, lppischen Erregung mit Verbigeration,
Umherspringen, albernen Streichen usw., namentlich bei jugendlichen
Kranken. Diese Zustnde knnen mehrere Tage dauern und werden zuweilen
von der Umgebung nicht als krankhaft erkannt, auch der manchmal
nachfolgende Krampfanfall wird vielleicht als die Folge der
ausgelassenen Stimmung, des bertriebenen Lachens usw. gedeutet.

In seltenen Fllen erleben die Kranken im Schlaf mit aller Deutlichkeit
und Ausfhrlichkeit ganze Begebenheiten, die ihnen nach dem Erwachen
zunchst als wirkliche Vorgnge in der Erinnerung bleiben und erst
allmhlich als Tuschungen erkannt werden. So erklren sich manche Flle
von falschen Anschuldigungen durch Hysterische. Auch die nicht selten
erotischen Trume des Chloroformschlafes werden vielfach hinterher als
wirkliche Erlebnisse aufgefat und fhren dann zu Anklagen gegen die
zugegen gewesenen Personen.


2. Lnger anhaltende Strungen.

Es kommen wochen- und monatelange hysterische Delirien vor, die akut
einsetzen und unter bestndigen Schwankungen zwischen schwerer
Bewutseinstrung mit halluzinatorischer Verwirrtheit und leichteren
Dmmerzustnden und sogar zwischenlaufender relativer Klarheit wechseln.
Verfolgungs- und Versndigungswahn, religise Ekstase, geschlechtliche
Delirien pflegen den Hauptinhalt zu bilden. Gesichtstuschungen wiegen
vor, entweder als einfache Farbenvisionen oder als illusionre
Verwandlungen der Umgebung, oder als Visionen von Tieren, Leichenzgen,
Gespenstererscheinungen, Himmelsbildern, Engelzgen usw. Oft werden sie
von Geruchshalluzinationen und von Gehrstuschungen (Musik,
Beschimpfungen) begleitet.

Eine besondere Art des hysterischen Dmmerzustandes ist jngst von
GANSER beschrieben, in ihrer Zugehrigkeit zur Hysterie allerdings nicht
unbestritten geblieben. Besonders auffallend war dabei die Erscheinung
des =Vorbeiredens=: die Kranken gaben auf Fragen ganz falsche, an
absichtlichen Unsinn erinnernde Antworten, gaben z. B. die Zahl ihrer
Finger falsch an, zhlten falsch, behaupteten, die gewhnlichsten
Gegenstnde nicht zu kennen usw. Nach einigen Tagen erwachten sie wie
aus einem Traum und gaben an, nichts von dem Vorgefallenen zu wissen.
Die Art des Zustandes erinnert sehr an gewisse Erscheinungen aus dem
Krankheitsbilde der Dementia praecox.

Die frher bliche Aufstellung einer Anzahl von chronischen hysterischen
Psychosen, einer hysterischen Melancholie, hysterischen Paranoia usw.
wird von den meisten neueren Autoren abgelehnt. Es ist erklrlich, da
hysterische Kranke nicht gegen andere Geistesstrungen geschtzt sind,
und da die Hysterie den gewhnlichen Krankheiterscheinungen
gelegentlich eine besondere Frbung gibt. Es fhrt aber entschieden zu
weit, wenn man daraus dann noch wieder besondere Krankheiten machen
will.


3. Der hysterische Charakter.

Eine weitere Frage ist die, ob es einen bestimmten =hysterischen
Charakter= gibt. Auch mit diesem Begriff ist viel Mibrauch getrieben
worden. Allgemein aufgegeben ist der Unfug, jede sexuelle oder erotische
Erscheinung bei einem Nervsen oder Geisteskranken fr ein hysterisches
Zeichen anzusehen, oder gar alle nervsen Erscheinungen beim weiblichen
Geschlecht als hysterisch zu bezeichnen. Bei einer anderen Reihe von
psychischen Erscheinungen kann es zweifelhaft sein, ob sie der Hysterie
oder aber der nervsen Entartung angehren, die ja bei der Mehrzahl der
Kranken vorliegt. Zur hysterischen Eigenart gehrt jedenfalls die groe
=Erregbarkeit der Stimmung=, des =Gefhlslebens=. Alle Wahrnehmungen und
Vorstellungen werden von sehr lebhaften Gefhlstnen begleitet, die der
logischen berlegung ganz gewhnlich den Vorrang abnehmen und auch auf
das Handeln einen bergroen Einflu ausben. So werden Personen, die
neu in den Gesichtskreis treten, alsbald mit Neigung oder Abneigung
begrt und diesen Empfindungen offen Ausdruck gegeben, ohne Rcksicht
auf entgegenstehende Erwgungen. Die Kranken tun sich meist noch etwas
zugut auf ihr feines Gefhl, das ihnen gleich das Richtige sage, und sie
bleiben gegenber allen tatschlichen Belehrungen oft anhaltend auf dem
verkehrten Standpunkte stehen. Andere Male gehen sie ebenso schnell zu
einer anderen Meinung ber, zumal wenn eine neue Persnlichkeit ihr
Interesse auffngt. Sie vermgen auch nichts, was berhaupt an sie
herantritt, gleichgltig aufzufassen, immer sind sie mit vollem Eifer
dabei, beglckt, wenn ihre Mitwirkung willkommen geheien wird und alles
nach ihrem Gedanken verluft, gereizt und tief gekrnkt, wenn es anders
kommt. Daher gelten diese Persnlichkeiten im allgemeinen fr launenhaft
und wetterwendisch. Oft kommen sie in den Verdacht, unaufrichtig und
lgenhaft zu sein, weil sie =nicht objektiv genug wahrnehmen= und
vielfach ihre Erlebnisse in ihrem Sinne =umdeuten=. Da ihr =Gedchtnis=
im brigen sehr scharf, ja von auffallender Genauigkeit sein kann, liegt
es dem unkundigen Beobachter um so nher, an absichtliche Tuschung zu
denken.

Auch die =inneren Empfindungen= werden mit abnorm lebhaften Gefhlstnen
begleitet. Man kann oft beobachten, da jeder Teil des Krpers, worauf
die Aufmerksamkeit gelenkt wird, alsbald der Sitz von Schmerzen wird.
Wenn man einen hysterischen Kranken zunchst seine Klagen vortragen lt
und ihn dann der Reihe nach ber die Organe befragt, die er nicht
erwhnt hat, so pflegt er bei jedem davon auch wieder Klagen
vorzubringen. Bemerkenswert ist, wie sehr das Aussprechen dieser Klagen
den Kranken erleichtert. Insofern verhlt sich die hysterische
Hypochondrie durchaus anders wie die neurasthenische. Die Hysterischen
bringen ihre Unzahl von Klagen fast immer mit der Miene eines
Berichterstatters vor, der selbst gar nicht tief betroffen ist; keine
Andeutung von der Angst, die der Neurastheniker bei seinem Bericht auch
unfreiwillig erkennen lt. Manchmal hat man sogar den Eindruck, als
mache es den Kranken Freude, soviel erzhlen zu knnen. Und doch wre es
ganz verkehrt, zu glauben, da sie damit schwindeln oder simulieren
wollten, nein, sie empfinden in dem Augenblicke alles wirklich. Nur in
dem Gedanken, da ihre Klagen nicht ernst genug genommen werden knnten,
kommt es schlielich zu den vielberufenen bertreibungen, zu
Selbstbeschdigungen, zur Erdichtung von berfllen usw., wobei die
Ansthesien und Parsthesien oft das Vorgehen erleichtern. Auch
=krankhafte Willensantriebe= sind oft bei solchen Handlungen beteiligt.
Mit dem Wechsel der Stimmung knnen alle flchtigen und dauernden
Krankheitsempfindungen vllig zurcktreten, ja ganz vergessen werden. So
kommt es, da einerseits Wundertter, eindrucksvoll auftretende
Kurpfuscher usw. staunenswerte Erfolge erringen knnen, da jahrelange
Lhmungen durch eine Wallfahrt nach Lourdes u. dgl. auf der Stelle
verschwinden knnen, und da anderseits rztliche Erfolge, die durch
mhevolle und zielbewute Einwirkungen hervorgerufen worden sind, gering
geschtzt werden, weil die Kranken gar nicht mehr wissen, wie sie vorher
daran waren.

Die =Unstetigkeit=, die dadurch bewirkt wird, kennzeichnet die
Hysterischen in jeder Beziehung. Wo ihr Interesse erweckt wird, oft
durch ganz uerliche Beziehungen, knnen sie mit groer Tatkraft
einsetzen und eine Zeitlang wirklich Ernstliches leisten; meist aber
wird ihr Interesse bald wieder auf etwas anderes gelenkt und das
bisherige Arbeitfeld unbedenklich verlassen. Ein Vorwand dazu ist immer
leicht gefunden, da alles, was im geringsten gegen ihre Meinung geht,
bei der groen Schtzung der eigenen Person und der eigenen Leistungen
gleich als schwere Herabsetzung und Beleidigung angesehen wird. Die
starke Erregbarkeit lt sie dabei die Vorgnge nicht mit voller Treue
erfassen, namentlich in der Erinnerung nimmt das, was sie selbst und was
die anderen gesagt haben, oft erheblich andere Gestalt an. Dabei sind
sie doch wieder =leicht zu beeinflussen=, wenn es nur mit dem ntigen
Geschick durchgefhrt wird. Sie glauben zu schieben, whrend sie
geschoben werden.

Eine eigentmliche Erscheinung ist es, da manche Hysterische allein und
unbeobachtet vieles leisten knnen, was ihnen vor Augen anderer
unmglich ist. Man sieht nicht selten, da Kranke, die an Abasie-Astasie
leiden, auf keine Weise dazu zu bringen sind, auch nur einen Schritt
zurckzulegen, da sie deswegen nicht nur auf jeden Lebensgenu
verzichten, sondern sich den grten Entbehrungsqualen aussetzen, z. B.
wenn versucht wird, ihnen irgend einen dringenden Wunsch nur dann zu
erfllen, wenn sie dazu einige Schritte machen, und da sie dann, wenn
niemand sie beobachtet, durch das ganze Zimmer gehen, schwere
Kofferdeckel heben usw., und da sie, die jede noch so zarte Speise
ausbrechen, heimlich groe Mengen schwerer Speisen ohne ble Folgen
verzehren. Eine rechte Erklrung dieses Verhaltens gibt es noch nicht;
der billige Hinweis auf Simulation reicht dazu entschieden nicht aus.

Groe Wandlungen hat das Urteil ber das =Geschlechtsleben= der
Hysterischen durchgemacht. Whrend ehemals der unbefriedigte
Geschlechtstrieb als Hauptursache der Hysterie angesehen und demgem in
der Heirat das beste Heilmittel der Krankheit gesehen wurde, wissen wir
jetzt, da auch der reichlichste Geschlechtsgenu nicht vor schwerer
Hysterie schtzt (Hysterie der Prostituierten ist sehr hufig).
Wahrscheinlich sind mehr Hysterische frigide als bererregbar.
Erklrlicherweise kommen da, wo onanistische und andere Reizungen im
Kindesalter den Grund zur Hysterie gelegt haben und sowohl in den
ueren Geschlechtsteilen wie in den psychischen Zentren des
Geschlechtssinnes ein Reizzustand erhalten wurde, dauernd oder zeitweise
geschlechtliche Aufregungen vor. Sie wirken um so peinigender, wenn der
Widerwille gegen die krankmachenden ursprnglichen Reizungen von der
normalen oder onanistischen Befriedigung abhlt. Gerade in solchen
Fllen kommt es fters zu anfallweise auftretenden Wollustempfindungen
im Wachen, zu Koitushalluzinationen im Traum oder gar im Wachen, auch
wohl zu perversen geschlechtlichen Gefhlen oder zu religisen
Erregungen, die ein gewisses quivalent dafr darstellen knnen.

Das =ethische Empfinden= ist bei vielen Hysterischen gestrt, aber
durchaus nicht bei allen. Vielmehr findet man zuweilen Kranke mit
uerst feiner Moral und durchaus hochstehender Ethik. Wo eine
erhebliche Herabsetzung des moralischen Gefhls vorliegt, wird man sie
dem gleichzeitig bestehenden Degenerationszustande zuzuschreiben haben.

=Prognose.= Eine Hysterie, die frhzeitig in Behandlung kommt, kann
vllig geheilt werden. Leider werden die meisten Flle so lange verkannt
und von Spezialisten allerart, mit Ausnahme des zustndigen
Nervenarztes, so lange behandelt bis die Aussichten wesentlich
schlechter geworden sind. Auch sind die Eltern und Erzieher in den
frhen Stadien oft nicht zu bewegen, die einzig erfolgreiche Kur in
einem geeigneten Sanatorium durchfhren zu lassen, weil ihnen das
einfache Nervenleiden nicht die groen Opfer wert zu sein scheint, weil
sie glauben, da die Pubertt oder die Ehe oder eine Schwangerschaft
usw. die Heilung bringen werde. Selbstverstndlich knnen solche
Umwlzungen der ganzen Lebensverhltnisse, wie sie durch Ehe und
Schwangerschaft bewirkt werden, unter Umstnden die hysterischen
Erscheinungen zurcktreten lassen, und es soll auch nicht bestritten
werden, da gelegentlich eine Hysterie durch Versetzung der Kranken in
gesunde und glckliche Verhltnisse geheilt wird, aber man darf darauf
nicht rechnen. Im allgemeinen bringen wenigstens die ersten Einflsse
eher eine Verschlimmerung der Hysterie hervor, namentlich bei der Frau,
der sie soviel Aufregungen und neue Aufgaben aufladen. Auch die oft
erhoffte Besserung im Klimakterium stellt jedenfalls eine groe Ausnahme
dar; es ist unrecht, die Kranken darauf zu vertrsten.

Die Aussichten auf Heilung werden um so geringer, je mehr neben der
Hysterie eine Degeneration besteht, also je mehr sich die Kranken den
=Grenzzustnden= nhern. Die =Unterscheidung= ist im Abschnitt ber
Grenzzustnde genauer behandelt. Den einfachen Entartungszustnden
fehlen vor allem die Dmmerzustnde der Hysterie, ferner auch die
Krampfanflle und die neurologischen Erscheinungen, die sensiblen und
motorischen Strungen. Eine genaue Untersuchung kann diese nicht
bersehen. Schwieriger ist oft die Unterscheidung, ob vorhandene
Krampfanflle =epileptischer oder hysterischer= Natur sind. GILLES DE LA
TOURETTE, einer der vorzglichsten Schler CHARCOTs, hat folgende
bersicht aufgestellt:

            Hysterie.                          Epilepsie.

  Der Anfall tritt am Tage,          Der Anfall kommt nachts
  nachmittags oder abends ein.       oder schon morgens; die Aura
  Auraerscheinungen gehen vorher.    ist meist zu kurz, um ausgenutzt
  Der Kranke trifft seine            zu werden. Der Kranke
  Vorbereitungen fr den Anfall.     strzt pltzlich auf der Strae,
  Kein Schrei zu Beginn; heftige,    gegen den Ofen usw. zusammen,
  wiederholte Schreie in der         mit einem Schrei.
  zweiten Periode.

  Die =objektiven= Zeichen der       Der Epileptiker beit sich
  =ersten= Periode, die deshalb      in die Zunge und entleert
  epileptoide Periode genannt        unwillkrlich den Harn.
  wird, stimmen genau mit dem
  =ganzen= Anfall der Epilepsie
  berein. Jedoch fehlen
  Zungenbi, unwillkrlicher
  Abgang von Urin oder
  Stuhlgang.

  Das Bewutsein kehrt mit           Das Bewutsein ist whrend
  der zweiten Periode, mit der       der ganzen Dauer des Anfalles
  der groen Bewegungen, wieder.     vollkommen aufgehoben. Die
                                     Ste der klonischen Phase des
                                     Anfalls sind ganz anders als
                                     die groen Bewegungen der
                                     zweiten Periode des hysterischen
                                     Anfalles.

  Die dritte Periode ist             Nichts hnliches.
  kenntlich an den _Attitudes
  passionelles_, die einen Traum
  widerspiegeln.

  Die Delirien am Schlusse des       Die zuweilen dem epileptischen
  Anfalls haben einen bestimmten     Anfall folgende Geistesstrung
  logischen Inhalt.                  besteht in blinden,
                                     gewaltttigen Trieben, bis zum
                                     Mordtrieb.

  Der Anfall dauert eine halbe       Der Anfall dauert selten
  Stunde.                            lnger als 5-10 Minuten.

  Nach dem Aufhren des Anfalls      Nach dem Anfall bestehen
  erlangt der Kranke sofort          Erschlaffung und Benommenheit,
  seine krperliche und geistige     fast unwiderstehliches
  Kraft wieder. Zerschlagenheit      Schlafbedrfnis; stndige
  bleibt nur, wenn die groen        schmerzhafte Zerschlagenheit,
  Bewegungen sehr heftig gewesen     die zuweilen 24 Stunden anhlt,
  sind, als reiner Zufall.           auch nach kleinen Anfllen;
                                     oft Sugillationen der
                                     Halsgegend.

Mehr als eine ungefhre Richtschnur kann man diesen Aufstellungen nicht
entnehmen. Insbesondere kommt auch der Zungenbi gelegentlich im
hysterischen Anfall vor, ebenso der unwillkrliche Abgang der
Entleerungen, wenn auch nur sehr selten. Frher glaubte man, da
nachgewiesene =Pupillenstarre= im Anfall sicher fr Epilepsie sprche.
Aber abgesehen von der Schwierigkeit der sicheren Feststellung dieser
Verhltnisse whrend des Krampfanfalles ist in den letzten Jahren
nachgewiesen worden, da im epileptischen Anfall zwar meist, aber nicht
immer die Lichtreaktion der Pupillen aufgehoben ist; die Prfung der
Akkommodationsverengerung der Pupille ist dabei natrlich unmglich. Im
hysterischen Anfall sind die Pupillen fast immer entweder sehr weit --
Krampf des Dilatator -- oder sehr eng -- Krampf des Sphinkter --, auch
Schwankungen in der Weite kommen vor. Aufhebung der Lichtreaktion wird
zuweilen beobachtet, sie geht weder dem Bewutseinszustand noch der
Schwere der Krampfbewegungen parallel. Wo der Anfall durch Druck auf die
Ovarialgegend gehemmt werden kann, kann gleichzeitig die Strung der
Pupillen verschwinden. Wie HOCHE besonders klar betont hat, handelt es
sich dabei nie um einfache reflektorische Starre im ROBERTSONschen
Sinne, sondern um totale Starre, d. h. die Pupille verengert sich weder
bei Lichteinfall noch bei Konvergenz.

Von GILLES DE LA TOURETTE und anderen Schlern CHARCOTs ist behauptet
worden, da der nach dem hysterischen Anfall gelassene Urin eine
Verminderung aller festen Bestandteile erkennen lasse; gengende
Besttigungen dieser Angabe liegen noch nicht vor. Einigermaen
kennzeichnend ist die Entleerung groer Mengen ganz wasserhellen Urins
unmittelbar nach dem hysterischen Anfall oder nach seinen quivalenten,
aber diese Erscheinung findet sich auch nur in einem Bruchteil der
Flle. Ob sie bei Epilepsie berhaupt vorkommt, ist nicht bekannt. Das
Auftreten von Eiwei im Urin hat nichts Beweisendes.

Es ist eben, wie HOCHE es zusammenfat, ein gewisser kleiner Bruchteil
von Fllen, wo allein aus den Symptomen des Anfalls die Diagnose nicht
sicher zu stellen ist. Das gilt namentlich, wie ich hinzufgen mchte,
fr die Unterscheidung der unausgebildeten hysterischen Anflle und des
epileptischen Petit Mal.

Diese differentialdiagnostischen Schwierigkeiten haben vor allem dazu
gefhrt, von =Hysteroepilepsie= zu sprechen oder mit OPPENHEIM
=intermedire Krampfzustnde= anzunehmen. Es besteht kein gengender
Grund fr diese Annahmen. In der groen Mehrzahl der Flle ist bei
hinreichender Erfahrung eine glatte Scheidung beider Krankheiten
mglich; daneben kann natrlich die Mglichkeit nicht bestritten werden,
da ein Hysterischer noch dazu an Epilepsie erkrankt oder da ein
Epileptischer auch hysterische Erscheinungen bietet. Mglich ist auch,
da nach JOLLY die Hysterie unter Umstnden den Hirnzustand des echten
epileptischen Anfalles auslst.

Weitere diagnostische Schwierigkeiten entstehen fters gegenber der
Dementia praecox und der Katatonie, worber bei diesen Krankheiten
gesprochen wird.

=Behandlung.= Die =Verhtung= der Hysterie fllt mit der allgemeinen
Verhtung der nervsen und geistigen Erkrankungen, mit der gesunden
Erziehung des Krpers und Geistes zusammen (vgl. S. 52).

Eine direkte Behandlung ist vielfach durch gynkologische Eingriffe der
verschiedensten Art und Schwere, bis zur vlligen Entfernung der inneren
Geschlechtsorgane der Frau, versucht worden. Die Erfahrungen der
Nervenrzte sind diesen Versuchen nicht gnstig; es drfte nie etwas
erreicht worden sein, was ber den psychischen Eindruck der Operation
hinausginge.

Ein wirklicher Erfolg ist nur von einer sorgfltigen, ganz individuell
ausgewhlten Kur zu erwarten, die das gesamte krperliche und geistige
Befinden unter normale Bedingungen zu stellen sucht. Dazu gehrt in den
allermeisten Fllen zunchst eine grndliche =Ruhekur=. Vllige geistige
und krperliche Ruhe ist die Grundbedingung fr eine Erholung des
erschpften und berreizten Gemtes. Man hat lange die Wichtigkeit der
Ruhe verkannt und die unverkennbaren Wirkungen der =WEIR-MITCHELLschen
Mastkur= wesentlich auf die berernhrung bezogen. Fr den Urheber des
Verfahrens bedeutete sie allerdings einen Hauptteil, denn seine
Verffentlichung bezog sich insbesondere auf die stark abgemagerten,
krperlich verfallenen Opfer langjhriger Hysterie. Fr die Mehrzahl der
Kranken handelt es sich aber gar nicht um die Hebung des
Ernhrungszustandes, und es bedeutet eine groe Kritiklosigkeit, wenn
man in der Praxis immer wieder Hysterische von guter Ernhrung, ja sogar
ausgesprochen Fettleibige, findet, denen eine Mastkur als Heilmittel
empfohlen worden war. Dagegen kann nicht scharf genug betont werden, da
die fr alle Hysterischen ohne Unterschied wirksamen Bestandteile des
Verfahrens die =Ruhe und die Trennung von der gewohnten Umgebung= sind.
Es hat daher im allgemeinen keinen Zweck, wenn man die Kranken zu Hause
ins Bett steckt. Zumal die Hausfrauen kommen dabei doch nicht aus den
Wirtschaftsgedanken heraus, und namentlich die etwa erlittenen
Gemtsbewegungen wirken fort, weil sie, nach dem bekannten Gesetz der
Assoziationen, an den Dingen der Umgebung haften, womit sie durch
Gleichzeitigkeit oder Gewohnheit verknpft sind. Hier fehlt also ein
wichtiger Teil, die Herstellung einer Ruhe des Gemts. Am besten wirkt
darauf die Versetzung in vllig neue Umgebung. Laien und auch rzte
frchten oft, da das Zusammensein mit anderen Nervenkranken und schon
der Aufenthalt in einem Krankenhause auf die vermeintlich zu
Einbildungen neigenden Kranken schdlich wirken knne. Das ist nicht
der Fall. Gerade diesen Kranken, die gewhnlich das Leid, als
eingebildete Kranke betrachtet und nicht fr voll genommen zu werden,
schon allzu grndlich gekostet haben, gibt es eine gewisse Ruhe und
Zufriedenheit, in einem Krankenhause zu sein, wo sie das Recht haben,
sich als Kranke zu fhlen, und wo ihnen mit Verstndnis begegnet wird.
Und das Zusammensein mit anderen Kranken kommt ja mindestens zunchst,
fr die Zeit der Bettruhe, gar nicht in Frage.

Also der Kranke erhlt ein Zimmer fr sich allein und dazu eine
Pflegerin oder einen Pfleger, der stndig fr ihn und nur fr ihn zu
sorgen hat. Je weniger andere Personen in seinen Gesichtskreis treten,
um so besser ist es. Natrlich ist der Arzt notwendig, aber es sollte
auch nur einer sein, nicht mehrere, wie das der Betrieb groer Anstalten
oft mit sich bringt. Der Kranke wird dadurch unwillkrlich veranlat
seine Klagen und seine Hoffnungen zu teilen, whrend er einem Arzte
gegenber meist bald dazu kommt, sich ganz offen zu geben und auch die
Gemtsbedrckungen zu beichten, die er keinem anderen und vielleicht
nicht einmal sich selbst klar gemacht hat. Je grer der Takt des
Arztes, um so schneller und vollstndiger wird er volle Klarheit
erhalten. Durch genaues Eingehen auf die Vorgeschichte und die Gemtsart
des Kranken wird man meist genug erfahren und die BREUER-FREUDsche
Methode der hypnotischen Analyse sparen knnen. Fr einzelne Flle
leistet sie allerdings, was sonst unerreichbar wre. -- Auch der
briefliche Verkehr mit der Auenwelt mu vllig abgeschnitten werden,
ebenso wie alle Besuche mindestens in den ersten vier Wochen verboten
sind. Solange der Kranke eine Ablenkung irgendwelcher Art nach der
Richtung der altgewohnten Beziehungen hat, kommt er nicht dazu, sich
rckhaltlos ber vertraute Dinge auszusprechen. Man hat oft den
Eindruck, als ob bei vlliger Einsamkeit der Kranke durch die innere Not
getrieben wrde, das an den Tag zu bringen, was er sonst nicht einmal
selbst zu denken wagt. Man mu es ihm erleichtern, indem man kurz die
Erklrung der Krankheit dahin gibt, da alle Schmerzen und Beschwerden
die Folge ungengend berwundener Anstrengungen, Gemtsbewegungen usw.
seien, und da die Kur den Zweck habe, das belastete Gemt durch
Aussprechen und ntigenfalls Ausweinen von dem alten Drucke zu befreien
und das entlastete Gemt durch Ruhe und durch richtige Ernhrung des
Nervensystems usw. wieder gesund und leistungsfhig zu machen. Das ist
um so wichtiger, weil viele Kranke durch die verstndnislose Umgebung,
durch die beschimpfende Bezeichnung hysterisches Frauenzimmer u. dgl.
schon dahin gekommen sind, sich gewissermaen ihrer Krankheit zu schmen
und in der Kur eine Art Strafe zu sehen. Kommen die Kranken mit ihren
Mitteilungen heraus, so hat man sie zu einer mglichst objektiven
Stellung zu ihren Erlebnissen zu fhren, ihnen klar zu machen, da
nichts in der Welt so schwer ist, da es nicht berwunden werden knnte,
da es auch anderen nicht an Leid fehle, usw. Je unaufflliger es
gelingt, das Mitleid mit dem Schicksal anderer zu wecken, das Interesse
fr irgend etwas zu erregen, das neue Gedankenkreise anregt und dadurch
das krankhafte Kleben an der eigenen Persnlichkeit aufhebt, um so
sicherer wird der Erfolg erreicht werden, und um so bestndiger wird er
sein. Die einzelnen Wege sind, den Ursachen und den Charakteren gem,
so mannigfaltig, da man kaum Genaueres angeben kann. rzte ohne
grndliche psychologische und psychiatrische Ausbildung werden in
veralteten Fllen immer nur Scheinerfolge erzielen; in frischen Fllen
tun Ruhe und Abschlieung wirklich die Hauptsache.

In schweren Fllen und berall da, wo besonders heftige oder
langdauernde Gemtsbewegungen und Nervenerschtterungen die Hysterie
hervorgerufen haben, gengen Ruhe und Isolierung gewhnlich nicht, um
vllige Gemtserleichterung herbeizufhren, oder es gehrt wenigstens
sehr viel Zeit dazu, wenn man sich auf diese Mittel beschrnken will.
Ich habe da wesentliche Beschleunigung und Verbesserung der Erfolge
erzielt, indem ich mit der Ruhe und der Isolierung =systematische=
Verabfolgung von =Kodein= oder in den schwersten Fllen von =Opium=
verband, in der Weise, wie es S. 58 ff. geschildert ist. Es ist das
etwas ganz anderes als die bei Hysterischen mit Recht besonders
gefrchtete Gewhnung an Arzneimittel. Bei der Suggestibilitt der
Kranken tut man gut, ihnen den Namen des Mittels, namentlich beim Opium,
zu verschweigen, da fr manche sicher schon in dem Namen ein Reiz zur
Gewhnung liegt. Ich habe trotz ausgedehnter Anwendung nie eine
Opiumsucht bei meinen Kranken gesehen und glaube auch, da sie in dem
Sinne wie die Morphiumsucht berhaupt nicht vorkommt. Selbstverstndlich
darf man nicht auer acht lassen, da pltzliche Entziehung grerer
Dosen Abstinenzerscheinungen hervorruft, und damit natrlich das
Verlangen nach dem Mittel, das die Beschwerden beseitigt. Die
allmhliche Entziehung in dem bei der Kur vorgeschriebenen Sinne macht
niemals Schwierigkeiten. Die unersetzliche Wirkung der Methode beruht
darin, da das gequlte Gemt dabei nach einigen Wochen, im allgemeinen
bei Dosen von 0,5 _Opium purum_ pro die, zur Ruhe kommt, und dass diese
Ruhe bei Bestand bleibt, wenn man eine Zeitlang grere Dosen, von 1,0
bis 1,5 pro die, gegeben hat. Whrend dieser Zeit hat man dann
hinreichend Gelegenheit, erzieherisch auf die Kranken einzuwirken, die
in ihrer erleichterten Stimmung um so lieber und fester alles aufnehmen,
was der Arzt ihnen sagt. Die Erfolge, die ich so erzielt habe, gehren
zu den glnzendsten und dankenswertesten, die es berhaupt gibt.

Die whrend der Kur vorzuschreibende =Dit= soll sich so viel wie
mglich im Rahmen einer normalen gemischten Kost halten. Alles, was von
einer normalen Kostordnung abweicht, mu spter erst mhsam wieder
beseitigt werden, und die verkehrt gewhnten Hysterischen bilden einen
groen Teil der Menschen, die ihr Leben lang einer besonderen Kost
bedrfen, weil sie ihrer zu bedrfen glauben. Ist eine Hebung des
Ernhrungszustandes ntig, so gestaltet man die einzelnen Mahlzeiten
nahrhafter, indem man namentlich Fett zulegt, z. B. immer statt Milch
Sahne nehmen lt, am besten, ohne da der Kranke es wei. Ferner lasse
ich gern in solchen Fllen abends vor dem Einschlafen eine sechste
Mahlzeit nehmen, die aus Milch, Milchkakao usw. oder aus Sahne usw.
besteht. Dadurch wird die Qulerei der eigentlichen Mastkuren wohl fr
alle Flle berflssig. In meinem Ditetischen Kochbuch, 2. Aufl.,
Leipzig 1904, ist Genaueres ber die Ernhrungsfrage angegeben.

Fr die =psychischen Strungen= der Hysterischen kommt dieselbe
Verbindung von Ruhe, besonders Bettruhe, und Absonderung mit guter
Ernhrung in Frage. Besonders Gutes leistet hier noch die Hinzufgung
einer richtigen =Wasserbehandlung=. Bei Aufregungszustnden und bei
Schlafstrungen wirken am besten die =Dauerbder=, von halbstndiger
bis zu vielstndiger Dauer, vgl. S. 57. Im weiteren Verlauf benutzt man
mit groem Vorteil =Halbbder= von 30C und vier Minuten Dauer, tglich
oder jeden zweiten Tag. Von den frher viel gerhmten kalten Duschen
usw. habe ich nie wirklichen Nutzen gesehen. Was davon berichtet wird,
sind wesentlich symptomatische Erfolge von kurzem Bestand. Oft handelt
es sich nur um eine Einschchterung der Kranken durch das ihnen
unangenehme Heilmittel. Der Grundzustand, die hysterische Disposition,
wenn man so sagen darf, wird dadurch natrlich nicht berhrt, und jeder
neue Ansto bringt die Krankheit wieder zum Vorschein.

Soweit die Krankheiterscheinungen Nachts auftreten, wie das
=Schlafwandeln=, nchtliche Delirien usw., kann sich die Anwendung von
=Schlafmitteln= sehr ntzlich erweisen. Am meisten haben sich mir dazu
_Dormiol_, _Veronal_ und in leichteren Fllen _Bromnatrium_ bewhrt.
Wenn an die Stelle eines Halbwachens oder eines lebhaften Traumes tiefer
Schlaf tritt, so hren natrlich die krankhaften Erscheinungen auf, und
es wird noch ber die Nacht hinaus der Vorteil geschaffen, da an die
Stelle der erschpfenden Unruhe ein wirklich erquickender Schlaf
getreten ist, der dem Nervensystem neue Krfte bringt. Bedingung dafr
ist, da man gengende Dosen gibt: _Dormiol_ bis 6,0 des _Dormiolum
solutum_ 1:1, _Veronal_ 1,0-1,5, _Bromnatrium_ 5,0. Man sieht dann in
diesen Fllen sehr deutlich, da die Laienmeinung, der knstliche, durch
Arzneimittel herbeigefhrte Schlaf sei nicht so viel wert wie der
natrliche, durchaus nicht zutrifft. Nur ungengende Gaben, die keinen
Schlaf herbeifhren, hinterlassen fr den anderen Tag Abgeschlagenheit
und Schlafbedrfnis. Bei manchen Kranken mu das Schlafmittel sehr frh,
manchmal schon im Laufe des Nachmittags, gegeben werden, um fr die
Nacht zu wirken.

Selbstverstndlich empfiehlt sich der Gebrauch von Schlafmitteln nur
innerhalb einer Kur, die Aussicht bietet, den krankhaften Zustand zu
beseitigen. Bei keiner Krankheit wird so viel wie bei der Hysterie durch
Augenblicksmittel geschadet, die gewisse Beschwerden des Kranken
beseitigen und ihn gerade davon abhalten, etwas Ernstliches gegen sein
Leiden zu unternehmen.

Dasselbe gilt von den =Palliativmitteln= gegen die einzelnen
Erscheinungen der Hysterie. Gerade in der Kur soll man nach Mglichkeit
darauf verzichten. Es ist ja nur eine Suggestion, wenn man dem Kranken
wegen seiner hysterischen Beinschmerzen, wegen seiner Abasie usw. die
Beine elektrisiert, massiert und sonstwie behandelt. Eine Besserung, die
dadurch hervorgerufen wird, kann natrlich immer nur kurze Zeit
vorhalten, solange nmlich das neue Verfahren einen Eindruck auf den
Kranken macht. In Wirklichkeit schadet man sogar, weil alles, was an dem
leidenden Krperteil geschieht, die Aufmerksamkeit darauf hinlenkt,
whrend sie besser davon abgelenkt wrde. Seit ich meine Kranken von
vornherein darber aufklre, da ihre Schmerzen usw. in den Gliedern nur
der Ausdruck der zentralen Reizung oder Schwche sind, und daher alle
rtlichen Anwendungen unterlasse, sind meine Erfolge entschieden besser
geworden. Natrlich mu man auch hierin den einzelnen Fall ansehen und
dem Kranken heftige Schmerzen zu rechter Zeit abnehmen, weil sie
ungnstig auf den Allgemeinzustand einwirken.

In der Wirkung deckt sich mit dem angegebenen Verzicht auf rtliche
Behandlung der besonders von BRUNS empfohlene Weg der Behandlung
Hysterischer mit =zielbewuter Vernachlssigung= oder mit
=Nichtbeachtung=, wie FUERSTNER zu sagen vorzieht. Je nach der Bildung
des Kranken wird man mehr hiermit oder mehr mit der von mir empfohlenen
Aufklrung ber das Wesen der Erscheinungen erreichen. Fr wenig
empfehlenswert halte ich das sogenannte =berrumpelungsverfahren=, wobei
z. B. der astasisch-abasische Kranke pltzlich auf die Beine gestellt
wird mit dem Befehl, zu gehen, usw. Namentlich bei Kindern und sodann
vielleicht bei Kranken, die mit groen Erwartungen zu einer Autoritt
kommen, an die sie glauben, kann man damit groe und berraschende
Augenblickserfolge erzielen, aber das ist doch von einer Heilung
unendlich verschieden. Vllig verwerflich ist es, die Kranken durch
Scheinoperationen u. dergl. von einer fixen Idee heilen zu wollen,
denn dadurch wird die falsche Vorstellung befestigt und der Grundzustand
nicht gebessert.

Streitig ist auch noch die Frage nach dem Wert der =hypnotischen
Behandlung der Hysterie=. Ich stimme mit KRAEPELIN darin berein, da
sie namentlich bei Kindern oft in kurzer Zeit berraschende, durch
andere Mittel lange vergeblich erstrebte Heilungen herbeifhrt. Bei
Erwachsenen ist sie fr manche Flle ein schtzbares Hilfsmittel, zumal
zur Bekmpfung einzelner Erscheinungen, die der Allgemeinbehandlung
nicht weichen wollen. Genaue Kenntnis der hypnotischen Einwirkungen ist
unbedingtes Erfordernis fr einen Erfolg. Ich habe wiederholt
Schdigungen der Kranken durch unberufene Hypnotiseure aus dem Laien-
und aus dem rztestande gesehen.


5. Epilepsie.

Die Epilepsie besteht in =Anfllen von Bewutlosigkeit, die ohne ueren
Anla, aus einer bisher nicht bekannten inneren Ursache=, wiederkehren.
Diese =epileptischen Anflle= knnen sehr verschiedene Formen annehmen.
Die Zusammengehrigkeit aller dieser Formen mit dem schon aus dem
Altertum bekannten legitimen epileptischen Anfall ist groenteils erst
in den letzten Jahrzehnten erkannt worden.


Formen des epileptischen Anfalles.

1. =Der echte epileptische Anfall.= Er beginnt hufig mit sekunden-
oder minutenlangen Vorboten, der sogenannten =Aura=. Sie besteht
meist in einem Gefhl von Kribbeln oder Schmerz, das vom Arm, vom
Bein oder von der Magengegend nach dem Kopfe aufzusteigen scheint:
sensible Aura; seltener in leichten Zuckungen oder Paresen:
motorische Aura; in subjektiven Gesichts-, Gehrs-, Geruchs- oder
Geschmacksempfindungen, wie Farben- oder Lichterscheinungen, Sausen,
Knall usw.: sensorische Aura; zuweilen auch in bestimmten
Vorstellungen oder geistiger Unruhe: psychische Aura; manchmal mit
schnellem Vorwrtslaufen: Epilepsia procursiva. Zuweilen lt sich
der Anfall abschneiden, indem man whrend der sensiblen Aura das
betroffene Glied umschnrt. Andernfalls tritt nun, oft durch einen
gellenden Schrei eingeleitet, der =Krampfanfall= ein. Der Kranke
strzt pltzlich zusammen, meist mit dem Gesicht oder mit dem
Hinterkopf aufschlagend; nur selten hat ihm die Aura Zeit gegeben,
sich hinzulegen. Das Bewutsein ist vllig erloschen. Zunchst
stellt sich ein allgemeiner tonischer Streckkrampf ein (Fig. 7), die
Augen sind starr, die Pupillen meist weit, die Atmung ist
unterbrochen, so da das anfangs blasse Gesicht stark cyanotisch
wird. Nach wenigen Sekunden, lngstens nach einer Minute, geht der
tonische Krampf meist durch ein ausgebreitetes Zittern in den
klonischen ber; die Gesichtsmuskeln werden heftig hin- und
hergezerrt, die Kiefer mahlen aufeinander, aus dem Munde tritt
Schaum, der oft durch Zungenverletzungen blutig gefrbt ist, die
Augen werden verdreht, der Kopf und die Glieder hmmern heftig auf
die Unterlage. Bei der vollkommenen Bewutlosigkeit kommt es dabei
oft zu erheblichen Verletzungen. Die Finger sind meist gebeugt und
der Daumen in die Hand eingeschlagen; im Volke ist das so bekannt,
da Simulanten, denen man den Daumen streckt, ihn wieder
einschlagen, whrend das im wirklichen Anfall nicht geschieht.
Hufig erfolgt im Anfall Harnabgang, seltener Stuhlgang oder
Ejakulation. Die Atmung ist unregelmig, schnarchend und rasselnd;
erst mit dem Aufhren der Zuckungen, gewhnlich einige Minuten nach
dem Beginn des Krampfstadiums, wird sie wieder normal. Oft schliet
sich nun ein krzerer oder lngerer Schlaf an, woraus die Kranken
ohne Erinnerung an das Vorgefallene erwachen; hufig merken sie aus
der Erfahrung an Kopfschmerzen, Zungenbi u. dgl., da sie einen
Anfall gehabt haben. Viele Kranke schlafen nach dem Anfall nicht,
sondern kommen gleich wieder zu sich oder sind noch kurze Zeit etwas
verwirrt. In dem nchsten Harn findet sich manchmal etwas Eiwei.
Recht selten bleiben nach dem Anfall Pupillendifferenz, Augenmuskel-
oder Fazialisparesen, Zungenabweichung usw. fr einige Zeit zurck,
hufiger ist gleich nach dem Anfall der Patellarreflex erloschen und
bald darauf kurze Zeit erhht.

[Illustration: Fig. 7. Epileptischer Anfall. (Nach WEYGANDT.)]

2. Das =Petit mal= besteht entweder nur in einer flchtigen
Bewutlosigkeit, so da die Kranken z. B. pltzlich in der Rede stocken,
geistesabwesend vor sich hinsehen -- daher die franzsische Bezeichnung
_absence_ -- und nach Sekunden, seltener erst nach Minuten entweder da
fortfahren, wo sie durch die Bewutlosigkeit unterbrochen worden waren,
oder einen neuen Faden beginnen, weil ihnen auch das kurz vor der
_absence_ Gedachte entschwunden ist.

3. Sehr oft verbindet sich solche absence mit vasomotorischen oder
motorischen Erscheinungen: Erblassen des Gesichtes, vorbergehendem
Schielen oder Verdrehen der Augen in irgend einer Richtung, Verdrehen
des Kopfes oder der Glieder, Verzerren des Gesichtes, unwillkrlichem
Aussprechen von Worten oder gestotterten Silben, pltzlicher Erweiterung
der Pupillen usw.

4. Nicht selten tritt eine unscheinbare Bewutlosigkeit auf mit
=Herzklopfen= oder mit =Angst=, pltzlichem =Schweiausbruch=,
=Schwindelgefhl=, =Zittern=, auch wohl mit =neuralgischem Schmerz=,
besonders =Interkostalneuralgie=, oder mit =auraartigen= Erscheinungen.
Die Bewutlosigkeit wird wegen ihrer kurzen Dauer oder wegen der
hervorstechenden anderen Erscheinungen oft bersehen oder nur als
Schwche oder Ohnmacht infolge der krperlichen Zuflle gedeutet. Genaue
Beobachtung ergibt das Richtige. Besonders deutlich erweisen sich diese
Erscheinungen als quivalent des epileptischen Anfalles dann, wenn sie
mit echten Anfllen abwechseln oder z. B. im Verlauf einer Kur an Stelle
der ausbleibenden Anflle eintreten.

5. Die epileptische Bewutlosigkeit zeigt sich in Gestalt von
=Ohnmachten= oder von =Schlafanfllen=, die ohne ueren Anla pltzlich
eintreten und ebenso pltzlich wieder aufhren.

Mit diesen verschiedenen Formen der Bewutlosigkeit ist aber die
vielgestaltige Krankheit noch lange nicht erschpft. Gerade die
Psychiatrie wird noch mehr berhrt durch eine Reihe von Zustnden, wo
das Bewutsein nicht vllig aufgehoben, sondern nur =verndert= oder
=getrbt= ist, oder wo bei wesentlich erhaltener Klarheit des
Bewutseins =krankhafte Verstimmungen und Triebe= die Herrschaft ber
die Persnlichkeit gewinnen.


6. Epileptische paroxysmelle Verstimmung.

ASCHAFFENBURG hat mit Recht betont, da eine der hufigsten anfallweise
auftretenden Erscheinungen bei Epileptischen eine krankhafte Verstimmung
und Gereiztheit ist, die ohne ueren Anla eintritt und meist nach
einem Tage oder einigen Tagen verschwindet, seltener Wochen oder gar
Monate anhlt. Die Kranken erscheinen dann pltzlich verndert, meist
finster, mimutig, drohend, manchmal mehr ngstlich oder trbselig,
immer sehr reizbar und zu Gewaltttigkeit geneigt. Oft finden sich
daneben Kopfschmerzen, Schweiausbrche, schneller Puls, blasses oder
rotes Gesicht, weite und mangelhaft reagierende Pupillen, Muskel- und
Nervenschmerzen usw. Auch Funken- und Flammensehen, Ohrensausen und
dergleichen unbestimmte Sinnestuschungen kommen vor, seltener
ausgeprgte Halluzinationen. Nach Ablauf ihrer Zeit geht die Strung
pltzlich und unvermittelt wieder in die normale ber. Die Kranken
sprechen hinterher nicht gern davon und sind sich anscheinend nicht ganz
klar, wieweit die Erscheinungen krankhaft oder begrndet waren.


7. Epileptische paroxysmelle Triebe.

Erst neuerdings ist, namentlich durch die KRAEPELINsche Schule, erwiesen
worden, da die schon lange bekannte =Dipsomanie=, der zeitweise
auftretende unberwindliche Trieb zu unmigem Trinken, der Epilepsie
angehrt. Die Dipsomanie besteht darin, da bei Leuten, die fr
gewhnlich ganz nchtern sind oder gar nichts trinken, zeitweise
pltzlich der Trieb entsteht, zu trinken, und zwar geschieht dies immer
in ganz unsinnigem Mae, meist auch in einsamer, ungeselliger Weise,
nicht in der bekannten heiteren Stimmung der gewhnlichen Trinker. Die
Kranken ziehen von einem Wirtshaus ins andere, trinken ohne Aufhren
alles durcheinander, verschaffen sich die Mittel dazu auf jede erlaubte
oder unerlaubte Weise und ohne Rcksicht auf ihre sonstigen Gewohnheiten
und auf ihre Stellung usw. Sie verzichten dabei auf Essen und Schlafen
und kommen trotzdem gewhnlich nicht in eigentliche schwere Trunkenheit.
Kranke, die es zu Hause haben knnen, trinken auch daheim, im Notfall
greifen sie sogar zu ther, Petroleum und anderen sonst ungeniebaren
Dingen. Mit dem Aufhren der Strung stellen sich Ekel, oft heftiges
Erbrechen und Schwchezustnde ein, zuweilen auch Halluzinationen und
Delirien. Die Erinnerung an das Vorgefallene ist meist dunkel,
gewhnlich ist die Reue sehr lebhaft, und sie veranlat oft die Kranken,
vllig abstinent zu bleiben, natrlich nur, bis ein neuer Anfall kommt.
Dann ist der Trieb wieder so zwingend, da alle Grundstze und alles
Zureden der Umgebung ohne Einflu sind. Jeder solche Exze schwcht die
Widerstandskraft, und daher werden die anfangs oft Monate, ja Jahre
dauernden Pausen mit der Zeit meist viel krzer. Die volkstmliche
Bezeichnung =Quartalsufer= gibt also keine wirkliche Zeitbestimmung.

Die Dipsomanie wird als epileptische Strung dadurch gekennzeichnet, da
die Anflle nicht selten in die weiterhin zu beschreibenden
Dmmerzustnde bergehen, sowie dadurch, da bei denselben Kranken zu
anderen Zeiten die vorhin besprochenen epileptischen Verstimmungen ohne
Trinktrieb oder auch andere Zeichen der Epilepsie vorkommen. Werden die
Dipsomanen in Anstalten dauernd abstinent gehalten, so kommt es
berhaupt nur zu den gewhnlichen epileptischen Verstimmungen oder zu
Dmmerzustnden. Weitere Hinweise bestehen nach GAUPP darin, da auch
bei gewhnlicher Epilepsie fters triebartige Trinkanflle auftreten.

Eine seltenere, aber fr die gerichtliche Medizin sehr wichtige Form
anfallweise auftretender Triebe auf epileptischer Grundlage sind Anflle
von =geschlechtlichen perversen uerungen= bei sonst geschlechtlich
normal empfindenden Menschen. Es kommt dabei entweder zu ffentlicher
Entblung der Geschlechtsteile, ffentlichem Onanieren,
geschlechtlichen Aufforderungen an Kinder usw., oder zu triebartiger
Pderastie u. dgl. Auch hier sprechen der pltzliche Eintritt der den
sonstigen Gesinnungen nicht entsprechenden Handlungsweise, die schwere
geistige Verstimmung mit Aufregung und Schlaflosigkeit, der
unbezwingliche Antrieb und die pltzliche Rckkehr zu normalem Empfinden
fr die epileptische Grundlage. Vor Gericht mu natrlich in jedem
einzelnen Falle die bestehende epileptische Strung aus anderen
Anzeichen erwiesen werden.


8. Epileptische Dmmerzustnde.

Sie haben ihr Wesen in einem traumhaft vernderten Bewutsein. Entweder
ist das Bewutsein, die Auffassung der Umgebung einfach herabgesetzt,
bis zum =Stupor=, der rein oder unter schreckhaften Delirien stunden-
bis tagelang anhlt, gewhnlich mit Mutazismus, seltener mit
Verbigeration, oder es treten noch krankhafte Affekte, Wahnvorstellungen
und Halluzinationen hinzu: =epileptisches Delirium=, oder endlich es
kommt zu einer eigentmlichen Mischung von geordnetem Benehmen und
traumhafter Vernderung des Bewutseins, zuweilen mit Dazwischentreten
gewaltttiger Handlungen: =besonnenes Delirium=.

Alle diese Zustnde kommen teils im Anschlu an einen gewhnlichen
Krampfanfall, als =postepileptische Geistesstrung=, vor, oder an Stelle
eines Anfalles, als =epileptisches quivalent=. Als =prepileptische
Geistesstrung= bezeichnet man Dmmerzustnde, die eine Ausgestaltung
der Aura darstellen: subjektive Sinnesempfindungen, wie Flammenschein,
Ohrensausen u. dgl. oder Halluzinationen von Teufeln, wilden Tieren,
drohenden Worten, oder auch blinde Antriebe zum Onanieren, Kotschmieren,
Ansichnehmen von Gegenstnden, Feueranlegen, zu gewaltttigen Handlungen
oder auch zu blindem Vorwrtslaufen, _Epilepsia procursiva_. Diese
psychische Aura kann Stunden bis Tage whren und wird dann durch den
Krampfanfall beendigt.

In den =besonnenen epileptischen Delirien= machen die Kranken bei
genauerer Beobachtung den Eindruck von Schlafwandelnden oder
Hypnotisierten. Fr Fremde ist das Benehmen dabei manchmal so wenig
auffllig, da gar kein krankhafter Zustand angenommen wird. So konnte
ein von LEGRAND DU SAULLE beobachteter Pariser Kaufmann in solchem
Zustande eine nicht beabsichtigte Reise nach Indien unternehmen; er
erwachte zu seinem Erstaunen auf der Reede von Bombay. Hierher gehrt
auch das auer bei Hysterie auch bei Epilepsie vorkommende
=Nachtwandeln=, das zuweilen im Jugendalter die einzige Andeutung der
Krankheit bilden kann.

In den meisten Fllen machen die Dmmerzustnde deutlicher als hier
einen krankhaften Eindruck, indem die Kranken ngstliche oder im
Gegenteil heitere Erregung erkennen lassen und verstrt erscheinen,
unbegrndete Versndigungsvorstellungen oder Grenideen uern,
Zerstrungstrieb, Fluchtdrang kundgeben, von Halluzinationen in
elementarer oder in genauer ausgearbeiteter Form (Gottvisionen,
Erscheinung der Mutter Gottes mit singenden Engelscharen usw.) berichten
u. dgl. m. Auch diese Formen verlaufen gewhnlich in Stunden oder Tagen.
In anderen Fllen besteht der Dmmerzustand, hier sich meist an einen
Krampfanfall anschlieend, in einem ausgeprgten =halluzinatorischen
Delirium=, meist mit erschreckendem, seltener mit religis erhebendem
Inhalt, wobei oft katatonische Haltungen, einfrmige Bewegungen und
Verbigeration (vgl. S. 40) beobachtet werden. Hufig sind die
Betreffenden zu benommen, um Fragen aufzufassen und zu beantworten, man
kann dann den Inhalt ihrer Strung nur aus vereinzelten uerungen oder
Gebrden oder aus den zuweilen hinterbleibenden Erinnerungsresten
entnehmen. Die whrend des Zustandes gefhlten Qualen werden dann nicht
selten der Umgebung zur Last gelegt, so z. B. halluzinierte Schmerzen im
Leibe, Interkostalschmerzen usw. auf Futritte zurckgefhrt. Im
allgemeinen berwiegen die Halluzinationen des Gesichtssinns, wobei das
Gesehene oft rot oder von Flammen umgeben erscheint. Gerade diese
Tuschungen geben durch ihre bengstigende Wirkung am hufigsten Anla
zu rcksichtslosen Gewalttaten.

Das epileptische halluzinatorische Delirium kann mehrere Wochen lang
anhalten und dann pltzlich oder allmhlich zurckgehen. Die Erinnerung
an die krankhaften Erlebnisse ist meist sehr lckenhaft, aber es gelingt
nicht selten, durch Erwhnung bestimmter uerungen oder Vorgnge den
Kranken wieder auf dies und jenes zu bringen. Ebenso verhlt sich
gewhnlich die Erinnerung fr die Dmmerzustnde. Diese kann auch von
selbst sehr wechseln, z. B. gleich nach der Tat vorhanden sein, dann
vllig zurcktreten und weiterhin, zumal unter dem Einflu uerer
Hilfen, wieder erscheinen. Wegen der hufigen Gewalttaten und Vergehen
in den Dmmerzustnden der Epileptischen hat dies eigentmliche
Verhalten groe gerichtliche Bedeutung. Es ist wiederholt vorgekommen,
da Epileptische im Dmmerzustande, unter irgend einem traumhaften
Gedanken, der nachher vllig unerfindlich war, Reisen angetreten haben
und erst am Ziel zum Bewutsein gelangten, ohne an ihre Fahrt eine
Erinnerung zu haben, und ohne da sie unterwegs den Reisegenossen als
Kranke erschienen waren. Wo in solchen Zustnden Verbrechen verbt
waren, ist meist eine groe Rcksichtslosigkeit der Tat vorhanden,
whrend mit dem Auftauchen der frhzeitigen Erinnerung Versuche zur
Verlschung der Spuren gemacht werden, die den bewuten Zustand des
Tters zu beweisen scheinen.

Nicht selten kommen solche Dmmerzustnde vor, ohne da je epileptische
Krmpfe vorhanden gewesen oder beobachtet worden sind. Man hat sich
lange gestrubt, in solchen Fllen die Diagnose auf Epilepsie,
=larvierte= E., anzuerkennen, aber die Tatsachen haben mehrfach den
Beweis geliefert, indem schlielich auch deutliche Krampfanflle
auftraten. Da auerdem die Anamnese lckenhaft sein oder ganz fehlen
kann, ist es von groem Wert, da man aus einer Reihe von Erscheinungen
ziemlich sicher die epileptische Natur einer Geistesstrung erkennen
kann. Dazu gehren vor allem die tiefe Bewutseinstrbung und die
traumartige Verwirrtheit, beide gewhnlich kurzweg aus einem
aurahnlichen Vorstadium hervorgegangen; das Vorwiegen entweder
erschreckender, hufig feurig oder blutrot erscheinender oder anderseits
religiser Gesichtshalluzinationen; der pltzliche Eintritt, die kurze
Dauer und die oft im Schlaf erfolgende Lsung der tiefen Geistesstrung;
die ungengend begrndeten, oft beraus gewaltttigen Handlungen der
Kranken; endlich das eigentmliche Verhalten der Erinnerung.

Whrend des Dmmerzustandes pflegen starke Erweiterung der Pupillen mit
herabgesetzter Lichtreaktion und Steigerung der Sehnenreflexe zu
bestehen.

Wichtige Hinweise geben endlich aus der Vorgeschichte nicht selten die
Angaben ber erbliche Anlage oder Kopfverletzungen, ber Krmpfe in der
frhesten Kindheit, lange fortgesetztes, die Pubertt berdauerndes
Bettnssen, Erwachen aus benommenem Zustande, Zungenbinarben usw.
Werden mehrere Dmmerzustnde oder quivalente beobachtet, so ist ihre
bereinstimmung in Verlauf und Dauer sehr wichtig.


Verlauf und Ausgnge.

Die Epilepsie beginnt oft schon in den ersten Lebensjahren, am
hufigsten wohl um das achte Lebensjahr und zur Zeit der Pubertt. Fast
drei Viertel der Krankheitflle beginnen vor dem 20. Jahre. Mit dem
zunehmenden Alter wird die reine Epilepsie immer seltener; abgesehen von
der Alkoholepilepsie gibt es dann fast nur noch epilepsiehnliche
Erkrankungen durch Gehirntumoren, Syphilis u. dgl. Die Zahl der Anflle
unterliegt den grten Verschiedenheiten. Es gibt Flle, wo durch
Jahrzehnte hindurch nur alle Jahre einmal oder noch seltener ein Anfall
auftritt, und andere, wo von Anfang an oder zeitweise Tag fr Tag oder
mehrmals tglich Anflle auftreten. Wie schon erwhnt, kommt es in
vielen Fllen nie zu echten Krampfanfllen, sondern nur zu angedeuteten
Anfllen oder zu quivalenten, insbesondere zu der beschriebenen
periodischen Verstimmung und zu Dmmerzustnden. Bemerkenswert ist es,
da die sogenannte Epilepsia mitior, das Petit mal, mit den kleinen,
rudimentren Anfllen durchaus nicht etwa eine leichtere Erkrankung
darstellt, sondern sich oft besonders hartnckig und auch in bezug auf
die geistigen Strungen ungnstig erweist.

Man nimmt an, da etwa ein Drittel der Epileptischen geistig gesund
bleibt. Bei dem Rest kommt es im Laufe der Krankheit, abgesehen von den
bereits beschriebenen Zufllen von geistiger Strung, zu eigenartigen
geistigen Vernderungen, die man als =epileptischen Charakter=
zusammenzufassen pflegt. Diese =Geistesvernderung= der Epileptischen
besteht in krankhafter Reizbarkeit, die sich bald in wechselnder,
launischer Stimmung, bald mehr in malosen Zornausbrchen auf geringe,
oft nur in eigensinniger Weise eingebildete Anlsse hin uert. Alle
Gemtseindrcke haften abnorm lange, mit der Zeit verarmt das
Vorstellungsleben berhaupt und schrnkt sich vorzugsweise auf die
Kreise ein, die mit der eigenen Stimmung, bei anderen mit den
gesteigerten Wnschen und Ansprchen, bei noch anderen mit einer
gewissen, oft nur sehr uerlichen Religiositt zusammenhngen. Nicht
selten kommt es zu einem bedeutenden Schwachsinn, aus dem noch immer die
groe Reizbarkeit hervorzuleuchten pflegt, manchmal zu den schwersten
Graden der Verbldung, wo alles geistige Leben erloschen scheint.
Zuweilen bringt der zunehmende Schwachsinn eine albern heitere Stimmung
mit sich, die Kranken glauben flschlich, da es ihnen besser gehe, da
ihre Anflle lngst ausgeblieben seien usw., andere Male tritt mehr und
mehr ein ethischer Verfall mit Neigung zu Ausschreitungen und
verbrecherischen Handlungen hervor. Mit den hheren Graden von
Schwachsinn verbinden sich hufig auch krperliche Zeichen des Verfalls,
Zittern, umschriebene oder ausgebreitete Lhmungen und Paresen,
Strungen der Sprachartikulation, Stottern, Aphasie usw. Alle diese
Erscheinungen pflegen um so schwerer zu sein, je frher die Epilepsie
eingetreten ist. Die Flle, wo sie sich schon in den ersten Lebensjahren
entwickelt hat, sind praktisch meist der Idiotie zuzurechnen.

In den meisten Fllen sind jahrelang epileptische Krmpfe oder
Schwindelanflle den geistigen Strungen vorausgegangen. Woran es liegt,
da diese oft verhltnismig bald hinzutreten, hufig whrend der
jahrzehntelangen Dauer einer Epilepsie gar nicht oder ein einziges Mal
vorkommen, bei anderen Kranken fast jeden Anfall begleiten oder
schlielich eine nur durch kurze Zwischenzeiten unterbrochene Reihe von
Dmmerzustnden oder von quivalenten bilden, ist ganz unklar. Eine
Vorhersage ber den einzelnen Fall ist in dieser Beziehung also
unmglich. Im ganzen haben die schwereren geistigen Strungen
entschieden eine ungnstige Bedeutung, obwohl sie bei geeigneter
Behandlung seltener werden und erst sehr spt zu Schwachsinn und
Verbldung fhren knnen. Eine Heilung wird dagegen dann viel nher
gerckt, wenn bei einem durch erbliche Belastung oder Kopfverletzung
Veranlagten durch Alkoholmibrauch Krmpfe und quivalente hervorgerufen
sind. Hier kann bei nicht zu langer Dauer die vllige Vermeidung des
Alkohols glnzende Erfolge bringen.

In den anderen Fllen wird vielleicht die planmige Bearbeitung der
Therapie, die von den neueren, rztlich geleiteten und auch frischere
Flle aufnehmenden Epileptikeranstalten zu erwarten ist, die bisher
recht trbe Vorhersage gnstiger gestalten. Jedenfalls ist anzunehmen,
da die rechtzeitige Behandlung der einfachen Epilepsie hufig den
geistigen Strungen vorbeugen wird.

Die Lebensdauer der Epileptischen ist bedroht durch die Gefahr
absichtlicher und unabsichtlicher Selbstbeschdigung, durch die
Hufigkeit von Schluckpneumonien im Anschlu an lnger dauernde
Bewutlosigkeit, durch eine gewisse Neigung fr Tuberkulose usw.,
weiterhin durch die Mglichkeit des Todes im Anfall oder im Status
epilepticus oder in dem zuweilen sich einstellenden _Coma epilepticum_.
Der einzelne Anfall fhrt nur selten zum Tode durch Gehirnlhmung oder
durch Erstickung, dagegen endet nicht selten der Status epilepticus, die
Hufung der Anflle, tdlich. Es kommt dabei entweder in allmhlichem
Ansteigen oder in unvorbereitetem, zuweilen an lngere freie Zeiten
anknpfendem Auftreten zu einer groen Zahl von Krmpfen, 40, 60, 100
und mehr in 24 Stunden, in deren Pausen der Kranke nicht mehr zum
Bewutsein gelangt. Die Krpertemperatur steigt zugleich hufig auf die
hchsten Grade, allerdings nach meiner Erfahrung weit seltener bei den
schnell verlaufenden Fllen als bei den langsameren, wo sich gewhnlich
Schluckpneumonien ausbilden. Der Beweis eines rein zentralen Fiebers
drfte sich auch hier nur schwer liefern lassen. Auch aus schwerem
Status epilepticus kann der Kranke erwachen, hufig aber nimmt die
Bewutlosigkeit immer zu, die Atmung wird oberflchlich, gehetzt, nicht
selten unregelmig in der Art des CHEYNE-STOKESschen Phnomens, der
Puls wird unzhlbar schnell und sehr klein, und endlich erlischt
allmhlich das Leben.

In anderen Fllen kommt es zu einer zunehmenden Benommenheit bis zu
vlliger Bewutlosigkeit, ohne da Krmpfe auftrten. Ich mchte den
meines Wissens sonst nicht beschriebenen Zustand nach bekannten
Vorgngen als _Coma epilepticum_ bezeichnen. hnliche Erscheinungen
erwhnen namentlich franzsische Schriftsteller als Folge pltzlicher
Unterbrechung der Bromkur, aber diese Ursache trifft nicht immer zu.

=Diagnose.= ber die Unterscheidung des epileptischen und des
hysterischen Krampfanfalles ist S. 147 das Ntige mitgeteilt worden. Von
der einfachen Ohnmacht unterscheidet sich der ohnmachtartige
epileptische Anfall durch die fehlende direkte Ursache in ueren oder
innerlichen Vorgngen (Schreck, Aufregung, Blutverluste, Herzschwche),
die durch die Anamnese oder durch die rztliche Untersuchung
festgestellt werden. Bei den im reiferen Alter entstehenden
epileptiformen Anfllen ist mit groer Sorgfalt darnach zu fahnden, ob
erworbene oder ererbte Syphilis oder Zeichen einer Gehirngeschwulst
vorliegen, oder ob chronische Nephritis, Arteriosklerose im Gehirn oder
Alkoholismus nachweisbar sind. Ferner ist dann daran zu denken, da der
Anfall einer beginnenden Dementia paralytica angehren kann. Zur
Erkennung der verschiedenen geistigen Strungen der Epilepsie ist das
Ntige bei ihrer Beschreibung gesagt worden.

=Gerichtlich-medizinische Bedeutung.= Die Epilepsie gehrt zu den
Geisteskrankheiten, die hufig gerichtlich medizinische Bedeutung
erlangen. Schon die allgemein dem Epileptischen, auch dem geistig
normalen, eigene =Reizbarkeit= und =Affekterregbarkeit= fhren sehr
leicht zu bertretungen des Gesetzes und zu Vergehen. Namentlich
=Bedrohung=, =Sachbeschdigung=, =Widerstand=, =ruhestrender Lrm=,
=Krperverletzung=, =Totschlag= sind hufige Folgen, um so mehr, da der
=Alkoholgenu= die Reizbarkeit so sehr erhht. Ferner bilden
Epileptische einen groen Teil der =Landstreicher=, =Zuhlter= und
=Prostituierten=, teils weil ihre Krankheit und ihre geistigen
Eigentmlichkeiten ihnen eine regelrechte Beschftigung erschweren,
teils weil sie zu unstet dazu sind. Auch die paroxysmelle Verstimmung
hat daran einen wesentlichen Anteil. Einen weiteren Anla zu
Gesetzesverletzungen bieten die als quivalent auftretenden
Angstzustnde, die nicht selten =Brandstiftungen= u. dgl. veranlassen.
Die mit =Reisetrieb= verbundenen Dmmerzustnde fhren bei Soldaten oft
zur =Fahnenflucht=. Die triebartigen Vergehen gegen die =Sittlichkeit=
sind bereits erwhnt worden, S. 161. Auch in Dmmerzustnden sind sie
etwas sehr Hufiges, da diese oft mit gesteigertem Geschlechtstrieb
verlaufen oder wenigstens beginnen. Auch Mord, Brandstiftung, schwere
Gewalttaten gegen zufllig begegnende Personen usw. kommen hufig vor.

Die Beurteilung ist, wenn ausgesprochene Dmmerzustnde nachweisbar
sind, fr den Sachverstndigen nicht schwer, leider sind aber die
Richter nicht immer davon zu berzeugen. In jedem Falle gehrt eine
genaue Abwgung der ganzen Persnlichkeit dazu und daneben eine sehr
genaue Erforschung des streitigen Augenblicks, um zu beurteilen, ob der
Schutz des  51 oder wenigstens, wo es zulssig ist, mildernde Umstnde
in Frage kommen.

=Behandlung.= Die Behandlung des epileptischen Irreseins fllt mit der
Behandlung der Epilepsie zusammen. Der Beseitigung der Ursachen dient in
bestimmten, jedenfalls seltenen Fllen die Entfernung von Schdelnarben
und Gehirnherden oder von peripherischen Narben und Erkrankungen, die
reflektorisch Krmpfe hervorrufen knnten, fter schon die Behandlung
einer ererbten oder erworbenen Syphilis oder die Entwhnung vom
Alkoholgenu.

Die vllige =Alkoholabstinenz= ist fr alle Epileptischen streng zu
fordern. Auch geringe Alkoholmengen schaden den Kranken sicher. Oft
rufen schon kleine Gaben =krankhafte Rauschzustnde= hervor, schwere
Erregungen mit Neigung zu Streit und Gewaltttigkeit, starke Trbungen
des Bewutseins und nachfolgende Amnesie; auch echte epileptische
Anflle sind oft die Folge, und vor allem gehen auch leichtere Formen
der Epilepsie unter dem Einflu des Alkoholgenusses oft in schwere ber.
Die Behandlung der Epileptischen ohne Abstinenz von Alkohol ist daher
undenkbar. Gerade hier erweist es sich als ein Fluch, wenn der Arzt
glaubt, mit dem Rat der Migkeit auskommen zu knnen.

Auch sonst wird in der =Ernhrung= von Reizmitteln mglichst abgesehen.
Ich habe mich allerdings nie davon berzeugen knnen, da miger Genu
von Kaffee oder Tee einen ungnstigen Einflu auf die Epilepsie habe,
und erlaube diese Genumittel meinen Kranken um so lieber, weil das
ihnen die Alkoholabstinenz erleichtert. Auch miger Gebrauch von
Gewrzen wird nicht schaden. ZIEHEN warnt besonders vor den
Extraktivstoffen des Fleisches und demnach auch vor Bouillon. Die
Hauptsache wird immer sein, da man eine vernnftige gemischte Kost
verordnet, jedenfalls die obere Grenze der Fleischportion feststellt und
ein reichliches Ma von Gemsen und Kartoffeln vorschreibt, auerdem das
Obst als wohlschmeckendes und durststillendes Genumittel empfiehlt.

Die von manchen Seiten empfohlene =Bettruhe= hat jedenfalls
vorbergehend einen Einflu, indem sie die Zahl der Anflle vermindert;
eine Besserung der Krankheit ist nicht davon zu erwarten. Ich ziehe sie
daher hchstens im Anfang der Kur heran; fr gewhnlich ist krperliche
Ausarbeitung entschieden vorteilhafter. Regelmige Beschftigung, am
besten mit krperlicher Arbeit im Freien, ist von zweifellos gnstiger
Einwirkung.

=Arzneibehandlung.= Wirkliche Erfolge bringt vor allem die
Brombehandlung. Die Anwendung ist im ganzen sehr verschieden. In einer
groen Anzahl von Fllen hat es sich mir bewhrt, =tglich nur einmal=,
etwa gleich nach dem Nachtessen oder nach dem zweiten Frhstck,
Bromnatrium (das den Magen recht wenig belstigt) in einem Wasserglase
voll Wasser (oder Selterswasser, Milch) gelst trinken zu lassen, und
zwar zunchst 3,0 (einen gestrichenen Teelffel voll), bei zu geringem
Erfolg nach zwei Monaten, in schweren Fllen schon nach einem Monat auf
4,0 und weiter in derselben Weise auf 5 und 6 Gramm steigend. Setzen die
Anflle aus, so bleibt man 4-6 Monate lang bei der erreichten Gabe, um
dann ebenso langsam stufenweise wieder abzufallen und beim
Wiederauftreten der Krmpfe abermals zu steigen. Jahrelanger Gebrauch
ist meistens ntig. Ungnstige Zuflle sieht man bei dieser Methode
selten; tritt =Benommenheit= ein, was brigens auch ohne Bromgebrauch
vorkommen kann, so lt man die Kranken zu Bett liegen, lauwarme Bder
oder nasse Abreibungen nehmen, und versucht, ob vorsichtige Verminderung
der Bromgabe den Zustand bessert. Ebenso hufig sieht man, da die
Benommenheit bei Epileptischen, die zuvor nicht arzneilich behandelt
waren, durch Bromgebrauch schwindet. Bromakne, Zittern und Aufhebung des
Rachenreflexes sind ziemlich sichere Zeichen der =Bromvergiftung=, aber
hervorragende Autoren nehmen an, da ohne diese Reflexaufhebung
berhaupt keine Wirkung erzielt wird. Unkenntnis der Epilepsie hat
jedenfalls schon manches fr Bromvergiftung ansehen lassen, was der
Epilepsie angehrt. Im Beginne des =Komas= ist ebenfalls zu erwgen und
unter Umstnden zu versuchen, ob Minderung oder Steigerung der Bromgabe
das Richtige ist; auf der Hhe der Erscheinungen wird man Kampfer- oder
Koffeineinspritzungen u. dgl. anwenden.

Wo die angefhrten Mengen die Anflle nicht zum Verschwinden bringen,
versucht man -- immer nach sehr langsamem Aussetzen des Broms, da die
pltzliche Entziehung gefhrlich ist -- am besten die von FLECHSIG
empfohlene verbundene Opium-Brom-Kur. Man verabreicht zunchst Opium in
allmhlich steigenden Gaben, ganz wie S. 58 ff geschildert ist, bis die
Tagesmenge von 1,0, bei krftigen Erwachsenen von 1,5, erreicht ist.
Dann wird pltzlich abgebrochen und statt des Opiums nunmehr Bromnatrium
in einmaliger Tagesgabe von 7,0 bei Erwachsenen, 5,0-4,0 bei Jngeren
monatelang gegeben. Der Erfolg tritt hufig erst nach dem Aufhren der
Opiumkur ein, aber oft auch in Fllen, wo die einfache Bromkur nutzlos
gewesen war. Die von manchen Autoren mitgeteilten Gefahren der Methode
habe ich trotz vielfacher Erfahrung nicht gesehen. Sie liegen
jedenfalls, wie auch ZIEHEN betont hat, nicht in der Opiumkur, sondern
in dem pltzlichen Ersatz durch groe Bromgaben. Man wird also bei
Strungen die Brommenge herabsetzen und nebenbei mittlere Gaben Opium
verordnen.

Von den brigen Mitteln knnen, wo Brom und Brom-Opium versagen, am
meisten =Atropin= und =Skopolamin= empfohlen werden. Man gibt ein- bis
zweimal tglich -1 mg, ebenfalls monatelang. Auch =Amylenhydrat= (in
Gaben von 2,0-4,0-8,0 tglich in Wasser) kann versucht werden.

Im =Status epilepticus= ist Eis auf den Kopf und Bromkalium oder
Chloralhydrat im Klistier die bliche Behandlung. Durchgreifende Erfolge
davon habe ich nie gesehen, vielleicht weil die Chloralgabe zu klein
gewhlt wurde (2,0), aus erklrlichen Grnden (vgl. S. 62). Dagegen
schienen subkutane Einspritzungen von Atropin (0,0005-0,001 mehrmals) in
einigen Fllen deutlichen Nutzen zu bringen.

Die allgemeine Eigenart der Epileptischen erfordert in ihrem und im
ffentlichen Interesse fr einen groen Teil der Kranken wenigstens
zeitweise, bei etwa der Hlfte dauernd die Anstaltsbehandlung. Whrend
die Epileptischen mit schweren und dauernden geistigen Strungen am
besten den Irrenanstalten zu berweisen sein drften, eignen sich die
anderen sehr zur Verpflegung in eigenen freien Anstalten, denen
natrlich die Einrichtungen fr gewisse Erregungszustnde nicht fehlen
drfen. Auch bei Epileptischen behandelt man diese zunchst mit
=Bettruhe=, wodurch man die krankhaften Affekte und die kurzen Strungen
nicht selten abschneiden kann. Bei den Dmmerzustnden ist ebenfalls
eine gnstige Wirkung hufig, whrend Kranke mit groer Neigung zum
Lrmen, Umherrennen, Schreien, Schlagen usw. oft nur im Einzelzimmer gut
aufgehoben sind. Natrlich mu auch hier die Verlegung in den
Krankensaal mglichst beschleunigt werden. In den schwersten
Erregungszustnden, namentlich auch auerhalb der Anstalt, ist das
Skopolamin (S. 61) das einzig zuverlssige Mittel. In zweiter Linie
kommen Chloral und Morphium in Betracht.


6. Choreatisches Irresein.

Die Chorea minor ist in den meisten Fllen von gewissen =geistigen
Vernderungen= begleitet. Reizbarkeit, Neigung zu unbegrndetem
Stimmungswechsel, Teilnahmlosigkeit, Unfhigkeit zu geistiger
Anspannung, Zerstreutheit begleiten die Krankheit meist von Anfang an.
Zuweilen treten diese Erscheinungen von vornherein in den Vordergrund,
so da die Bewegungstrungen ganz bersehen und die Kranken, wenn es
sich um Kinder handelt, als faul, unartig usw. gestraft, wenn es
Erwachsene sind, wegen ihrer Launen getadelt werden. Bei Erwachsenen
berwiegen im allgemeinen depressive Stimmungen, in manchen Fllen
findet sich eine krankhafte Vielgeschftigkeit, wobei doch nichts
Rechtes geleistet wird.

Nicht selten entwickeln sich aus diesen geistigen Vernderungen echte
=Psychosen=, und zwar bei akut auftretender Chorea meist =akute
Verwirrtheit= (vgl. S. 80) mit Aufregungszustnden, bei chronischerem
Verlaufe fters eine Melancholie mit Stupor, die oft in Verbldung
bergeht. Bei den anderen Strungen ist die Aussicht auf Heilung im
ganzen gnstig.

Die =Behandlung= ist, abgesehen von der gewhnlichen Behandlung der
Chorea, symptomatisch.




V. Die Grenzzustnde.


Wie auf krperlichem Gebiet, so gibt es auch auf geistigem Gebiet
flieende bergnge zwischen Gesundheit und Krankheit. Insbesondere bei
erblich neuropathisch Belasteten (vgl. S. 7) findet man Abweichungen im
geistigen Verhalten, die nicht zu den eigentlichen Geisteskrankheiten
gehren. Man bezeichnet sie daher als =Grenzzustnde= zwischen
Geisteskrankheit und Gesundheit; weil die zugrunde liegende Belastung in
der Mehrzahl der Flle ererbt ist, werden sie auch =hereditres
Irresein= genannt. Ich habe vorgeschlagen, sie nach einem ihrer
wesentlichen Zge =Parapsychien= zu nennen, weil die Eigentmlichkeit
ihres formell oft kaum gestrten Geisteslebens die daran Leidenden
gewissermaen =neben= den geistig Normalen stellt. Andere Autoren
sprechen von =psychopathischer Minderwertigkeit=, =Instabilitt=,
=Irresein der Entarteten=, =psychopathischen Zustnden= usw.

Die geistige =Belastung= kann ererbt oder, was viel seltener ist,
erworben werden. Kopfverletzungen, Gehirn- und Nervenkrankheiten,
beranstrengung bei ungnstiger Ernhrung, schwere Krankheiten wie z. B.
Typhus, Alkoholmibrauch u. dgl. knnen auch ohne erbliche Anlage zu
diesen Zustnden fhren, zumal wenn sie im Kindes- oder im Jugendalter
einwirken. Bei Erwachsenen sind Kopfverletzungen und berstandene
Geisteskrankheiten in dieser Richtung am gefhrlichsten (vgl. Heilung
mit Defekt, S. 51).

Das Wesentliche der Erscheinungen ist das mangelhafte Gleichgewicht der
geistigen Funktionen. Ohne da ausgesprochene Geisteskrankheiten
vorliegen, findet man ein allzu bewegliches Gemt, eigentmliche
Denkttigkeit und ungewhnliche Handlungen, in sehr wechselnder
Zusammenstellung. Den Grundzug bildet die reizbare Schwche: Stimmung,
Vorstellung und Wille sind allzu leicht erregbar, aber meist ohne die
richtige Nachhaltigkeit. hnliches Verhalten bietet normalerweise das
Kind und bis zu einem gewissen Grade das Weib. Bei den Belasteten
bleiben diese Zge fr das Leben, und teilweise in bermiger
Deutlichkeit. Der Verstand kann dabei ausgezeichnet entwickelt sein,
aber er ist oft einseitig, mehr dem Talent in bestimmter Richtung als
dem umfassenden Genie zuneigend. Das =Urteil= wird oft unverkennbar
durch unklare Stimmungen, Phantasiettigkeit und zufllige Assoziationen
beeinflut, so da der =Charakter= schwankend sein kann. Neu in den
Gesichtskreis tretende Personen und Ereignisse erwecken Sympathien und
Antipathien, wofr kein klarer Grund angegeben werden kann. Die bewute
berlegung solcher und andrer Erscheinungen wird vermieden, statt dessen
unbestimmten Bildern und mystischen Eindrcken ein bedeutendes Interesse
entgegen gebracht. Spiritismus, Anarchismus und andre Richtungen
gewinnen daher ihre Fanatiker aus diesen Kreisen.

Das Zurcktreten der hheren Urteilsassoziationen macht so die
Belasteten entweder =indolent=, =gleichgltig= gegen wichtige
Geistesinteressen, oder =impulsiv=, zu uerungen und Handlungen
geneigt, die eine gesunde berlegung zurckhalten wrde.
Andererseits begnstigt das mangelhafte Urteil, indem es die auch
normalerweise mchtige Wirkung der Erwartung auf die Wahrnehmung ins
Krankhafte steigert, zumal im Affekt das Zustandekommen von
=Erinnerungsflschungen= (vgl. S. 27). Der Belastete entnimmt aus
den uerungen andrer und aus Erlebnissen gern das, was er erwartet
hat, und reiht es in dieser Form einem Gedchtnis ein. Eigentliche
Illusionen sind dabei nicht ausgeschlossen.

Die hchsten Assoziationen, die =ethischen=, sind in ihrer Leistung am
wenigsten wirksam. Auch wo die Erziehung viel getan und die ethischen
Begriffe dem Bewutsein eingeprgt hat, bleiben sie ohne die normale
Betonung, und zumal der Affekt oder das Begehren, aber auch schon das
Vortreten des eigenen Ichs bringt sie zum Erblassen. So sind die
Belasteten =Egoisten=, ohne das warme Gefhl fr die Familie, schon den
Eltern gegenber von khlobjektivem Urteil, an Stelle der echten,
verschnenden Kindesliebe, ferner auch ohne innere Neigung zu geordnetem
Leben und Arbeiten. Wo sie Besonderes leisten, trgt meist die zur
Selbstsucht nahe zugehrige =Eitelkeit= das Hauptverdienst. Wo sie
fehlt, ist oft sogar der gewhnliche Sinn fr Ordnung und Sauberkeit
mangelhaft entwickelt. Die berschtzung der eigenen Person fhrt im
Verein mit der geringen Objektivitt und mit Affekten nicht selten zu
unbestimmten =Beeintrchtigungsvorstellungen=; Andere sind daran schuld,
da die eigenen Leistungen nicht mehr gewrdigt werden, oder umgekehrt,
man knnte mehr leisten, wenn nicht durch =Andere= Hindernisse und
Gemtsbewegungen geschaffen wrden.

Neben dem mangelnden Gleichma der einzelnen Geistesvermgen stehen bei
den Belasteten sehr oft =zeitliche Schwankungen= des ganzen Wesens, ein
regelmiger oder unregelmiger Wechsel von ruhigerem, vernnftigerem
Verhalten und triebartiger Unruhe mit lebhafterem Hervortreten aller
krankhaften Eigentmlichkeiten. Diese Periodizitt findet ihren
hchsten Ausdruck in dem (ebenfalls konstitutionell und meist hereditr
begrndeten) periodischen Irresein (vgl. Abschnitt VI, 2).

Viele unserer Kranken haben, abgesehen von den recht hufigen
anatomischen Entartungszeichen, auch im =ueren= manches Auffallende.
Der Blick ist nicht selten eigentmlich unstet, ausweichend, oder aber
stechend, flammend, bei weit aufgerissenen Augen, zuweilen in Trnen
schwimmend; das Gesicht zeigt meist frische oder bermig lebhafte
Farben, die bei Gemtsbewegungen schnell mit schwerer Blsse wechseln
knnen. Oft sehen die Betreffenden besonders jung oder umgekehrt lter
aus als sie sind, ihr Alter ist gar nicht nach dem Aussehen zu schtzen.
Die Gesichtsinnervation ist hufig vermehrt, bis zur Spannung oder zu
feinem Zittern und Grimassieren. Je nach dem Charakter knnen auch die
Haarfrisur (ordentlich oder unordentlich), die Lage des Scheitels, Menge
und Lnge des Haares, weibische Frisur usw., der Gang und die Haltung
(selbstbewut, schlaff, zappelnd, kindisch usw.), die Art der Kleidung
(nachlssig oder gigerlhaft, auch an die Tracht des anderen Geschlechtes
erinnernd usw.) Besonderheiten aufweisen.

Die =Entwickelung= der Eigentmlichkeiten erfolgt fast immer ganz
allmhlich. Die ererbte Belastung lt die Kinder hufig besonders
lebhaft und begabt, zu nervsen Strungen in der Zahnzeit und zum
Delirieren in fieberhaften Krankheiten geneigt erscheinen. Oft werden
delirante Zustnde beobachtet, die sehr an Gehirnhautentzndung erinnern
und in der Anamnese gewhnlich so bezeichnet werden. Die Talente
richten sich oft einseitig auf Musik, Rechnen, Poesie, Schauspielkunst.
Den Mitschlern ist das hufig viel auffallender, als den Eltern,
Angehrigen und Erziehern, sie verfolgen den mit einem Strich oder
Stich Behafteten mit jugendlicher Unbarmherzigkeit und erhhen dadurch
seine Neigung, einsam zu sein und durch Grbeleien, dumpfes Hinbrten
oder phantastische Gedanken die Zeit zu vertreiben. fters sieht man bei
den Abnormen, da sie ohne Grund beim Gehen eine eigentmliche Wahl
zwischen den Steinplatten treffen, z. B. nur die diagonal gestellten
benutzen und bei unregelmiger Lage derselben umstndliche Sprnge
machen, oder da sie zeitweise ohne Anla in Laufen bergehen usw. Das
sptere Leben kennt sie z. T. als Sonderlinge, Trumer, Schwrmer usw.,
oder es wird bewundert, da der flotte Kavallerieoffizier in seinen
Muestunden SCHOPENHAUER, NIETZSCHE, LOMBROSO, MANTEGAZZA studiert --
man kann eben die Oberflchlichkeit seines Wissens nicht beurteilen. Bei
anderen tritt die Mangelhaftigkeit da hervor, wo das Leben grere
Anforderungen an sie stellt. Bei Mnnern deckt hufig der Eintritt in
den Heeresdienst die Schwche auf, bei Mdchen ist es die krperlich und
geistig angreifende erste Menstruation, bei Frauen die Begrndung des
Haushaltes und weiterhin jede grere Umwlzung darin, was die geringere
Widerstandsfhigkeit hervortreten lt. Es verringert die
Leistungsfhigkeit schon erheblich, wenn unvorbereitet oder in Gegenwart
anderer etwas schnell geschehen soll; unter solchen Umstnden will z. B.
auch schreibgewandten Belasteten nicht der einfachste Brief aus der
Feder. Der Charakter, der bei Normalen doch um den Beginn des dritten
Jahrzehnts, oft schon frher eine gewisse Reife erlangt hat, kommt hier
weit spter oder auch niemals zur rechten Entwickelung.

Bemerkenswert ist die auerordentliche Vernderung der Stimmung und des
Bewutseins durch gewisse Einflsse. Geringe =Alkoholmengen= verursachen
Rauschzustnde mit vlliger Vernderung des Wesens, bis zu schweren
Bewutseinstrbungen, brutalen Gewalttaten usw.: =pathologischer
Rausch=, auch mit eigentmlichen Nachwirkungen, so bei einem Manne, der
am Morgen nach einer Zecherei mit der zwingenden Vorstellung in seinem
Bette erwacht, da alle Menschen seiner nheren Umgebung gestorben
seien; er mu erst aufstehen und alle Einzelnen aufsuchen, bevor er sich
von der Unrichtigkeit berzeugt. Krankhaft schwere Erscheinungen werden
bei Belasteten oft auch durch Fieber und durch Gemtsbewegungen,
namentlich Zorn, hervorgerufen: =pathologischer Affekt=, ebenfalls bis
zu schweren Bewutseinstrbungen. Es ist allerdings nicht
unwahrscheinlich, da der pathologische Rausch und der pathologische
Affekt ausnahmslos der =Epilepsie= angehren (vgl. S. 168), deren
Krampfanflle vorlufig fehlten.

Bei den weiteren Erscheinungen der Grenzzustnde kann man der bersicht
wegen eine gewisse Einteilung nach den vorzugsweise berhrten geistigen
Gebieten vornehmen, aber es mu betont werden, da die Trennung
knstlich ist, und da verschiedene krankhafte Richtungen nebeneinander
vorkommen knnen.


1. Einfache Gefhlsanomalien.

Hufig findet man als uerung des Grenzzustandes eine anhaltend trbe
Gemtslage, einen wahren Pessimismus: =konstitutionelle Verstimmung=
nach KRAEPELIN. Alles wird nach der schweren Seite hin aufgenommen, die
Betreffenden leben nun einmal schwer. Traurige Eindrcke haften
unendlich lange, jede Aufgabe steht vor ihnen wie ein Berg, die
Beschwerden der Schwangerschaft werden so gefrchtet, da schon vor der
Ehe Kinderlosigkeit ausbedungen wird, das lebhafte Treiben des Kindes,
die Freude anderer Mtter, wird als unertrglich empfunden. Die
Dienstboten sind nicht da, wenn sie gebraucht werden, aber ihre Nhe ist
so verhat, da sie immer wieder fortgeschickt werden. Jede begonnene
Arbeit wird nach kurzer Zeit durch Ermdung, Kopfdruck, Aufregung
unmglich. Von der Umgebung glauben sich die Kranken oft nicht gern
gesehen, von Fremden nichtachtend behandelt, sie mchten deshalb am
liebsten aus der Welt sein. Sie machen sich dann auch selbst Vorwrfe
ber irgend welche Verfehlungen oder Nachlssigkeiten oder glauben, ihre
Gesundheit irgendwo unausgleichbar geschdigt zu haben. Fr die Zukunft
wird ebenfalls nichts Freudiges erwartet. Von der Melancholie
unterscheidet sich das Bild dadurch, da die Verstimmung mit
periodischen Schwankungen das ganze Leben hindurch gleichmig anhlt
und im Gegensatz zu jener gerade durch Zerstreuungen, Vergngungen usw.
gebessert wird. Oft werden diese mit der grten Heiterkeit genossen und
erst in der Erinnerung ebenfalls in die allgemeine Farbe getaucht.
Vielfach hat die Witterung einen beraus groen Einflu auf die Stimmung
dieser Kranken. Zuweilen entwickeln sich vorbergehend ausgesprochene
Depressionszustnde (Abschnitt VI, 2).

Andere Kranke haben umgekehrt eine =vergrberte Empfindung=; es fehlt
ihnen der feinere Geschmack, das Taktgefhl und die Rcksicht, obwohl
sie selbst oft sehr empfindlich sind. Sie machen sich nichts daraus,
nachts durch Unruhe ihre Nachbarn zu stren, sind aber auer sich, wenn
sie am Schlafen gehindert werden. Meist fehlt ihnen auch der krperliche
feine Geschmack fr Speisen und Getrnke, obwohl sie groen Wert auf
ihre Nahrung legen, und der feinere Sinn fr Musik und Kunst und ein
hheres Naturgefhl. Ihre Stimmung ist oft anhaltend =gereizt= und
=bellaunig=, sie sind mitrauisch und streitschtig und stets bereit,
andere zu rgern, zu verletzen, zu schdigen. Abwechselnd damit kommt es
wieder zur Unterwrfigkeit, Verzagtheit und Selbstvorwrfen.

Andere Gefhlsanomalien zeigen sich in der bermigen =Liebe zu
Tieren=, die sich bis zur Grndung von Asylen fr unheilbar kranke oder
alterschwache Hunde und Katzen und zu Verzweiflungsausbrchen bei ihrem
Tode erstrecken kann. So schickte eine hochstehende Dame ihren Affen,
der den deutschen Winter nicht vertrug, fr die kalte Jahreszeit mit
ihrer Gesellschafterin nach Algier, whrend sie ihren Leuten kaum die
notdrftigste Frsorge widmete. Unter den Fanatikern der Antivivisektion
sind sicher nicht wenige derartige Gemter. Wieder andere haben eine
krankhafte Schtzung der =Hnde= anderer Menschen, sie betrachten bei
jedem, mit dem sie zusammenkommen, besonders die Hnde und bestimmen
darnach ihre Neigung oder Abneigung. Ferner gehren hierher die
bermige Vorliebe oder Abneigung gegen bestimmte Gerche, Anblicke,
Berhrungen, Brechreiz der Frau beim normalen Beischlaf usw.


2. Zwangszustnde, Phobien.

Ihr bekanntester Typus ist die =Agoraphobie=, die =Platzangst=. Hierbei
bekommt der Kranke, wenn er allein ber einen freien Platz gehen soll,
eine unberwindliche Angst mit dem Gefhl des Versagens der Beine,
schwerem Herzklopfen usw., wodurch ihm das Weitergehen vllig unmglich
wird. Andere bekommen hnliche, zuweilen unbestimmtere, aber immer
ebenso zwingende peinliche Gefhle, wenn sie eine hohe Treppe
hinabsteigen sollen, oder auf Hhen, Trmen, Balkonen, ja in
hochgelegenen Wohnungen: =Hhenangst=, noch andere in geschlossenen
Rumen: =Klaustrophobie=, sei es nun das einsame eigene Zimmer, das
Eisenbahncoup oder ein groer, menschengefllter Saal, wieder andere
beim Nahen eines Gewitters: =Astraphobie=, auch wohl beim Anblick eines
bloen Degens usw. Andeutungen davon finden sich bei vielen normalen
Menschen, die z. B. keinen Brief schreiben, nicht Urin lassen knnen
usw., wenn sie dabei beobachtet werden; auch das geistig bedingte
geschlechtliche Unvermgen gehrt hierher.

Eine dritte Form sind die eigentlichen =Zwangsvorstellungen=, wo im
Gegensatz zu den Phobien nicht ein unklares Angstgefhl, sondern ganz
bestimmte Vorstellungen das Qulende sind. Man unterscheidet dabei
besonders die =Zweifel=- oder =Grbelsucht= und die =Berhrungsfurcht=.

Die =Zweifel=- oder =Grbelsucht= entwickelt sich meist langsam, hufig
schon in der Kindheit oder in der Pubertt. Die Kranken haben bestndig
bertriebene Bedenken, nehmen alles zu schwer, sehen berall nur die
trbe Seite (vgl. S. 176). Bei einer weiteren Steigerung kommt es dazu,
da die Kranken zwecklose Fragen immerfort wiederkuen mssen, obwohl
sie von der Unsinnigkeit berzeugt sind und sehr unter dem Zwange
leiden. Die Fragen betreffen abwechselnd Gott, die heilige Jungfrau, die
Schpfung, den Unterschied der Geschlechter usw. Ein von GRIESINGER
beschriebener Kranker wurde in seiner geschftsfreien Zeit unablssig
von fragenden Gedanken bestrmt: Woher kommt das Glas? Woher kommen die
Wrmer? Welches ist der Ursprung der Schpfung? Durch wen ist der
Schpfer erschaffen? Woher kommen die Sterne? Warum gibt es Mann und
Frau? Warum bleibt die Natur sich immer selbst gleich? usw. Das
Krankhafte liegt manchmal weniger in dem Inhalt der Frage, als darin,
da ihre Beantwortung ber den Gedankenkreis des Fragenden hinausgeht,
oder da er auch bei befriedigender Antwort (z. B. wo ist der Sitz des
Verstandes? Antwort: im Gehirn) stundenlang darber weiter grbeln mu.
Andere Male sind die Fragen an sich uerst tricht: Warum ist ein
Mensch gro, der andere klein? Warum sind die Menschen nicht so gro wie
die Huser? u. dgl. m. Nicht selten haben die Vorstellungen einen
blasphemischen oder obsznen Inhalt: Der Kranke mu gotteslsternde
Wendungen denken, manchmal mitten im Gebet, er glaubt, nicht lesen zu
drfen, ohne Gott verflucht zu haben; er mu sich die Geschlechtsteile
der Leute vorstellen, mit denen er zusammen ist, sich den
geschlechtlichen Verkehr von Menschen und von Tieren ausmalen usw.
Andere Kranke mssen sich die Personen der Umgebung im Sarge oder
verwest vorstellen usw. Manche knnen diesen oder jenen Weg nicht gehen,
weil sich sonst Befrchtungen oder Grbeleien einstellen knnten, sie
mssen erst dies und jenes verrichten, bevor sie einen Eintretenden
begren usw.

Die Grbeleien knnen sich auch auf bestimmte Handlungen und
Unterlassungen in der Vergangenheit beziehen, z. B. ob man bei einer
Beichte nichts vergessen habe, ob man ein Stckchen von der Hostie
verschttet, bei irgend einem Handel den Gegner bervorteilt, durch eine
Arzneiverordnung einen lngst wieder Genesenen gefhrdet habe; auch
wohl, ob man fr einen Dieb gehalten werde usw. Andere Kranke qulen
sich mit dem Gedanken, ob sie nicht diese oder jene Speise besser nicht
gegessen htten; Mtter werden keinen Augenblick die Vorstellung los,
da ihren Kindern etwas bles geschehen sei usw. Wieder andere
Grbeleien betreffen alles, was der Kranke sagt: ob Wrter mit einer
bestimmten Anzahl von Buchstaben dabei sind, ob man ein bestimmtes Wort
ohne Fehler herausbringen oder sich auf einen Namen besinnen knnen
werde: =Onomatomanie=; oder die Kranken mssen alles zhlen, was ihnen
vorkommt; vorbeifahrende Wagen, vorbergehende Menschen, die Gesamtzahl
gewisser Buchstaben in den fnf Bchern Mose, die Steinfliesen auf der
Strae usw.: =Arithmomanie=. Ein daran leidender Kranker, der LEGRAND DU
SAULLE konsultiert hatte, rief beim Hinausgehen: Sie haben 44 Bcher
auf dem Tisch liegen und tragen eine Weste mit 7 Knpfen. Entschuldigen
Sie, es geschieht unwillkrlich, aber ich mu zhlen. Die
aberglubische Scheu vor der Zahl 13 ist ein Gegenstck zu diesen
Zustnden, das dem normalen Bereich angehrt.

Die =Berhrungsfurcht=, _Dlire du toucher_, besteht in der einfachsten
Form in der Furcht vor der Berhrung bestimmter Gegenstnde trotz der
Einsicht, da die Befrchtung grundlos und unsinnig ist. Weiterhin ist
vielfach diese berzeugung nicht deutlich vorhanden, sondern nur ein
unbestimmtes Gefhl, da die Vorsicht bertrieben sei. Whrend z. B.
manche eine Abneigung gegen das Anfassen von Geldstcken, Trdrckern,
Nadeln, Messern u. dgl. empfinden, obwohl sie deutlich die
Grundlosigkeit einsehen, frchten andere den Hndedruck des Arztes, weil
er Krankheiten bertragen knne, und waschen sich nachher mit
unendlicher Sorgfalt; eine meiner Kranken bekam die Befrchtungen,
nachdem ihr Verlobter an Typhus gestorben war, und konnte lange Zeit
niemand aus seinem Hause in ihre Nhe kommen sehen, ohne in die grte
Angst zu geraten, die sich zuweilen in wilden Beschimpfungen und
Drohungen Luft machte; die Krankheitbefrchtung hielt sie fr nicht ganz
unbegrndet, das Unsinnige ihrer Reaktion dagegen sah sie vollkommen
ein. Die Berhrungsfurcht fhrt gewhnlich zu sehr umstndlichen
Schutzmaregeln. Die Kranken waschen sich bestndig, wischen immerfort
Staub ab, bedecken Teile des Fubodens mit Deckeln oder umgestlpten
Schsseln, lassen offene Schalen mit antiseptischen Lsungen im Zimmer
stehen usw. Hufig erstreckt sich die Furcht auf vermeintlich tolle
Hunde, auf das Verschlucken von Nadeln oder Knochenstckchen beim Essen;
wieder andere frchten sich, auf schwrzlichem Boden zu gehen. bergnge
zu diesen Zustnden kommen im normalen Leben genugsam vor, so bei
Menschen, die nicht wohl eine behaarte Frucht (Pfirsich, Aprikose) essen
knnen, bermige Angst vor Krten, Spinnen, Musen haben u. dgl. Dabei
sind die Kranken im brigen durchaus klar und besonnen. Trotz der
Hemmung, die ihnen in bestimmter Hinsicht, oft in vielen Richtungen,
durch die Zwangsvorstellungen auferlegt werden, knnen die Meisten ihren
Beruf nachgehen oder sich im Leben bewegen, ohne da ihrer Umgebung
etwas auffllt.

Als vierte Form kann man, obwohl wir damit ber das Gebiet der bloen
Gefhle hinausgehen, gewisse =Zwangshandlungen= hierherstellen, die
ebenfalls besonders bei erblich Belasteten vorkommen, hufig mit hoher
Verstandesentwicklung vereinigt. Ein bekannter verstorbener Diplomat und
Parlamentarier z. B. war gezwungen, zur Vermeidung von Angstempfindungen
bestndig zwei kleine Stckchen oder Gerten in den Hnden zu haben, ein
andrer Angehriger der vornehmen Kreise mute, ehe er bei der Tafel sein
Glas ergriff, unter lebhaftem Grimassieren die Arme ber den Kopf hinauf
recken, im Gesprch hufig die Zunge weit ausstecken und ohne Rcksicht
auf die Gelegenheit Schweinhund ausrufen. Derartige Zwangshandlungen,
die man auch als GILLES DE LA TOURETTEsche Krankheit, Echolalie und
Koprolalie, oder als _Maladie des tics impulsifs_ bezeichnet, kommen
nicht selten durch Kontrastvorstellungen zustande, z. B. als
zwangsmige Gotteslsterungen whrend des Gebets. Hufiger besteht der
Antrieb zu solchen Handlungen nur in der Vorstellung; der Neurastheniker
denkt z. B., wie wre es, wenn du das Messer deinem Nachbar in die Brust
stieest, wenn du deinem Vorgesetzten jetzt pltzlich einen Ku oder
eine Ohrfeige gbest usw., aber er schreitet nicht zur Ausfhrung.


3. Abweichungen des Geschlechtsgefhls.

Abweichungen auf dem geschlechtlichen Gebiete finden sich bei den
Belasteten sehr vielfach. Der Geschlechtstrieb kann das ganze Leben
hindurch =fehlen=, wobei dann gewhnlich auch die sekundren
Geschlechtscharaktere wenig ausgeprgt sind: bartlose Mnner, knochige
Frauen mit mannhnlichem Krper usw.; er kann aber auch =abnorm frh
erwachen=, schon in den ersten Lebensjahren durch Neigung zum Onanieren
sich kundgeben, bei beiden Geschlechtern, mit den bekannten Bewegungen
und Gebrden. Im Gegensatz zu gesunden Kindern bieten Belastete diese
Erscheinungen ohne jeden ueren Anla, ohne durch Verfhrung oder durch
Wurmreiz u. dgl. dazu veranlat zu sein. Hufiger zeigen sich die
Strungen erst zur Zeit der Geschlechtsentwicklung. Insbesondere bei
Mdchen ruft der Beginn der =menstruellen Entwicklung= Strungen hervor:
Nachtwandeln, Zittern, Bengstigungen, Trume mit unklaren
Bengstigungen oder mit religisem Inhalt, bermige Sentimentalitt,
Freundschaften bis zum Wunsch gemeinsamen Todes usw. -- Bei Erwachsenen
zeigt sich die Abnormitt des Geschlechtstriebes z. B. in dem
unstillbaren Bedrfnis, das namentlich zeitweise in der Art der
tierischen Brunst auftritt, bei Frauen zuweilen nur zur Zeit der
Menstruation. In manchen Fllen ist das ganze Denken von
geschlechtlichen Vorstellungen erfllt, alles weckt die Erregung, und um
jeden Preis wird nach Stillung der Begierden gesucht. Mnner suchen die
Gelegenheit unter Umstnden durch Gewalt, Notzucht oder Mibrauch von
Kindern herbeizufhren, Frauen geben sich dem ersten Besten hin oder
wenden sich dauernd der Prostitution zu. Andere Frauen finden eine
Befriedigung darin, bestndig von Heirat und Verhltnissen zu sprechen,
andere Frauen oder Mnner geschlechtlich zu verdchtigen; manche leben
nur auf, wenn sie sich unter Herren befinden, und lassen dann alle
Knste der Koketterie spielen, whrend sie unter Frauen schlaff und
teilnahmlos erscheinen. Auch der Trieb, sich gynkologisch untersuchen
oder behandeln zu lassen, kommt unter solchen Verhltnissen vor. Daneben
findet sich sehr oft religise Inbrunst, die sich nicht selten mit der
geschlechtlichen Erregung verbindet. -- Besteht bei Mnnern Impotenz
neben geschlechtlicher Erregung, so kommen sie nicht selten dazu, die
Geschlechtsteile vor Angehrigen des anderen Geschlechts zu entblen,
ihre Harn- und Stuhlentleerung ansehen zu wollen, von anderen den
Beischlaf vor sich vollziehen zu lassen, kleine Kinder unsittlich
anzugreifen usw.

Bei einer anderen groen Gruppe von Belasteten findet sich =perverse
Sexualempfindung=. Sie richtet sich entweder auf das =andere
Geschlecht=, aber unter =Verkehrung der Lustempfindungen=, oder aber es
besteht nur ein Geschlechtstrieb zum =eigenen Geschlecht=.

a) Der Trieb zum anderen Geschlecht erscheint, nach KRAFFT-EBING, in den
von ihm so benannten Formen des =Sadismus=, =Masochismus= und
=Fetischismus=.

Als =Sadismus= bezeichnet man nach dem Marquis DE SADE, der an dieser
geschlechtlichen Abnormitt litt und dadurch historisch geworden ist,
die Eigentmlichkeit, da die geschlechtliche Befriedigung nicht durch
den Beischlaf, sondern durch Grausamkeiten erreicht wird, die gegen ein
Weib vor, bei oder nach dem Beischlaf oder gegen Knaben oder gegen Tiere
ausgebt werden. In den schwersten Fllen fhrt der Sadismus zum
Lustmord, zur Ttung des Opfers, auch zur Zerstckelung der Leiche, zum
Mitnehmen und zum Verzehren von Leichenteilen, insbesondere der
Geschlechtsteile.

Als =Masochismus= bezeichnet man die umgekehrte Empfindung, nmlich da
die Wollust eintritt, wenn der Masochist von einem Weibe gezchtigt wird
oder sich ganz in ihrer Gewalt fhlt. Auch diese Erregung wird vor,
whrend oder nach dem Beischlaf herbeigefhrt oder tritt ganz an dessen
Stelle. Der Mann lt sich je nach der Art seiner perversen Empfindung
zchtigen oder fesseln, demtigen, usw., sich in den Mund urinieren oder
defkieren usw.

Beim =Fetischismus= wird die Wollust nicht durch das Weib als solches,
sondern durch einzelne Krperteile des Weibes oder durch Kleidungstcke
oder Stoffe hervorgerufen: Brste, Hnde, Leibwsche, Schrzen,
Taschentcher, Pelzwerk, Seide, Samt usw. Oft ist Potenz nur vorhanden,
wenn diese berhrt oder gesehen werden, oder indem daran gedacht wird;
auch in Abwesenheit des Weibes knnen sie Erektion und Ejakulation
herbeifhren.

b) Bei der =kontrren Sexualempfindung= (WESTPHAL) ist nur ein Trieb zum
eigenen Geschlecht vorhanden, keine oder doch nur geringe sexuelle
Empfindung fr das andere Geschlecht, obwohl die Geschlechtsorgane
normal entwickelt sind und normal funktionieren. KRAFFT-EBING stellt
vier Entwicklungsstufen oder Erscheinungsformen dieses Zustandes auf:

1. Bei vorwaltender =homosexualer= (auf das eigene Geschlecht
gerichteter) Geschlechtsempfindung bestehen Spuren heterosexualer, auf
das andere Geschlecht gerichteter Empfindung: =psychosexuale
Hermaphrodisie=.

2. Es besteht blo Neigung zum eigenen Geschlecht: =Homosexualitt=.

3. Auch das ganze psychische Sein ist der abnormen Geschlechtsempfindung
entsprechend geartet: =Effeminatio= und =Viraginitt=.

4. Die Krperform nhert sich der, der die abnorme Geschlechtsempfindung
entspricht. Nie aber finden sich wirkliche bergnge zum Hermaphroditen,
im Gegenteil vollkommen differenzierte Zeugungsorgane, so da wie bei
allen krankhaften Perversionen des Sexuallebens die Ursache im Gehirn
gesucht werden mu: =Androgynie= und =Gynandrie=.

Soviel bis jetzt bekannt ist, kommt die Strung bei Mnnern hufiger vor
als bei Frauen, doch fehlt es gerade aus der neuesten Zeit auch nicht an
Bekenntnissen weibliebender Frauen (Lesbierinnen). Meist ist der Trieb
in seiner verkehrten Richtung angeboren, schon die ersten
geschlechtlichen Empfindungen der Betreffenden zeigen die Neigung zum
eigenen Geschlecht. Normal Veranlagte gelangen trotz des in den
Verhltnissen liegenden Austausches der ersten geschlechtlichen
Empfindungen mit Angehrigen desselben Geschlechtes, trotz oft jahrelang
betriebener gegenseitiger Onanie von Knaben mit Knaben oder von Mdchen
mit Mdchen, mit dem erwachsenen Alter zu normaler uerung des
Geschlechtstriebes. Dagegen machen die kontrr sexual Veranlagten
gewhnlich bei dem ersten normalen Versuch mit dem anderen Geschlecht
die Erfahrung, da ihnen hier der zur Ausbung erforderliche Reiz fehlt.
Bei nicht bermigem Triebe gelingt es ihnen, sich zurckzuhalten und
das hier und da aufsteigende Verlangen nach dem eigenen Geschlecht zu
unterdrcken. Nicht selten schlieen homosexuale Mnner eine Ehe, in der
Hoffnung, dadurch normale Triebe herbeizufhren und sich vor den
Gefahren des verbotenen Triebes zu bewahren, aber fast immer ohne
Erfolg. Meist sind und bleiben sie ihrer Ehefrau gegenber impotent,
zuweilen knnen sie den Beischlaf vollziehen, indem sie sich dabei
vorstellen, da sie einen Knaben umarmten usw. Geraten sie in die Hnde
eines erfahrenen Perversen ihres Geschlechtes, so sind sie meist ihm
verfallen. Sie werden verfhrt oder lassen sich auch verfhren, durch
eine kontrre Liebe getrieben, und befriedigen sich in Umarmungen,
Kssen, gegenseitiger Onanie, nicht selten auch in Pderastie. Die
Auswahl der geliebten Person unterliegt den grten Verschiedenheiten;
vornehme Mnner lieben Arbeiter, Soldaten, Kellner, vornehme Damen
entbrennen fr Prostituierte usw. In anderen Fllen spielen jedoch auch
Bildungs- und Charaktereigenschaften, wirkliche oder geglaubte, die
Hauptrolle.

Nicht selten wird das brige Geistesleben der Kontrrsexualen sehr wenig
durch diese Eigenheit berhrt. Es gibt zahlreiche derartig Leidende, an
denen die Welt und oft auch ihre nchste Umgebung durchaus nichts
Auffallendes findet. Oft sind es knstlerisch oder sentimental
angehauchte Personen. Nur bei der Effeminatio und Viraginitt
entsprechen die brigen Neigungen dem anderen Geschlecht: der Mann fhlt
sich im ganzen als Weib und nhert sich dem Weibe im ueren und in
seiner Geschmacksrichtung, das Weib nimmt mnnliche Allren an, kleidet
sich fast wie ein Mann, raucht und trinkt und treibt mnnlichen Sport.

In den meisten Fllen ist die kontrre Sexualempfindung angeboren,
seltener wird sie erworben im Anschlu an Onanie auf Grundlage nervser
Belastung. VON SCHRENCK-NOTZING hat besonders darauf hingewiesen, da
die Nebenumstnde, worunter die ersten Geschlechtsempfindungen
auftreten, bei Belasteten von Bedeutung fr die ganze Richtung ihrer
spteren Geschlechtsempfindungen werden knnen; der geschlechtliche
Genu kann sich an die Wiederkehr der Eindrcke knpfen, die ihn zum
ersten Male hervorgerufen haben. Bei psychischer Hermaphrodisie ist das
Milingen des ersten normalen Beischlafversuchs oft bestimmend fr den
bergang zur homosexualen Ausbung. Diese Erwgungen scheinen namentlich
in prognostischer Beziehung wichtig, weil die erworbene Anomalie eher
besiegbar erscheint als die angeborene. In der Tat hat die =hypnotische
Behandlung= entschiedene Erfolge aufzuweisen. Nach SCHRENCK-NOTZING,
dessen Erfahrungen ich besttigen kann, richtet sich die Suggestion
zunchst gegen die Onanie und die geschlechtliche Erregbarkeit
berhaupt, weiterhin wird Unempfnglichkeit gegen das eigene Geschlecht
und gegen die speziell reizenden Einwirkungen und Verblassen der
geschlechtlich abnormen Phantasiebilder suggeriert und endlich Neigung
zum anderen Geschlecht und zum normalen Geschlechtsverkehr einzupflanzen
gesucht. Der genannte Autor legt besonderen Wert auf regelmigen
normalen Geschlechtsverkehr, und in der Tat kann das Gelingen eines
solchen sehr Gutes wirken, anderseits schadet das Milingen sehr, und
die bekannten Gefahren des auerehelichen Verkehrs ermuntern auch nicht
zu solchen Ratschlgen. Noch weniger knnen wir die Ehe fr solche
Belastete rztlich empfehlen.


4. Abweichungen im Gebiete des Charakters, des Verstandes und der
Phantasie.

Krankhafte Charaktere finden sich unter den Belasteten in groer Zahl.
Die mangelhafte Harmonie der verschiedenen Zweige der geistigen
Fhigkeiten und vielfach eine mangelnde oder unvollkommene Ethik
schaffen abnorme Menschen der verschiedensten Art. Dahin gehren der
=Geizige=, der Schtze sammelt, ohne sie zu genieen, und auf seinen
Geldscken verhungert; der =einsame Sonderling=, der sein Leben unter
angehuften Nutzlosigkeiten verbringt, streng von jedem Verkehr mit
Menschen abgeschieden, vielleicht mit der Aufbewahrung und Ordnung
seiner abgeschnittenen Ngel und Haare, seines Ngelschmutzes und noch
unangenehmerer Abflle beschftigt und ohne Zeit und Neigung fr irgend
eine andere Ttigkeit; der =Hochmtige=, der mit eingebildeten Talenten
in Literatur, Knsten und Wissenschaften prahlt, als Angehriger der
vornehmen Welt gelten will, sich um jeden Preis in deren Kreise drngt,
sich der Intimitt mit bedeutenden Personen und familirer Beziehungen
zu Ministern, Gesandten und gekrnten Huptern rhmt und alles Geld, das
er in rechtmiger oder unrechtmiger Weise auftreiben kann, dazu
benutzt, um sich den Anstrich des groen Mannes oder der Weltdame zu
geben, der fr reich gelten mchte, ohne es zu sein, mit groen
Trinkgeldern ber seine Mittel die Bewunderung von Kellnern und
Dienstboten zu erwerben sucht, seine Angehrigen und seine
Standesgenossen geringschtzt, obwohl er keinerlei Grund hat, sich ber
sie zu erheben, und ber seinen verkehrten Strebungen seine Pflichten
vernachlssigt. Andere Typen sind der bestndig um ein nichts und alle
Augenblicke fr etwas anderes =Begeisterte=, der =Spielschtige=, der
sein Vermgen und seine Ehre im Glcksspiel daran gibt, der
=Kleinigkeitskrmer=, der bestndig am Kleinen und Unwesentlichen
festhngt und darber alles Wertvolle fahren lt, der =Paradoxe=, der
grundstzlich nie der allgemeinen Ansicht beistimmt, sondern stets seine
Meinung fr sich haben mu und durch keine Grnde zu berzeugen ist, der
=Streitschtige=, der bei jeder Gelegenheit seinen Protest einlegen und
seinen eigenen Weg gehen mu, der =Exzentrische=, der sein Geld darauf
verwendet, bei Regenwetter alle Droschken vor einem Theater in Beschlag
zu nehmen, damit das Publikum, das seine Unzufriedenheit erregt hat, na
werde; der =Verschwender=, der weit ber seine Mittel nutzlose Dinge
kauft, nur um sie zu kaufen und sie ungebraucht und unausgepackt zu
Hause stehen zu lassen. Auch gewisse =Hochstapler= unternehmen ihre
Schwindeleien nur aus einer krankhaften, unklaren Sucht zu prahlen. Sehr
nahe stehen ihnen die =Gewohnheitslgner= aus krankhafter Anlage, die
bald selbst an ihre Konfabulationen glauben, glnzende Schilderungen aus
ihrer Vergangenheit entwerfen usw. Auf abnormer Urteilschwche beruhen
ferner die Einbildungen der bekannten =Erfinder= des Perpetuum mobile,
der Quadratur des Kreises, der Aufhebung der Schwerkraft; die Knste der
=ungebetenen Berater= kranker Frsten und kriegfhrender Feldherren, die
selbstgepriesenen Leistungen zahlreicher Dichter und Reformatoren und
anderer Unverstandenen.

Viele von diesen Belasteten zeichnen sich durch glnzendes Gedchtnis,
vortreffliche Redegabe oder auch durch einzelne glnzend entwickelte
Fhigkeiten aus, oder durch groe knstlerische Begabung; manche sind
auffallend frh entwickelt, andere zeigen eine wirklich wertvolle
Originalitt in Auffassungen und Ansichten, so da sie dem =Genie=
nahestehen. Oft sind sie geradezu =partielle Genies= oder bei schwererer
Belastung =Karrikaturen von Genies=. Das echte Genie zeigt neben den
hervortretenden guten Eigenschaften und Begabungen ein mindestens
normales Gleichma der brigen Fhigkeiten, whrend diese Belasteten
neben ihren genialen Zgen groe Unvollkommenheiten auf diesem oder
jenem Felde bieten. Unter Umstnden sind sie ganz unzugnglich fr
Zahlen und Rechnen, fr Musik, fr Zeichnen, fr uerliche Ordnung, fr
regelmige Arbeit usw. Deshalb tuschen sie fast immer bald die anfangs
oft sehr hohen Erwartungen.

Eigentmliche Bilder entstehen, wenn auf dem Gebiete der Vorstellungen
einzelne in krankhafter Wertbetonung hervortreten, =berwertige Ideen=,
WERNICKE. In dieser Beziehung spielen namentlich die Liebe und die
Eifersucht eine sehr groe Rolle. Wenn schon die normale Liebe einen
bedeutenden Raum im Denken und Handeln des Verliebten einnimmt:
geschlechtliche Hrigkeit, VON KRAFFT-EBING, so kann sie unter
krankhaften Verhltnissen schlielich das ganze Vorstellungsleben
beherrschen. Von dem geschlechtlichen Verlangen kann diese =Erotomanie=
ganz unabhngig sein. Hufig richtet sich die Liebe in diesen Fllen an
ganz Fernstehende, zuweilen an ein eingebildetes Wesen der Phantasie.
Annherungsversuche knnen ganz ausbleiben, aber sie knnen auch zu
schweren Ansten fhren. Ein mir bekannter Kranker dieser Art glaubte
in der noch nicht erwachsenen Tochter eines Schenkwirts das Ideal seines
Lebens gefunden zu haben und versuchte jahrelang, die von ihren Eltern
verbotene Unterredung mit allen Mitteln ins Werk zu setzen, obwohl sein
gewaltsames Vorgehen ihn ins Gefngnis und schlielich in die
Irrenanstalt brachte; allen Auseinandersetzungen begegnete er mit der
berzeugungstreuen uerung, da sein moralisches Recht an seine
Geliebte (die von ihm gar nichts wissen wollte) ber das Elternrecht
ginge, und da er immer wieder den Verkehr mit ihr aufsuchen wrde.

Auf hnlich krankhaftem Boden kann sich die Eifersucht zu einem
alleinstehenden =Eifersuchtswahn= gestalten, der keine Grnde und keinen
Halt mehr kennt. Manche religise und politische =Fanatiker= bieten
ebenfalls vorzgliche Beispiele von berwertigen Ideen und ihrer Macht.


5. Strungen des Handelns

knnen bei erblich Abnormen so sehr in den Vordergrund treten, bei
scheinbar ungestrtem Verstande, da man lange Zeit ein _dlire des
actes_ (Irrehandeln statt Irresein) oder besondere =Monomanien=, _folie
raisonante_ u. dgl. annehmen zu mssen glaubte. Gegenwrtig ist es
allgemein anerkannt, da ohne grbere Strungen des Verstandes und
Bewutseins krankhafte Handlungen nur auf dem Boden des eigentmlichen
geistigen Zustandes vorkommen, den wir als psychopathische Belastung
geschildert haben.

Die abnormen Handlungen haben etwas verschiedene Bedeutung, indem sie
zum Teil =impulsiv=, =triebartig= erfolgen, also ohne da der Handelnde
imstande ist, sich dem gebieterischen, durchaus zwingenden, dabei oft
ganz unklaren inneren Drang zu widersetzen, whrend andere Male der
Handelnde einem leichten inneren Antriebe besonders deshalb willenlos
nachgibt, weil sein ethisches Gefhl zu wenig ausgebildet ist, um ihn
zurckzuhalten. Die letztere Form hat man auch als _folie morale_ oder
_moral insanity_ bezeichnet, whrend es sich in Wahrheit nicht um eine
eigene Krankheitsform, sondern um eine ethische Minderwertigkeit auf
hereditr abnormem Boden und mit mehr oder weniger ausgeprgtem
Schwachsinn handelt. Nur das Vorhandensein der krankhaften
Gesamtbeschaffenheit unterscheidet diese Kranken von dem =geborenen
Verbrecher= LOMBROSOs, whrend allmhliche bergnge zwischen beiden
zweifellos vorkommen. Kann doch die psychopathische Belastung durch
Alkoholmibrauch, Gemtsbewegungen und krperliche Strungen erworben
werden, die wiederum mit dem Verbrechertum untrennbar zusammenhngen.

Verhltnismig reine Triebe, ohne den Beigeschmack des ethischen
Defekts, sind besonders der sogenannte =instinktive Selbstmord=, wobei
namentlich in bestimmten Familien Selbstmord ohne rechten Anla, etwa in
einem bestimmten Alter, verbt wird; der =Brandstiftungstrieb=,
Pyromanie, der namentlich in der Pubertt, whrend der Menstruation und
endlich bei Alkoholismus als dunkler, unwiderstehlicher Trieb auftaucht;
der =Mordtrieb=, der besonders bei schwer belasteten Onanisten vorkommt;
der =Stehltrieb=, Kleptomanie, und der krankhafte =Kauftrieb=,
Oniomanie, die beide namentlich bei Menstruierten, ersterer auch bei
Epileptischen als Vorlufer eines Dmmerzustandes, auftreten. Zuweilen
kleiden diese Triebe sich mehr in das Gewand einer Zwangsvorstellung,
z. B. bei dem Dienstmdchen in der Familie ALEXANDER VON HUMBOLDTS, das
um seine Entlassung bat, weil ihm jedesmal beim Auskleiden des Kindes
der Gedanke kam, ihm den Bauch aufzuschlitzen. Hufiger gesellt sich zu
dem dunkeln Triebe eine bestimmte Halluzination, ein Feuerschein (vgl.
S. 162) oder ein befehlender Zuruf. Zuweilen geben die Betreffenden vor
Gericht unter dem Einflu drngender Fragen flschlich andere Grnde an,
besonders Rachsucht u. dgl., hnlich wie fr die posthypnotischen
Suggestionshandlungen gewhnlich irgendwelche Grnde angefhrt werden.
Im Gegensatz dazu kommen Affekthandlungen aus geringen Motiven oft bei
Imbezillen und Idioten vor (vgl. Abschnitt VII, 5).

Der =periodische Trieb nach Alkoholgenu=, die =Dipsomanie=, gehrt der
=Epilepsie= an (vgl. S. 159), der berhaupt die geschilderten Zustnde
nahestehen.

Viel weniger deutlich, aber doch bis zu einem gewissen Grade
beherrschend zeigt sich der instinktive Trieb bei einer anderen Gruppe
Belasteter als =Unstetigkeit=. Die Betreffenden haben eine angeborene
Neigung zu Ortsvernderungen. Die Gefhle, die andere Menschen an die
Heimat mit ihren tausend Beziehungen anknpfen, die bei Gesunden nur
durch bestimmte berlegungen, durch wissenschaftliche oder
Handelsaufgaben usw. berwunden werden, sind bei ihnen gering
entwickelt, und dazu kommt eine Art Angst vor der Ruhe, eine unklare
Unternehmungslust, die sie in die Weite hinaustreibt. FOVILLE hat sie
als _migrateurs_, Wanderungsschtige, bezeichnet. Bei Besitzenden fhrt
diese Unstetigkeit vorzugsweise zu Reisen mit dem Schein der
Wibegierde, des geographischen und ethnologischen Interesses, bei der
erwerbenden Klasse zu hufigem Wechsel der Stellung und des Berufs unter
Bevorzugung entlegener Orte und Lnder -- daher so manche auffallende
Handlungen der Deutschen in Afrika! usw. --, bei Ungebildeten ist ihr
Ausflu vor allem das =Vagabundenleben=, dem freilich auch zahllose
Gebildete anheimfallen, denen geistige oder ethische Unvollkommenheiten,
Neigung zu Alkoholismus und zu periodischer Unttigkeit usw. den Weg der
normalen Arbeit verschlossen haben. Ein groer Teil der Vagabunden
gehrt zu den Imbezillen (vgl. VII, 5); aber ein nicht geringer,
wahrscheinlich ein grerer, zu den einfach psychopathisch Belasteten.

Wo sich mit der Unstetigkeit grere =ethische Defekte= verbinden,
werden die Kranken leicht zu =Hochstaplern= jener aus den
Zeitungsberichten bekannten Art, deren Dreistigkeit unbegreiflich
erscheinen wrde, wenn man nicht die ganze Entstehungsweise ihres
Verhaltens kennte. Das periodische Zurcktreten ihrer Triebe erscheint
dann dem Uneingeweihten hufig als Besserung durch uere Einflsse.

In anderen Fllen fhrt die triebartige Unruhe im Verein mit
Selbstberschtzung und Urteilschwche zu bestndigem Kampfe gegen
andere, oft mit der selbstgeglaubten, schlielich wahnhaften
Unterlegung, da man das =Recht= im Sinne der eigenen geschdigten
Persnlichkeit oder aus Grundsatz verteidige. FALRET hat diese Kranken
als _perscuts perscuteurs_, als =verfolgungschtige Verfolgte=,
bezeichnet. Sie glauben sich geschdigt, namentlich nicht entsprechend
ihren Leistungen belohnt oder gefrdert, und gehen gegen die Ungerechten
vor. Eine Abart dieser Verfolgungschtigen bilden gewisse =anonyme
Briefschreiber=, die auf Grund einer wirklichen oder vermeintlichen
Zurcksetzung unausgesetzt namenlose Briefe beleidigenden Inhalts an die
angeblich Schuldigen, ihre Angehrigen und Vorgesetzten usw. schreiben.
Verschiedenheiten kommen insofern vor, als die Schreiber, schon um nicht
erkannt zu werden, selten den eigentlichen Vorgang berhren, sondern
entweder allgemeine Beschimpfungen loslassen, oder zu geschlechtlichen
Verdchtigungen u. dgl. greifen, auch wohl Bestellungen fr die Gehaten
machen, wobei der Inhalt (z. B. Srge) die bse Absicht untersttzen
mu. Zuweilen fehlt fr das Vorgehen jeder offene Anla, so da kaum
etwas brig bleibt, als in dem vlligen Fehlen der Moral den Grund zu
sehen, wobei eine bel geleitete Phantasie mitspielt. So in den Fllen,
wo eine achtzehnjhrige Waise ihren Pflegeeltern einzeln den Gedanken
der ehelichen Untreue des anderen Teiles eingibt, wo Knaben behaupten,
von Mnnern zu Unsittlichkeiten verlockt zu sein, wo Damen der
Gesellschaft sich ber Belstigungen durch Herren ihrer Kreise beklagen
und Mdchen mit allen Einzelheiten Notzuchtversuche erdichten und sich
zur Beglaubigung Wunden beibringen, die Hnde auf den Rcken binden usw.

Eine eigenartige Form der verfolgten Verfolger stellen die =Querulanten=
dar. Von vielen Autoren wird ihre Krankheit unter dem Namen
Querulantenwahnsinn als eine Form der Paranoia aufgefat, wobei von dem
gewhnlichen Bilde abweichend der Wahn sich nicht auf vitale, sondern
auf rechtliche Beeintrchtigungen grnde. Es sind aber aber auch genug
andere Unterschiede vorhanden, whrend bei den Belasteten Anklnge und
bergnge zum Querulanten nicht selten sind. Gewhnlich gibt eine
Streitigkeit, eine getuschte Hoffnung, ein verlorener Proze den Ansto
zum Ausbruch. Oft handelt es sich um Sachen, wo wirklich ein gewisses
moralisches Recht gestrt ist, z. B. wenn jemand eine ihm versprochene
Stelle nicht erhalten hat, weil das Versprechen keine rechtliche
Gltigkeit hatte u. dgl., oder die Streitfrage liegt so, da der
gewhnliche Sinn anders urteilt als der Richter und das Gesetz. Dann
beruhigt sich der Geschdigte nicht bei dem Urteil, sondern er legt
Berufung ein, und wenn diese abgelehnt ist, ist er nicht berzeugt,
sieht auch den Grund des Mierfolges nicht in den wahren Ursachen,
sondern in Bestechlichkeit und Voreingenommenheit der Richter, falschen
Aussagen der Zeugen usw. Seine geringe Urteilfhigkeit -- meist ist
recht deutliche Beschrnktheit vorhanden -- gestattet ihm jetzt weniger
als je ein ruhiges berlegen; der Affekt trbt zugleich seine
Wahrnehmungen, er fat die uerungen des Richters und der Zeugen gar
nicht mehr richtig auf usw. (Erinnerungsflschung, vgl. S. 27).
Gewhnlich haben die Querulanten sich schon frher durch
Eigentmlichkeiten ausgezeichnet, durch eigensinnige Rechthaberei und
Streitsucht, durch Neigung zur Zersplitterung ihrer Ttigkeit, zuweilen
durch gewisse Leistungen auf einem ihnen fernliegenden Gebiet, wodurch
ihre Selbstschtzung abnorm erhht wurde, u. dgl. m. Ein mir bekannt
gewordener Querulant, ein Handwerker, war in seinen Muestunden Astronom
und machte mit selbstgefertigten Werkzeugen Beobachtungen, die von einer
groen Sternwarte als brauchbare Beitrge angenommen wurden; sein
ungeordnetes, ungewaschenes ueres stand in eigentmlichem Gegensatz zu
seinen wissenschaftlichen Neigungen. Er wurde Querulant, als sich bei
einer Straenregelung herausstellte, da ein an seinem Hause liegender
Gartenfleck wider Erwarten nicht zu seinem Grundstck gehre usw. --
Nach Durchfechtung der ursprnglichen Sache, wobei nach dem
Reichsgericht noch Parlament und Herrscher angerufen werden, geht der
Prozekrmer zu Nebenprozessen gegen die Richter, die Zeugen, die
Sachverstndigen, und jedes Erkenntnis, das ihn abweist oder bestraft,
befestigt seine Ideen und veranlat ihn zu neuen Schritten. Weil er ganz
fr seinen Fall lebt, wird es ihm leicht, eine Reihe von
Gesetzeskenntnissen zu erlangen und bestimmte Paragraphen auswendig zu
lernen, die dem Unkundigen bei der lebhaften, berzeugten Redegabe des
Querulanten den zuverlssigsten Eindruck machen knnen. Die Wirkung der
bestndigen, rcksichtslosen Verunglimpfung der Gerichte usw. kann
schlielich hchst gemeingefhrlich werden, auerdem kommen auch
ttliche Angriffe auf die Feinde des Rechtes vor. Schlielich kann es
durch weitere Ausbildung der Beeintrchtigungsideen zu echter Paranoia
kommen (der Kranke whnt Vergiftungsversuche, Mordanschlge, womit er
aus dem Wege gerumt werden solle, oder hlt sich fr einen Reformator
und Rechtsbefreier, der zum Mrtyrer geworden sei usw.), in den meisten
Fllen aber bleibt es bei dem Querulieren, das mit zunehmendem
Verblassen des Affektes und wachsender Urteilschwche endlich in ein
harmloses Hersagen von eingelernten Redensarten und Gesetzesparagraphen
bergeht. Im Verlauf sind periodische Steigerungen und Nachlsse der
krankhaften Ttigkeit sehr hufig.


Behandlung der Grenzzustnde.

Die wichtige =Verhtung= der eben geschilderten Strungen des
Seelenlebens fllt mit der im allgemeinen Teil, S. 52-55, besprochenen
Verhtung der Geisteskrankheiten berhaupt zusammen.

Wo sich in der Kindheit Spuren der krankhaften Anlage zeigen, mu
die gesamte krperliche und geistige Erziehung mit grter Sorgfalt
nach nervenrztlicher Vorschrift geregelt werden. Es ist kein
Zweifel, da man dadurch vielfach krankhafte Anlagen unterdrcken
und normales Wesen erzielen kann. Wo krankhafte Eigentmlichkeiten
der Eltern die ungnstige Einwirkung des Beispiels auf die
belasteten Nachkommen eintreten lassen, ist die Versetzung der
Kinder in gesunde Verhltnisse besonders wertvoll. Sie sollen aber
nicht in Anstalterziehung gegeben werden, sondern man mu sie in
gesunde Familien verpflanzen, wo sie genau beobachtet und je nach
Art des Einzelnen behandelt werden knnen. Noch gar zu oft,
vielleicht in der groen Mehrzahl der Flle, werden derartige
eigentmliche oder miratene Kinder in die Hnde eines =strengen=
Erziehers gegeben, sehr zu ihrem Nachteil, denn nur Gte und Geduld
knnen ihnen helfen, jede Strenge ist geeignet, sie verstockt und
fr den erzieherischen Einflu unzugnglich zu machen. Da die
gewaltsame Erziehung entbehrlich ist, haben die Erfahrungen der
wenigen rztlich geleiteten Anstalten fr Schwachsinnige und
Epileptische zur Genge bewiesen. Man ist dort mit der rztlichen,
psychiatrischen Milde und Nachsicht viel weiter gekommen als mit den
Zchtigungs- und Strafgewohnheiten, die in den Rettungshusern,
Zwangserziehungsanstalten und leider auch in vielen pdagogisch
geleiteten Idiotenanstalten an der Tagesordnung waren. Die
eigentliche Behandlung ist nach den verschiedenen Formen
verschieden.

Die =Stimmungsanomalien= werden oft sehr gnstig beeinflut, wenn die
Kranken einen rztlichen Rat erhalten, der ihre ganze Lebensweise
regelt, ihnen vorschreibt, was sie tun und lassen sollen, unntige
Ansprche an ihre Kraft ausschaltet, vermeintliche Verpflichtungen durch
rztliches Verbot aufhebt und Arbeit, Ruhe und Erholung nach den
individuellen Krften vorschreibt. Oft lt sich das am besten
erreichen, wenn die Kranken in einer kleinen Nervenanstalt, wo Zeit zur
Besprechung aller Einzelheiten ist, ein gesundes Leben kennen lernen und
allmhlich an wachsende Anforderungen gewhnt werden. Ich habe das in
meinem eigenen Sanatorium in der Grostadt ohne eigentliche
Arbeitseinrichtungen vielfach erreicht, indem ich die zunchst
ausgeruhten Kranken nach und nach an das Treiben der Stadt, an Besuche
der Kunstanstalten, an Vortrge und Lehrgnge gewhnte, und habe erlebt,
da sie mit dieser Vorbereitung weiterhin den Anforderungen des Lebens
ganz gut nachkommen konnten. Von anderer Seite -- MOEBIUS, GROHMANN,
BLEULER u. a. sind besondere Nervenheilanstalten mit Arbeitsunterricht
empfohlen worden.

Zuweilen ist es ratsam, die trbe Stimmung zunchst einmal durch eine
eigentliche =Kur= zu lindern oder zu beseitigen, nach dem fr die
Depressionszustnde (Abschnitt VI, 2) angegebenen Verfahren. Auch die
hypnotische Suggestion kann man oft mit Nutzen anwenden, um das
Selbstvertrauen zu steigern, einzelne Beschwerden zu beseitigen usw.

Die =Zwangs- und Angstzustnde= in ihren leichteren Formen weichen nicht
selten der blichen ditetisch-physikalischen Behandlung der Sanatorien,
im Verein mit der erzieherischen Einwirkung der Anstaltrzte und der
Leidensgenossen. Fr die schwereren und eingewurzelten Flle habe ich
(auf dem Moskauer rztekongre 1897) die Behandlung mit Kodein- oder
Opiumkuren empfohlen, die in der Tat auch in Jahrzehnte alten Fllen
wirkliche Heilungen erzielen. Das Verfahren wird genau so angewendet,
wie es fr die Behandlung der Depressionszustnde vorgeschrieben ist; es
handelt sich ja in beiden Fllen um Erkrankungen der Organe oder
Apparate, die der Stimmung vorstehen. Daneben ist der psychische Einflu
des Arztes von groer Bedeutung, der den Kranken ber die Erscheinungen
aufklrt, ihm beibringt, da man die Zwangszustnde nicht mit dem Willen
beherrschen, wohl aber ihnen bis zu einem gewissen Grade aus dem Wege
gehen kann. Von manchen Autoren wird auch hier die Hypnotherapie
gerhmt.

Die =Behandlung der Strungen des Geschlechtsgefhls und des
Geschlechtstriebes= ist schon auf S. 185 besprochen worden. Es soll hier
nur noch im allgemeinen Zusammenhange ausgesprochen werden, da in
dieser Richtung viel Nutzen von einer Klrung der noch sehr streitigen
Frage zu erwarten ist, wann und wie die Belehrung der Kinder ber die
geschlechtlichen Verhltnisse vorgenommen werden soll. Meines Erachtens
mu darin ganz individuell vorgegangen werden. Eine genaue Beobachtung
der Kinder, ob geschlechtliche Triebe auftreten, ist in jedem Falle von
den ersten Lebensjahren an ntig. Gelegentlich auftretende Erektionen
bei Knaben haben keine Bedeutung, sie finden sich sehr oft auch bei
gesunden, nicht sexuell erregten Knaben, namentlich bei gefllter Blase
und bei vorhandener Phimose. Hufige Erektionen geben die Notwendigkeit,
eine Phimose zu beseitigen, zu regelmiger Harnentleerung anzuleiten.
Spielt ein Kind gern an den Geschlechtsteilen, so ist sorgfltig
nachzuforschen, ob irgend ein rtlicher Reiz dazu veranlat (Oxyuren,
reibende Kleidung, Ekzem u. dgl.). Je nach dem Verhltnis der Eltern zu
dem Kinde wird ein Verbot oder ein Verspotten der hlichen Angewohnheit
diese beseitigen. Ruft das Kind dadurch absichtlich Wollustempfindungen
hervor, so mu neben der Belehrung und strengem Verbot versucht werden,
durch geeignete Mittel die geschlechtliche Reizbarkeit herabzusetzen.
Dazu eignen sich besonders krperliche bungen, jedoch nicht im berma,
langdauernde Bder von 34-32C. und innerliche Anwendung von
Bromnatrium oder Bromipin monatelang. Die oft empfohlene Anwendung
schmaler Kost und harter Lagersttten ist ohne gnstigen Einflu,
dagegen mu natrlich zu warmes Lager vermieden werden. -- Treten die
Heranwachsenden in das Leben hinaus, die jungen Mnner als Studenten
oder Lehrlinge, die jungen Mdchen in Pensionate oder Familien- oder
Berufsstellungen, so ist jedenfalls eine vernnftige Aufklrung ber
die geschlechtlichen Verhltnisse ntig, um Gefahren zu vermeiden. Bei
den Mdchen wird sie am besten durch die Mutter geschehen, bei den
jungen Mnnern oft am besten durch einen Freund des Vaters, der leichter
einen unbefangenen Ton finden und durch ganz offene, wie
kameradschaftliche Aussprache einen dauernden Eindruck machen wird. Die
heutigen Erfahrungen sprechen mit Sicherheit dafr, da die
=geschlechtliche Abstinenz= streng zu fordern ist, weil sie =keinen
gesundheitlichen Nachteil= bringt, aber vor =ungeheuren Gefahren
bewahrt=. Man darf dem nicht entgegenhalten, da es einzelne
Neurastheniker gibt, die durch Abstinenz peinliche Zustnde bekommen;
wahrscheinlich wrde das nicht der Fall sein, wenn sie nicht durch die
frher allgemein herrschenden Lehren unter der Suggestion von der
Notwendigkeit des geschlechtlichen Verkehrs stnden, und auerdem sieht
man bei solchen Kranken immer wieder, da der zur Erleichterung
aufgesuchte Geschlechtsverkehr ihnen nur vorbergehend wohltut.

Die =abnormen Charaktere= zu behandeln, gelingt nur in den Jahren der
Erziehung. Spter ist alle Mhe vergebens, um so mehr, da das Bewutsein
der krankhaften Eigentmlichkeit fehlt. Kommen sie schlielich mit
anderen Menschen in schwere Zusammenste, so bleibt oft nichts anderes
brig als die Irrenanstalt. Natrlich fhlen sie sich hier
widerrechtlich eingesperrt, und die Klagen dieser Kranken sind es denn
auch besonders, die das alte Lied von der =ungerechten Einschlieung in
Irrenanstalten= wieder auffrischen. Eben weil es sich um =Grenzzustnde=
handelt, weil die Kranken nur bei genauer Kenntnis als krank erkannt
werden knnen, finden sie auch immer Leute, Anwlte und Zeitungen, die
sich der vermeintlich in ihrer Freiheit Geschdigten annehmen. Die
begutachtenden rzte sind nicht selten schuld an verkehrten Urteilen der
Gerichte und der Presse, weil sie die Kranken nach alter Weise in der
groen Mappe der Paranoia unterbringen wollen, whrend jedermann sieht,
da sie sich von den bekannten Verrckten himmelweit unterscheiden. Da
sie einen Sparren haben, sieht jeder Laie, aber man will sie deshalb
nicht zu Verrckten stempeln. Gibt sich dagegen der Sachverstndige die
Mhe, dem Gericht den Grenzzustand klar zu machen und darzulegen, da
die krankhaften Eigentmlichkeiten allmhlich zur Unzurechnungsfhigkeit
und zur Gemeingefhrlichkeit hinberleiten, so allmhlich, wie der stete
Tropfen den Eimer fllt, so wird er fast immer seine Ansicht zur rechten
Geltung bringen. Im brgerlichen Rechtsverfahren verdient auch
hervorgehoben zu werden, da fr solche Kranke die =Entmndigung= nicht
ein Nachteil, noch viel weniger eine Strafe ist, sondern ein Schutz. Das
wird auch fast immer verkannt.

Die =krankhaften unwiderstehlichen Triebe= bringen die daran Leidenden
fast immer in dauernde Anstaltspflege oder bei Verkennung des
krankhaften Grundes der Erscheinungen in Haft. In der Jugend wrde
voraussichtlich durch geeignete Erziehung und Behandlung, durch
Fernhaltung von Alkohol und in den der Epilepsie nahestehenden Fllen
durch lange fortgesetzte Brombehandlung ein Nutzen zu erreichen sein.




VI. Degenerationspsychosen.


1. Paranoia, Verrcktheit.

Die Paranoia ist eine der hufigeren Geisteskrankheiten. Ihr Wesen
besteht darin, da sich ganz allmhlich bei erhaltener Besonnenheit und
ohne primren Affekt =Wahnvorstellungen= entwickeln, die sich festsetzen
und in eine gewisse logische Verknpfung gebracht werden; sie gehen
entweder aus Sinnestuschungen hervor: =halluzinatorische= Form, oder
sie entstehen rein durch krankhafte Vorstellungsverknpfungen:
=kombinatorische= Form. Eine Trennung dieser beiden Formen ist brigens
nur knstlich durchfhrbar. Nach dem Hauptinhalt der Wahnvorstellungen
unterscheidet man gewhnlich noch die depressiven Formen, mit
Verfolgungswahn, und die expansiven, mit Grenwahn (vgl. S. 31). Aber
auch diese vermischen sich oder gehen ineinander ber.

Die Paranoia entsteht fast immer bei Personen, die schon vorher gewisse
Eigentmlichkeiten boten. Abgesehen von den krperlichen
Entartungszeichen (vgl. S. 41) haben sie sich oft schon in der Jugend
durch eine Neigung zur Absonderung von anderen Kindern, einseitige
Begabung, lebhafte Einbildungskraft, grundlose Verstimmungen und
Abneigungen, auffallendes Haften einzelner Eindrcke und Vorstellungen
u. dgl. m. ausgezeichnet. In der weiteren Entwicklung tritt hufig eine
zu groe Beachtung der eigenen Persnlichkeit in krperlicher oder
geistiger Beziehung hervor. Sie bemerken abnorme Organgefhle und
beschftigen sich in Gedanken damit, whrend normalen Menschen ihres
Alters solche Kleinigkeiten gar nicht bewut werden; sie legen auch
bermigen Wert darauf, was andre ber sie denken. Diese egoistischen
Zge erklren sich wohl so, da durch abnorme Veranlagung die hheren
Assoziationen, das sekundre Ich, gegenber dem primren, kindlichen
Ich, das im wesentlichen das krperliche Selbstgefhl umfat, in der
Entwicklung zurckgeblieben sind, wie das fr etwas andere Beziehungen
SIOLI in geistvoller Weise angenommen hat. Jedenfalls finden sich so
schon in dem heranwachsenden Menschen die Keime =abnormer
Gefhlsbetonung= der auf die eigene Person bezglichen Vorstellungen,
die in der weiteren Entwicklung die Flschung des Urteils zu
Wahnvorstellungen ermglicht. So bringt beim Anblick eines Kaiserbildes,
beim Hren der Worte das ist gefhrlich, beim Lesen der
Niederlassungsanzeige einer Hebamme usw. die krankhafte Gefhlsbetonung
es zuwege, da dem Betreffenden der Gedanke aufschiet; Ich bin des
Kaisers Sohn oder Man will mich umbringen oder Ich bin in anderen
Umstnden. Diese krankhafte Eigenbeziehung tritt auch in anderen
Psychosen deutlich hervor, wo entweder ein Affekt berwiegt, wie bei der
Melancholie, oder das Vorstellungsleben geschwcht ist (Verwirrtheit,
Schwachsinn, Hysterie). In der angedeuteten Weise knpft sich an normale
Wahrnehmungen, besonders gern auch an solche, die aus dem eigenen Krper
stammen (z. B. Magenverstimmung), eine wahnhafte Auslegung (als
Vergiftung); in anderen Fllen werden Halluzinationen oder Illusionen
willig aufgenommen und zu Wahnideen verarbeitet. Der Kranke hrt sich
durch Stimmen aus der Ferne bedrohen, oder er vernimmt Schimpfworte aus
dem Rasseln der Rder eines vorbeifahrenden Wagens. Zunchst werden
diese Wahrnehmungen und Gedanken oft noch zweifelnd betrachtet,
allmhlich aber erlangen sie Gewalt ber das Vorstellungsleben, und in
demselben Mae pflegt auch die Ausfhrlichkeit der halluzinierten Reden
und Handlungen, die weitere Deutung der abnormen Auffassungen
fortzuschreiten. Die bedrohenden Reden werden nach ihrem Inhalt oder
nach dem Klange der Stimme auf bestimmte Personen, oft auf Bekannte aus
frherer Zeit, andere Male auf zufllig Vorbergehende, auf Nachbarn,
auf unbestimmte Vereinigungen (Freimaurer, Jesuiten, Advokaten usw.)
bezogen. Scheinen sie aus weiter Entfernung zu kommen, so werden
unterirdische Gnge, telegraphische oder telephonische Verbindungen
u. dgl. angenommen, mit unsichtbaren Drhten oder durch die Luft, durch
ein therverfahren usw. Gewhnlich bleibt es nicht bei
Gehrstuschungen, obwohl diese am hufigsten sind. Das Gemeingefhl und
die Organgefhle werden ebenfalls gestrt, die Kranken fhlen sich
anblasen, zwicken, verbrhen, man speit ihnen in den Mund, pret ihnen
die Brust zusammen, setzt ihnen Schlangen in den Leib, zapft ihnen den
Samen ab, nimmt alle Arten von Unzucht an ihnen vor, elektrisiert und
chloroformiert sie usw. Durch Gesichtstuschung erscheinen ihnen die
eigenen Zge in ein Affengesicht verwandelt, Bilder bewegen die Augen
und den Mund. Gesichtshalluzinationen sind (auer bei Paranoia der
Alkoholisten und der Hysterischen) selten, am meisten kommen noch
Erscheinungen von Gott, von Heiligen u. dgl. vor. Geschmacks- und
Geruchstuschungen sind um so hufiger. Zimmer und Speisen riechen und
schmecken nach Kot, Schwefel, Leichen usw. Die verschiedenen Arten von
Tuschungen verbinden sich zu abgeschlossenen Bildern: der Kranke sieht
und hrt, da seine Speisen Gift enthalten, er schmeckt und riecht es
und versprt auch die Wirkung. Zuweilen werden Fluchtversuche
angestellt, um dem Treiben zu entgehen, aber nach wenigen Tagen sind die
Verfolger auf der Spur. Der Gequlte verstopft sich die Ohren, wendet
alle mglichen Vorsichtsmaregeln beim Essen an, beschwert sich bei den
Behrden, stellt die nichts ahnenden Verfolger zur Rede, greift sie auch
wohl gefhrlich an. Andere Kranke suchen durch lautes Schimpfen ihre
Gehrstuschungen zu bertuben. Von ihrer Umgebung nehmen sie ohne
weiteres an, da sie alles mit hre, die entgegengesetzte Behauptung
erfllt sie nur mit Mitrauen. Oft hren sie, wie alle ihre Gedanken
ihnen laut vor- oder nachgesprochen werden, so da ihre Umgebung alles
wei, was sie denken. Alle ihre Kenntnisse werden zur Erklrung der
Empfindungen hervorgezogen: ein frherer Offizier, der einmal einen
Aufsatz ber das Sprachzentrum gelesen, erklrte sich eine eingebildete
Erschwerung des Sprechens dadurch, da eine bestimmte ihm feindliche
Persnlichkeit auf seiner dritten linken Stirnwindung sitze. Zur
Bezeichnung derartig barocker Vorstellungen werden oft eigene Worte
gebildet, z. B. der Zeif ztscht mich, als Ausdruck fr bestimmte
qualvolle Empfindungen. Eine Erklrung derartiger Wortbildungen ist
meist nicht zu erlangen, es sind Einflle oder halluzinierte Wrter.

Sehr oft entwickeln sich neben den Verfolgungsideen frher oder spter
=Grenvorstellungen=. Wenn beide, wie gewhnlich, nebeneinander
fortbestehen, so wird auch dafr ein logischer Zusammenhang hergestellt.
Weil der Kranke alle Qulereien mutig ertragen hat, wird er jetzt von
Gott erhht oder von mchtigen Freunden losgekauft, oder umgekehrt, er
wird verfolgt, weil er ein so bedeutender Mensch, ein Sohn des Kaisers,
ein neuer Christus usw. ist. Zuweilen halten sich die Wrden und Vorzge
zunchst in bescheidenen Grenzen: der ehemalige Unteroffizier ist
Leutnant geworden, der Handwerker ein wohlhabender Fabrikant usw.,
andere Male werden die hchsten Titel genannt, Kaiser, Gott und
Obergott. bernatrliche Stimmen geben ihm Befehle und stellen ihm
kstliche Gensse in Aussicht.

Besonders phantastische Wahngebude kommen zustande in den Fllen, wo
Halluzinationen die Nebenrolle spielen und wesentlich =Kombinationen=
und freie Erfindung herrschen. Die Kranken bezeichnen als Quelle ihrer
Erkenntnis oft =innere Stimmen=. Sie sind nicht mehr dieselben wie
frher, sie sind vertauscht, verwechselt, um fr andere, fr Verbrecher
zu leiden. Ihre Bekannten sind ganz anders gegen sie; im Gesprch und in
ffentlichen Reden kommen Stze vor, durch die sie zum Gesptte aller
Leute dastehen; die Zeitungen werden alle anders gedruckt, um sie zu
tuschen; Kaiser Wilhelm I. und Moltke sind gar nicht gestorben;
Bismarck ist noch Reichskanzler usw. Besonders reich ist die Ttigkeit
dieser Kombinationen im Verein mit =Erinnerungsflschungen= gewhnlich
bei Kranken mit berschtzungsvorstellungen. Ein frherer
Elementarlehrer behauptete, der eigentliche Friedrich Wilhelm IV. von
Preuen zu sein, er habe noch den Thron bestiegen, sei aber dann durch
Hofrnke vertauscht worden. Er schilderte ganz im einzelnen seine
Erziehung, seinen Verkehr mit den Eltern mit seinem Bruder Wilhelm, dem
nachmaligen ersten Deutschen Kaiser, beschrieb die Hofempfnge und
Truppenbesichtigungen, die er abgehalten habe. Als seinerzeit der
Kultusminister VON GOSSLER die betreffende Irrenanstalt besuchte, war
der Kranke sehr unzufrieden, da der Minister keine Audienz erbeten
habe, er habe ihn frher mit Wohltaten berhuft. Oft leben die Kranken
sich im Benehmen, in der Redeweise usw. auffallend in ihre Rolle hinein,
zwischendurch ist aber der Gegensatz zwischen ihren naiven Vorstellungen
und den wahren Verhltnissen sehr gro, wenn z. B. eine vermeintliche
Kaiserin den Aufwand ihrer Hoffeste dadurch ins Licht setzen will, da
sie erzhlt, sie habe ihren Gsten zur Rckfahrt ganze Pferdebahnwagen
vorbehalten lassen. In diesen Fllen fehlen die Sinnestuschungen oft
ganz oder sie beschrnken sich auf einzelne besttigende Zurufe, oder
sie stehen mit dem Wahnsystem nicht in Zusammenhang (Halluzinationen von
Schwefelgestank usw.). Auffallend ist es, wie viele dieser Kranken sich
in der Anstalt ganz leicht in die Ordnung fgen, sich sogar ohne
weiteres zur Arbeit bereit finden lassen, zuweilen mit der Begrndung,
man msse doch vorlufig etwas zu tun haben, andere Male unter
ausdrcklichem Widerspruch. Andere gehren freilich zu den
unangenehmsten Anstaltsbewohnern, indem sie bestndig Ansprche im Sinne
ihrer vermeintlichen Stellung machen und bei der Nichterfllung zu
Ttlichkeiten schreiten.

=Ursachen.= Wie erwhnt, entsteht die Paranoia vorzugsweise auf dem
Boden abnormer Anlage, die in mindestens drei Vierteln der Flle ererbt,
in den brigen durch Kopfverletzungen, Gehirnerkrankungen im
jugendlichen Alter u. dgl. erworben ist. Die Gelegenheitsursache zum
Ausbruch der Krankheit sind hufig die Entwicklungszeit und die
Wechseljahre, ferner Frauenkrankheiten, Onanie, Gemtsbewegungen.

=Verlauf.= Die meisten Flle beginnen im 3., 4. oder 5. Jahrzehnt des
Lebens, zunchst gewhnlich mit einer Zeit der Vorbereitung, der
Ahnungen, der unklaren Verstimmung, die dann hufig durch ein
pltzliches Klarwerden, zuweilen durch einige deutliche
Halluzinationen in die eigentliche Krankheit bergehen.

Nicht selten berhren die Wahnvorstellungen die brige geistige
Ttigkeit zunchst so wenig, da die Kranken lange Zeit, Monate und
Jahre hindurch, ihrem Beruf nachgehen knnen, innerlich freilich immer
auch den krankhaften Gedanken fortspinnend. Man bezeichnete das frher
als =partielle Verrcktheit=, bel genug, weil die Verflschung der
Auffassung und des Urteils unaufhaltsam gegen die andern Gebiete
fortschreitet, und tatschlich die ganze geistige Persnlichkeit
erkrankt ist.

Bei einem gewissen Grade der Strung sind dann Zusammenste mit der
Auenwelt unvermeidlich. Ob nun Halluzinationen in beeintrchtigendem
Sinne oder mehr allgemeine Verfolgungsideen, ob Grenwahn auf Grund von
Sinnestuschungen oder von Kombinationen vorliegen -- es gibt einen
Punkt, wo die Gegenstze mit dem gesunden Leben sich berhren mssen.
Hufig gibt dazu die nicht seltene sprunghafte Weiterentwicklung der
Krankheit Anla. Es hngt dann von der Art des Wahns, vom Charakter des
Kranken oder von zuflligen ueren Einflssen ab, welche Richtung nun
eintritt: Anrufung der Behrden oder Selbsthilfe, harmlose Schutzmittel
oder Selbstmord. Oft wechseln die Kranken den Ort, um den unangenehmen
Einflssen zu entfliehen, gewhnlich ist nach kurzer Zeit alles wieder
wie vorher.

Nicht selten treten die Sinnestuschungen und in unvollstndigem Mae
auch die Wahnvorstellungen nach einiger Zeit mehr zurck, so da
zuweilen fr eine Reihe von Monaten Genesung vorgetuscht wird. Aber
schon die mangelnde Krankheitseinsicht mahnt den Erfahrenen zur
vorsichtigen Beurteilung. Mit dem Wiederhervortreten der krankhaften
Erscheinungen pflegt dann zunchst die Stimmungsreaktion lebhafter zu
werden. Erst im Verlauf von Jahren, manchmal nach Jahrzehnten, nimmt die
Gefhlsbetonung ab, indem sich zugleich eine gewisse ethische Schwche,
Gleichgltigkeit gegen andere Menschen, gegen die Vorgnge der
ffentlichkeit usw. zeigt und das geistige Leben sich mehr und mehr auf
den Kreis der Wahnvorstellungen beschrnkt, die brigens mit lngerer
Zeit ebenfalls zerfahrener werden. In andern Fllen fhrt die berflle
der Sinnestuschungen zu einer dauernden sekundren Verwirrtheit. Wohl
zu unterscheiden ist davon eine vorlufig unerklrte vllige und
dauernde =Verwirrtheit der= =sprachlichen uerungen=, wobei die
Kranken doch zugleich Auftrge sachlich richtig ausfhren, sehr gut
Karten spielen knnen (transkortikale Paraphasie).

Die kombinatorischen Formen, die im allgemeinen eine strkere erbliche
Belastung vorauszusetzen scheinen, entwickeln sich demgem auch
gewhnlich in etwas frherem Lebensalter, im dritten Jahrzehnt oder gar
schon zu Ende des zweiten. Die Angaben der Kranken darber sind wegen
der Erinnerungsflschungen mit groer Vorsicht aufzunehmen. Der bergang
in geistige Schwche erfolgt meist noch langsamer als bei den
halluzinatorischen Formen. Von diesen steht der verwickeltere
physikalische Verfolgungswahn, der zur Erklrung der Sinnestuschungen
so phantastische Annahmen macht (vgl. S. 199 f.), den kombinatorischen
Formen durch das zeitigere Auftreten nahe, whrend der Verstand bei ihm
schneller zu leiden pflegt. Immerhin bleibt bei allen Paranoischen das
Urteil fr uere Verhltnisse, das Gedchtnis und eine gewisse formale
Logik meist jahrelang erhalten, so da die Kranken, solange nicht gerade
ber den Gegenstand ihres Wahns gesprochen wird, auf den Laien einen
ganz vernnftigen Eindruck machen. Es wirkt dann oft sehr
berraschend, wenn sie durch entsprechende Fragen auf die krankhaften
Beziehungen gebracht werden. In zahlreichen Fllen verstehen es die
Kranken brigens vorzglich, ihre Wahnvorstellungen zu =verheimlichen=,
weil sie die Stellung der Umgebung dazu kennen. (Vgl. S. 29.) Der
Gesichtsausdruck gibt hier oft wichtige Hinweise (vgl. Fig. 8 u. 9).

[Illustration: Fig. 8. Paranoia. Finsterer, verschlossener Ausdruck.]

Die Kranken halten sich selbst fr gesund, oder denken doch, da die
krperlichen Leiden, die sie verspren, ihnen nur gemacht werden. Nur
bei einer besonderen Form, der =hypochondrischen Paranoia=, steht die
Annahme einer schweren krperlichen oder geistigen Krankheit im
Vordergrunde. Oft auf Grund wirklicher krperlicher Leiden entwickelt
sich hierbei der Wahn, ausgehhlt, teilweise abgestorben, mit Gift
angefllt zu sein, einzelne Teile verloren oder durch Nachbildungen von
Holz usw. ersetzt erhalten zu haben. Das unheilbare Krankheitbild, das
entweder, bei schwererem Affekt, zum Selbstmord, oder bei geringerem
Affekt, bald zur Verbldung fhrt, ist eine Steigerung der
hypochondrischen Zge, die sich bei erblicher Belastung finden (vgl.
S. 198), und scheint immer eine solche vorauszusetzen. Die =Paranoia=
der =Hysterischen= zeichnet sich besonders durch sexuelle
Wahnvorstellungen (Notzucht, Schwangerschaft, Liebschaft mit Frsten)
oder durch religismystischen Wahn aus.

[Illustration: Fig. 9. Paranoia. (Nach WEYGANDT.)]

Die schon in der spteren Kindheit oder in der ersten Jugend beginnenden
Flle von Paranoia, sog. =originre Paranoia=, haben oft etwas
Gemeinsames darin, da sich aus schwereren Erscheinungen der Belastung
schon frh allerlei vereinzelte Wahn- und Zwangsanwandlungen
(Vorstellungen der Zurcksetzung im Vergleich zu den Geschwistern,
Andeutungen von Berhrungsfurcht, Zwangshandlungen u. dgl., z. B.
Auswhlen bestimmter Steine beim Gehen) zeigen, bis schlielich die
Ahnung auftaucht, nicht bei den rechten Eltern, sondern vornehmer Leute
Kind zu sein. Vermeintliche hnlichkeiten, zufllige uerungen und
Vorgnge erheben den Verdacht zur Gewiheit, und nun kommt es zu
phantastischer, kombinatorischer Auslegung, =Konfabulation=, im Sinne
unserer frheren Schilderung (S. 200).

Einen etwas anderen Verlauf nimmt eine Gruppe von Paranoiafllen, wobei
sich verhltnismig schnell eine erhebliche =Geistesschwche=
entwickelt. KRAEPELIN hat sie deshalb als =paranoide Formen der Dementia
praecox= aufgefat und von der eigentlichen Paranoia abgetrennt. Er
unterscheidet dabei noch wieder die =Dementia paranoides= und eine
zweite Gruppe, die frher von ihm als =phantastische Form der Paranoia=
aufgefat wurde.

Die =Dementia paranoides= entwickelt sich meist nach einer einleitenden
Verstimmung, wie sie auch der Dementia praecox vorausgeht, mit einer
verwirrten Erregung, die an Amentia erinnert: die Kranken sind erregt,
verstimmt, ngstlich von zahlreichen Wahnvorstellungen erfllt. Sie
glauben sich beobachtet, verfolgt, fhlen sich krperlich auf das
schlimmste verndert und glauben auch ihre Umgebung ganz anders
geworden. Meist sind lebhafte Gehrstuschungen vorhanden. In der
Erregung kommt es oft zu gewaltttigen Handlungen der Kranken gegen sich
selbst oder gegen ihre Umgebung, zu Brandstiftung usw. Gewhnlich tritt
bald an die Stelle der Angst und Verzweiflung eine gehobene Stimmung,
oft mit den abenteuerlichsten Grenideen, dem Inhalte nach durchaus an
den Grenwahn der Dementia paralytica erinnernd. Das Bewutsein wird
allmhlich deutlich getrbt, die Umgebung falsch aufgefat, namentlich
auch infolge von =Erinnerungsflschungen=, und die Intelligenz lt
erheblich nach. Sie reden viel, aber in mehr und mehr zusammenhangsloser
und verwirrter Sprache, die durch selbsterfundene Worte und Ausdrcke
noch unverstndlicher wird. Nach lngstens 1-2 Jahren ist eine
ausgesprochene Verbldung eingetreten. Zuweilen schieben sich in den
Verlauf Wiederholungen der anfnglichen Erregung und Verstimmung ein.

Bei der sog. =phantastischen Paranoia= entwickeln sich, wie KRAEPELIN
ausfhrt, abenteuerliche Wahnvorstellungen, meist von zahlreichen
Sinnestuschungen begleitet, in mehr zusammenhngender Weise und werden
eine Reihe von Jahren festgehalten, um dann entweder zu verschwinden
oder vllig verworren zu werden. Eine besondere Rolle spielen dabei
meistens die Wahnvorstellungen krperlicher Beeinflussung, die man als
physikalischen Verfolgungswahn bezeichnet hat; auch der
Besessenheitswahn gehrt hierher. Daneben bestehen gewhnlich mehr oder
weniger ausgeprgte Grenwahnvorstellungen. Die Krankheit fhrt
meistens in einigen Jahren unter Zurcktreten und manchmal unter einer
gewissen Korrektur der Wahnideen zu geistiger Schwche; das
absonderliche Benehmen deutet gewhnlich noch auf einen Rest von
Wahnvorstellungen hin.

Es ist nicht zu bestreiten, da diese beiden Formen sich von der
gewhnlichen Paranoia durch ihren baldigen Ausgang in Geistesschwche
und durch das Ausbleiben einer Systematisierung und logischen Verwertung
der Wahnvorstellungen erheblich unterscheiden und durch ihren Ausgang
der spter zu besprechenden Dementia praecox nahestehen.

Die =Vorhersage= ist in Bezug auf die Heilung bei allen Formen
ungnstig; die Wahnvorstellungen treten zwar mit der Zeit, oft erst nach
Jahrzehnten, bedeutend zurck, aber dann ist fast immer eine bedeutende
Geistesschwche vorhanden, die allerdings nie die Grade erreicht, wie
bei der Hebephrenie und Katatonie. Einzelne Sptheilungen chronisch
Verrckter sind nach zuflligen Erkrankungen an Typhus u. dgl.
beobachtet. Die Lebensdauer wird durch die Paranoia selbst nicht
eingeschrnkt, auer durch den auch noch in spten Stadien vorkommenden
=Selbstmord=, der oft ganz unvermutet in sehr berlegter, lang
vorbereiteter Weise vorgenommen wird.

=Diagnose.= Die allmhliche Entwickelung von Wahnvorstellungen mit oder
ohne Sinnestuschungen bei erhaltener Besonnenheit ist das
Kennzeichnende. Die Unterscheidung von Melancholie ist S. 129 berhrt,
ber die Differentialdiagnose der Hebephrenie s. den betreffenden
Abschnitt.

=Behandlung.= Die Paranoischen gehren in der ganzen Zeit, wo die
Krankheit mit Erregungszustnden oder mit lebhafterer Gemtsreaktion
einhergeht, in die Irrenanstalt. Ein Heilerfolg ist allerdings nicht zu
erzielen, aber whrend die Kranken ohne Aufsicht und Anleitung, wie
zumeist in den huslichen Verhltnissen, gewhnlich bald sehr entartet,
in Gewohnheiten und Kleidung nachlssig werden und sich nur in das Netz
ihrer Wahnvorstellungen einspinnen, werden sie in einer guten Anstalt
durch Ablenkung und Beschftigung zum groen Teil auf einer gewissen
Hhe gehalten, und vielfach fhlen sie sich dort wohler als zu Hause.
Nur ein Bruchteil, namentlich viele Kranke mit physikalischem
Verfolgungswahn, bewahrt dauernd eine schwere Abneigung gegen die
Anstalt, der alle Qulereien zugeschrieben werden. Die ruhigen
Paranoischen sind es auch (neben Idioten und Imbezillen) besonders,
denen die Wohltat der heutigen mglichst freien Behandlung in den
Kolonien und Landgtern der Irrenanstalten zugute kommt. Versucht man
dann einmal ihre Entlassung, so leben sie sich zu Hause doch nicht mehr
recht ein, der vorhandene mige Schwachsinn erschwert ihnen die
Selbstfrsorge, oder es treten mit der Rckkehr in die alten
Verhltnisse auch die krankhaften Vorstellungen lebhafter hervor.
Auerdem bleibt auch bei anscheinend harmlosen Verrckten immer die
Gefahr, da sie durch ein zuflliges Ereignis oder durch eine vernderte
Richtung ihres Vorstellungslebens oder durch unzweckmige Behandlung zu
Selbstmord oder zu gefhrlichen Angriffen auf andere usw. getrieben
werden. Im ganzen wird also die Ausdehnung der Anstaltspflege auch auf
ruhige, nicht gemeingefhrliche chronische Geisteskranke zu erstreben
sein.


2. Manisch-depressives Irresein.

(Manie, periodisches und zirkulres Irresein.)

Noch vor nicht langer Zeit war unter den Formen des Irreseins die
=Manie= allgemein als selbstndige Krankheitform anerkannt. Frher galt
sie als eine hufige Erkrankung; nachdem man die mit Aufregungszustnden
beginnenden Flle von akuter Verwirrtheit (S. 80) und die maniehnlichen
Formen der Katatonie und Hebephrenie abtrennen gelernt hatte, wurde die
reine Manie als seltene Krankheit bezeichnet, und neuerdings hat
KRAEPELIN gute Grnde dafr vorgebracht, da es wahrscheinlich berhaupt
keine =reine Manie= gibt, sondern da das so bezeichnete Zustandsbild
mit den als =periodisches= und =zirkulres Irresein= benannten
Krankheitformen zusammengehrt, und hat diese ganze Gruppe als
=manisch-depressives Irresein= bezeichnet. Wenn auch die Frage noch
nicht spruchreif ist und die Mehrzahl der Autoren noch an dem lteren
Begriff festhlt, so mu man doch jedenfalls KRAEPELIN darin
beistimmen, da niemand imstande ist, aus dem Zustandsbild allein zu
erkennen, ob ein gegebener Krankheitfall als einfache, als periodische
Manie oder als zirkulres Irresein aufzufassen ist. So erscheint es
jedenfalls zweckmig, die verschiedenen Formen zusammen zu beschreiben.

Das manisch-depressive Irresein verluft in einzelnen Anfllen, die
entweder die Zeichen einer Manie oder die einer psychischen Depression
oder eine Mischung beider Zustnde darbieten.

a) =Die Manie= ist eine geistige Strung, die sich wesentlich in
=krankhaft beschleunigtem Ablauf der Vorstellungen=, zumal ihres
=motorischen= Teiles, und in =gesteigerter Gemtserregung=, zumal nach
der Seite des =heiteren= oder des =zornigen= Affekts, uert.

Die Beschleunigung des Vorstellungsablaufes (der Ideenassoziation)
besteht weniger in einem erleichterten und beschleunigten Denken
berhaupt, als in einer gesteigerten Lebhaftigkeit, der
Sinneswahrnehmungen und besonders der willkrlichen Bewegungen
einschlielich der Sprachttigkeit. Der sensorische und noch mehr der
motorische Teil der Gehirnrindenzellen ist in voller Arbeit. Der Kranke
sieht alles, was um ihn vorgeht, die geringste Vernderung im
Mienenspiel, im Anzug, im Benehmen der Umgebung wird wahrgenommen und
ohne berlegung besprochen. Die gesteigerte Gemtserregbarkeit verwendet
je nach ihrer Grundstimmung den Eindruck im heiteren Sinne, unter Witz
und Spott, oder im zornigen, unter Schelten und Drohungen. Aber es wird
nicht lange dabei verweilt, die Eindrcke jagen sich, und das ruhelose
Sprachzentrum hat gleich wieder anderes zu verarbeiten. Zur kritischen
Ttigkeit des Verstandes ist keine Zeit, die Vorstellungen verbinden
sich nach Gleichklang, Reim, Gleichzeitigkeit und anderen ueren
Beziehungen, die wirkliche Denkleistung ist geringer als im gesunden
Zustande. Trotzdem gibt das Gefhl des Alleswahrnehmens und der
schlagfertigen Rede, verbunden mit der Empfindung gesteigerter
krperlicher Kraft und Gewandtheit, dem Kranken eine sehr hohe
Selbstschtzung. Im Anfange der Manie und in ihren leichten Formen, wo
die Verstandesttigkeit noch nicht zu sehr durch die berleistung der
anderen Geistesvermgen unterdrckt ist, drngt das gesteigerte
Selbstgefhl gern zu gesellschaftlichen Leistungen, die hufig als
Aussichherausgehen mit Freude begrt werden. Der vorsichtige
Geschftsmann ergreift mit Eifer neue Beziehungen, macht groe
Bestellungen, weil ihm die Aussichten und die eigene Gewandtheit im
rosigen Lichte erscheinen, der schchterne Freund der Einsamkeit
fhlt sich verjngt und lebenslustig und strebt darnach, andere zu
beglcken; das junge Mdchen lt die anerzogene Vorsicht auer acht
und bewegt sich z. B. auf der Eisbahn in lebhaftester, prickelnder
Unterhaltung allein und ungeniert in einem Kreise von lauter Herren.
Gewhnlich ist in diesen Zustnden das Geschlechtsleben gesteigert,
so da es leicht zu Ausschreitungen kommt; Mnner neigen dann wohl
noch mehr zu bermigem Alkoholgenu ohne groe Rcksicht auf Ort
und Umgebung. Dabei fhrt nun die gesteigerte Gemtserregbarkeit um
so leichter zu Ansten, da die Zunge keine Zgel trgt und alle
Witzeleien und Spttereien ungescheut herausbringt. Im grundlosen
Zorn kommt es dann auch zu krperlichen Angriffen auf die Umgebung.
Die Sorglosigkeit und die Selbstberschtzung lassen den Kranken
ohne gengende Mittel Reisen antreten, in Gasthusern groe Zechen
anlegen u. dgl. m.

Es gibt Flle, wo die Manie auf diesem Punkte stehen bleibt und dann
ganz allmhlich wieder zurckgeht: =manische Erregung=, =Hypomanie=;
meist steigert sie sich aber noch, bis die Redegewandtheit in unsinniges
Aneinanderreihen von Worten, Logorrhoe, =Ideenflucht=, und vllig
verwirrtes Schwatzen und Schreien bergeht, von lebhaften Gebrden,
lautem Lachen und Hndeklatschen, bestndigem Umherspringen begleitet.
Schimpfworte und unanstndige Reden werden auch von Personen bevorzugt,
zu deren Gewohnheiten sie sonst durchaus nicht gehren. In den hchsten
Graden ist der Kranke gar nicht mehr fr die Umgebung zugnglich, er
verflicht wohl noch die jedesmaligen neuen Sinneseindrcke in seinen
Wortschwall, wird aber damit keineswegs ablenkbar. Der Gesichtsausdruck
spiegelt noch deutlicher als vorher die lebhafte Erregung wieder, der
Blick wird lebhaft durch bestndige Bewegungen der Augpfel, die Augen
glnzen oder funkeln und das Gesicht ist gertet, weil der Sftezuflu
zum Kopfe gesteigert ist, was ja auch dem allgemeinen Ausdruck des
freudigen und des zornigen Affektes entspricht (vgl. Fig. 10 u. 12). Das
erhhte Selbstgefhl steigert zugleich die Lebhaftigkeit der
Bewegungen, der Kranke schmckt sich mit Blumen oder Blttern, zieht
wohl auch der Besonderheit wegen seinen Rock verkehrt an oder drapiert
sich mit zerrissenen umzundernden Kleidungsstcken. In seiner
Vielgeschftigkeit pflanzt er Blumen um, zerteilt Pflanzen in Ableger,
ohne Rcksicht auf die Sauberkeit des Zimmers, um in der nchsten Minute
seiner Vielgeschftigkeit schon wieder anderen Ausdruck zu geben,
zahllose Briefe zu schreiben usw. Die Bedrfnisse werden ohne Beachtung
von Schamhaftigkeit und Sauberkeit befriedigt, zumal geschlechtlich
erregte Weiber salben ihre Haare mit Speichel, Urin und Kot. Auch
erotische oder feindliche Angriffe auf die Umgebung sind nicht selten.
Das Gefhl fr Ermdung, Hunger, Klte usw. ist unterdrckt, der Kranke
redet und wirkt Tag und Nacht, schttet Speisen und Getrnke auf den
Fuboden, luft nackt umher. Wertlose Gegenstnde werden zwecklos
gesammelt: Steinchen, Bltter, Zigarrenreste, fremde Taschentcher,
Speisereste usw. fllen die Taschen. Die Rcksichtlosigkeit der
Kraftuerungen hat im Volk die irrige Meinung hervorgerufen, da der
Tobschtige vermehrte Krfte habe.

[Illustration: Fig. 10. Manische Erregung. (Nach ZIEHEN.)]

Nicht selten steigert sich die heitere, prahlende Stimmung bis zu
ausgesprochenen Grenideen; der Kranke erklrt sich fr schwer reich,
fr den Weltbeglcker, fr den Meister in allen Knsten usw., aber er
lt diese Vorstellungen ebenso schnell wieder fallen und spottet binnen
kurzem selbst darber. Zwischendurch schieben sich weinerliche und
ngstliche oder, bei der =remittierenden= Form, apathische Zustnde
tage- oder wochenlang ein, wenn dem Kranken doch einmal seine
Erschpfung oder der Zwiespalt zwischen seiner gehobenen Stimmung und
der Wirklichkeit bewut wird (vgl. S. 217).

[Illustration: Fig. 11. Dieselbe Kranke wie Fig. 10 im
Depressionszustande. (Nach ZIEHEN.)]

Halluzinationen sind selten, die Kranken erzhlen wohl manchmal von
Tieren oder von Fratzen, die sie gesehen htten, aber es drfte sich
meist um Aufschneidereien handeln oder um Illusionen, um Falschdeutungen
ungenauer Gesichtswahrnehmungen.

Die Krperwrme bleibt im ganzen normal, nur in den schwersten Zustnden
mit ununterbrochenem Bewegungstrieb kommen Steigerungen vor, die der
Manie als solcher angehren. Der Puls ist sehr wechselnd, auch die
Gesichtsrte weicht zeitweise einer blassen Gedunsenheit, das Gewicht
sinkt stets nicht unbedeutend wegen des bermaes krperlicher Bewegung
und wegen unregelmiger Nahrungsaufnahme.

[Illustration: Fig. 12. Manische Erregung.]

b) Die =Depressionszustnde= bestehen in einer =primren psychischen
Hemmung und trber Stimmung=. Diese =nervse Depression=[7] entwickelt
sich hufig so unscheinbar, da sie der Umgebung gar nicht als eine
Krankheit erscheint. In den nachfolgenden Beispielen ist das wohl
verstndlich. Eine junge Frau, die als Mdchen im Elternhause nichts zu
tun brauchte und in jeder Weise verwhnt wurde, auch reichlichen Verkehr
ohne die daran hngenden Unbequemlichkeiten hatte, verliert in der Ehe
den Frohsinn, sie wird nicht recht fertig mit den huslichen Geschften,
nimmt alles schwer, findet schlielich an nichts mehr Vergngen, und gar
ein Dienstbotenwechsel macht sie vllig mutlos. Eine andere kann die
Trauer um ein gestorbenes Kind nicht berwinden, sie leidet Monate und
Jahre unter dem Kummer, und die Zeit scheint ihn eher zu vergrern als
zu mildern. Eine dritte erleidet dieselbe dauernde Depression nach
einem Wochenbett, sie erholt sich nicht davon, obwohl krperlich keine
Folgekrankheiten zurckgeblieben sind. Bei anderen wieder gibt schon der
Eintritt der Menstruation den Ansto zu anhaltendem Deprimiertsein. Auch
bei Mnnern ist die Krankheit hufig, nach einzelnen Autoren sogar
hufiger als bei Frauen. Hier spielen mehr die Vorgnge des
Erwerbslebens eine Rolle als Ursache: berarbeitung, Fehlschlge im
Beruf, Enttuschungen; zuweilen lst bei Mnnern wie bei Frauen die
Verlobung die Krankheit aus. Auch unglckliche Ehe, durch
Verschiedenheit der Charaktere und Lebensanschauungen oder der
Interessen oder die fortgesetzten Reibungen mit einer reizbaren oder
berhaupt psychopathischen Ehehlfte, gibt fr beide Geschlechter nicht
selten die Ursache einer krankhaften Depression ab. Je schwerer die
erbliche Anlage, um so geringer braucht der uere Ansto zur Erkrankung
zu sein. Manchmal ist ein solcher in der Tat nicht wohl aufzufinden. Man
kann dann z. B. zweifelhaft sein, wieweit eine unzweckmige Kur in der
heute sehr beliebten Art, mit vllig ungeeigneter Kost, kalten Bdern
u. dgl., die Depression direkt hervorgerufen hat oder wegen der
Miempfindungen im Beginne der Depression unternommen worden ist.
Jedenfalls hat sie immer einen ungnstigen Einflu auf das Leiden.

Man kann wesentlich =zwei Richtungen= der Depression unterscheiden: nach
der geistigen oder der Gemtseite und nach der krperlichen Seite.

Die =psychische und Gemtsdepression= uert sich in einer Vernderung
der normalen Gefhlsbetonungen, meist fr alle Eindrcke. Entweder
erscheinen sie nur =gleichgltig=, so da der Sinn fr die gewohnte
Ttigkeit und Erholung, fr die Familie, fr alles, was zum tglichen
Behagen gehrt, verloren geht und das Gefhlsleben erheblich abgestumpft
und die geistigen Fhigkeiten deutlich verringert zu sein scheinen, oder
es kommt zu einer direkt =schmerzhaften= Empfindung bei allem, was sonst
erfreulich oder auch gleichmtig aufgenommen wurde. Jeder harmlose
Scherz wird wie eine Krnkung empfunden, das Lachen der Kinder tut dem
Kranken in den Ohren weh, Musik reizt zu Trnen, das Gesprch der am
Fenster Vorbergehenden oder in demselben Straenbahnwagen Fahrenden
ist unertrglich, jede sonst gar nicht bemerkte Unruhe im Hause ruft
Aufregung hervor, helles Licht und grelle Farben werden nach Mglichkeit
gemieden. Der Umgebung erscheinen die Kranken oft als entsetzliche
Nrgler, die sich an allem zu reiben suchen und sich ber die Fliege an
der Wand rgern. Besonders gro ist die Empfindlichkeit oft whrend der
Nacht, und da der Schlaf meist sehr gestrt ist, besteht hier eine
reiche Quelle der Klagen. Handelt es sich mehr um =Gleichgltigkeit=, so
wird gewhnlich das Erstaunen oder je nachdem die Entrstung der
Umgebung hervorgerufen durch die vllige Unttigkeit und durch die
Aufhebung des Sinnes fr Ordnung, Reinlichkeit und gesellschaftliche
Rcksichten. Es ist auch wirklich berraschend, wie sonst feingebildete
und wohlerzogene Kranke in nachlssigem, oft geradezu unanstndigem
Anzge vor ihren Angehrigen und auch vor Fremden auftreten, beim Essen
rcksichtslos schmatzen, die Speisen auf dem Teller und darber hinaus
verschmieren, in den Zhnen stochern, die Serviette als Nastuch
gebrauchen usw. Und dieser Mangel an Anstand wird gewhnlich um so mehr
empfunden, weil der Kranke fr sich wegen seiner Reizbarkeit und
Verstimmung die allergrte Rcksicht verlangt. Geringe Leistungen, wie
ein notwendiger Brief, werden manchmal zugesagt, aber meist erst nach
wiederholter Aufforderung, nicht selten nach stundenlangem Brten fertig
gebracht, und dann oft in einer Ausfhrung, die nicht den einfachsten
Anforderungen entspricht. Alle Aufforderungen, sich zusammen zu nehmen,
ntzen nichts; auch die Teilnahme an vorgeschlagenen Zerstreuungen wird
meist abgelehnt. Das bringt dann wieder den Eindruck hervor, als ob der
Kranke seinen Angehrigen nichts gnne. Notwendige Entschlsse werden
immer wieder hinausgeschoben, gendert, ohne Rcksicht auf ihre
Geringfgigkeit immer von neuem errtert.

Die =krperliche Depression= fhrt vor allem zu =hypochondrischen
Gedanken=. Zuweilen sind die Beschwerden lokalisiert auf irgend ein
Organ und treten so sehr in den Vordergrund, da die psychische
Grundlage vllig bersehen wird. Man vermutet dann einen Magenkatarrh,
ein Hmorrhoidalleiden, ein Unterleibsleiden, je nach den zufllig
daneben vorhandenen oder durch die Neurose hervorgerufenen Beschwerden;
sehr hufige Diagnosen sind natrlich auch Bleichsucht und Blutarmut;
manchmal wird wegen der Schwchegefhle und der Gewichtsabnahme eine
latente Tuberkulose angenommen. Fr den Internisten wie fr den
Gynkologen bietet sich auf diese Art ein reicher diagnostischer
Tummelplatz. Nicht selten gibt es bei der Unklarkeit der krperlichen
Erscheinungen so viel Diagnosen, wie rzte den Kranken untersucht haben.
Noch schwieriger wird die Sache natrlich, wenn wirklich krperliche
Erkrankungen nebenherlaufen, wie z. B. ein Spitzenkatarrh. Die
Rckwirkung derartiger Leiden auf den psychischen Zustand ist ja
ungemein verschieden, und der trstende Einflu einer genauen
Untersuchung, einer bestimmten Diagnose und einer neuen Kurvorschrift
erweckt oft genug bei Arzt, Patient und Umgebung den Eindruck, da
nunmehr das Richtige gefunden sei. Ein dauernder Erfolg ist damit
natrlich nicht zu erzielen. Bald tritt, neben der vielleicht errungenen
Besserung einzelner Erscheinungen, die psychische Depression wieder
deutlich hervor, oder die Beschwerden suchen eine neue Stelle auf. -- In
vielen Fllen lt diese Hypochondrie die Arbeitfhigkeit im Beruf
ziemlich unversehrt und bringt auch in dem Gemtsleben keine erheblichen
nderungen hervor, in anderen aber =vereint sie sich= mit den
allerschwersten =Hemmungen in intellektueller und in ethischer
Hinsicht=, so da fr den Nichtsachverstndigen die Annahme einer
schweren Gehirnerkrankung nahe liegt. Sie wird auch oft genug
ausgesprochen, natrlich sehr zum Schaden der Kranken.

Von selbst oder unter dem Einflusse von Kurvornahmen kann die Depression
erhebliche =Schwankungen= aufweisen. Am gnstigsten wirken in dieser
Richtung alle Maregeln, die auch sonst dem kranken Nervensystem
wohltun, vor allem ein Aufenthalt an einem ruhigen, schnen Orte, eine
sehr milde Wasserbehandlung, zuweilen eine leichte Karlsbader Kur usw.
Nach einiger Zeit kommt aber immer wieder die Depression zum Vorschein.
So kann sich die Krankheit viele Jahre lang hinziehen und bei ungenauer
Beobachtung den Eindruck einer =periodischen= oder doch
=rezidivierenden= Krankheit machen. C. LANGE, der bekannte dnische
Arzt, hat die periodischen Depressionszustnde als eine uerung der
=Gicht= aufgefat wie ich meine, mit Unrecht; ich halte die in der Tat
fters zu beobachtenden Stoffwechselstrungen mit Verminderung der
Oxydationsvorgnge nicht fr die Ursache, sondern fr die Folge der
nervsen Strung. Der Beweis drfte in den therapeutischen Erfolgen
liegen. Dasselbe lt sich auch gegen die zeitgeme Neigung anfhren,
die Depression kurzweg auf eine =Autointoxikation= vom Magendarmkanal
aus zu beziehen. Nach allem, was ich gesehen habe, -- und die Zahl der
aus entsprechenden Kuren zum Nervenarzt kommenden Kranken ist sehr gro
-- bringt die Behandlung der angenommenen Magen- und Darmstrungen nur
insoweit Besserung, als sie mit einer geeigneten Ditetik des
Nervensystems und zumal mit einer Ruhe- und Schonungskur verbunden ist.
Sobald diese aufhrt, ist meist auch die Depression wieder da, um erst
mit der grndlichen Behandlung des Nervenleidens dauernd zu
verschwinden.

In der bisher besprochenen Gruppe leichterer Depressionszustnde bleibt
die Besonnenheit der Kranken vollstndig erhalten. Die psychische
Hemmung kann aber auch so weit gehen, da alle geistigen uerungen
aufgehoben werden und vlliger =Stupor= eintritt. Die Kranken bleiben
dann regungslos und stumm im Bett liegen, reagieren auf Anreden und
Aufforderungen nicht, nehmen keine Nahrung an oder lassen sie sich
besten Falles widerstandslos in den Mund schieben und schlucken sie dann
zgernd hinunter, manchmal lassen sie auch Teile davon wieder aus dem
Munde herauslaufen. In ihren Bedrfnissen und in der Reinlichkeit mssen
sie wie kleine Kinder besorgt werden, wenn sie nicht vllig in
Vernachlssigung geraten sollen. Der Gesichtsausdruck lt meist eine
gewisse ngstlichkeit oder Ratlosigkeit erkennen. Oft werden die
Vorgnge der Umgebung gar nicht aufgefat, in manchen Fllen ergibt sich
aber nach der Lsung des Zustandes, da sie eine berraschend genaue
Erinnerung an alles Vorgefallene haben; sie sagen dann, sie htten wohl
gewollt, aber nicht anders gekonnt.

Eine andere schwerere Form der Depression geht mit =depressiven
Wahnvorstellungen= einher, zumal mit Versndigungs-, hypochondrischem
und Verfolgungswahn, wie das fr die Melancholie (S. 127) beschrieben
ist. Nicht selten kommt es zu eigentmlichen negativen Vorstellungen,
der Kranke ist gar nicht mehr vorhanden oder doch kein Mensch mehr, die
ganze Welt ist untergegangen, es gibt keine Stadt mehr, keine Eisenbahn
mehr, ihr Krper ist von Holz oder von Glas, auch die Personen der
Umgebung sind derartig verwandelt usw. Zwischendurch versinken die
Kranken auch in diesen Fllen fters in Stupor.

Je nach der Schwere des Depressionszustandes ist auch das =krperliche
Befinden= gestrt. Der Gesichtsausdruck ist trbe und matt (vgl.
Fig. 11), die Haltung schlaff, am liebsten liegen die Kranken im Bett,
sie klagen ber Kopfdruck, Angstgefhle, Beklemmung, Herzklopfen,
Schwere und Schmerzen in allen Gliedern. Der Appetit ist meist gering,
der Geschmack erloschen, die Zunge belegt, so da oft flschlich ein
Magenkatarrh angenommen wird; der Stuhlgang ist meist sehr trge, die
Harnentleerung verlangsamt. Gewhnlich geht das Gewicht erheblich
zurck.

c) =Manisch-depressive Mischformen.= Nicht immer sind die manischen und
die depressiven Zustnde so scharf ausgesprochen und so streng
voneinander geschieden, wie es vorhin beschrieben worden ist. Oft
schieben sich in die manischen oder in die depressiven Zustnde
vorbergehend Zustnde des entgegengesetzten Krankheitbildes ein,
stunden- oder tageweise, oder es kommt, wie KRAEPELIN betont hat, zu
wirklichen Mischungen gleichzeitig bestehender manischer und depressiver
Krankheitzeichen. Im Gegensatz zu der echten Melancholie knnen
depressiv gestimmte Kranke mitten aus der trben Stimmung heraus
lcheln, lachen oder Witze machen, und ebenso sind manische Kranke
zwischendurch trbe gestimmt und von Verfolgungsideen erfllt. Endlich
hat KRAEPELIN =manische Zustnde mit Hemmung= und =Depressionszustnde
mit Erregung= beschrieben und das eigentmliche Bild des =manischen
Stupors= beobachtet. Zu diesen Zustnden gehren auch die zuerst von
HECKER beschriebenen =nrgelnden= Formen der Manie, wobei die Kranken
neben dem erhhten Selbstgefhl der Manie mimutige, oft ngstliche
Stimmung zeigen, mit allem unzufrieden sind, berall hetzen und krnken
und immerfort zu klagen haben. Dieselben Zustnde zeigen sich vielfach
beim Abklingen manischer Erregungszustnde oder beim bergang von
Depressionszustnden in manische Erregung (s. u.).

d) =Periodische und zirkulre Formen.= Alle eben beschriebenen
Zustnde haben eine ausgesprochene Neigung, sich bei denselben
Personen im Laufe des Lebens mehrfach einzustellen, und zwar
entweder immer in derselben Form, als =periodische Manie= oder als
=periodischer Depressionszustand=, oder in der Weise, da Manie und
Depression in regelmigem Wechsel auftreten: =zirkulres Irresein=.
In noch anderen Fllen kommt es zu unregelmigem Auftreten von
einzelnen oder mehrfachen Anfllen von Manie und von Depression.
KRAEPELIN hat mit guten Grnden darauf hingewiesen, da ein nur
einmaliges Auftreten einer solchen Erkrankung kein Grund sein kann,
diese seltenen Flle von der groen Gruppe loszulsen, wie ja auch
bei der ausgesucht periodischen Krankheit Epilepsie gelegentlich
whrend des ganzen Lebens nur wenige oder gar nur ein einziges Mal
ein Anfall auftritt, und hnlich verhalte es sich bei anderen
Formen des Irreseins, die aus einem gleichmigen psychischen
Schwchezustande hervorwachsen, bei hysterischen Zustnden, bei
Zwangsirresein usw. Die bergnge von den Formen mit regelmiger
Periodizitt zu denen mit vllig unregelmigem Auftreten und
Verlauf sind so hufig, da man auch die vereinzelten Anflle nur
nach dem Grade, nicht nach dem Wesen von den brigen verschieden
halten kann.

Die strenge Periodizitt gehrt zu den Ausnahmen. Nur vereinzelte Flle
verlaufen so, da etwa regelmig mit jedem Frhling eine manische
Erregung oder eine Depression eintrte oder etwa der Sommer eine
Erregung, der Winter eine Depression brchte und umgekehrt. Die
Zwischenzeiten sind vielmehr meistens ganz verschieden lang, die
einzelnen Anflle gleichen sich nur selten photographisch, wie frher
oft behauptet wurde, einzelne manische Anflle beginnen oder schlieen
mit depressiven Phasen, whrend diese bei anderen ganz fehlen; manche
Depressionen enden mit leichter manischer Erregung, und da die
einzelnen Anflle oft gemischte Stimmungen bieten, ist vorhin schon
mitgeteilt worden. Vorlufig ist man, wie schon eingangs gesagt, aus dem
Studium eines einzelnen Anfalles durchaus nicht imstande, etwas darber
zu sagen, ob es sich um eine einmalige Erkrankung handelt, oder ob noch
gleichartige oder anders geartete Strungen spter folgen werden. In
den meisten Fllen ist der erste Anfall ein Depressionszustand
verschiedenen Grades; daran schliet sich in etwa gleicher Hufigkeit
eine freie Zeit oder ein manischer Zustand, worauf dann die Genesung
eintritt. Selten schliet sich hier gleich wieder ein Depressionszustand
an, dem nachher wieder eine manische Periode folgt. Es knnen aber auch
mehrere Depressionszustnde mit freien Zwischenzeiten aufeinander
folgen, ohne da manische Zeichen auftreten.

Die Dauer der einzelnen Zustnde schwankt von wenigen Tagen bis zu
Monaten und Jahren, ebenso die Dauer der freien Zwischenzeiten.
Allmhlich pflegen die Anflle lnger und die Zwischenzeiten krzer
zu werden, so namentlich in den Rckbildungsjahren; nachher wird oft
das Verhltnis wieder gnstiger. Allmhlich macht sich auch in den
freien Zwischenzeiten eine gewisse geistige Vernderung geltend, es
tritt keine rechte Krankheitseinsicht fr die berstandenen Zustnde
ein, die Leistungsfhigkeit nimmt ab, das Selbstbewutsein
verringert sich oder wird umgekehrt krankhaft erhht, die Stimmung
bekommt etwas Schwankendes. Der neue Anfall beginnt entweder
allmhlich, so da die Umgebung aus den bekannten Erscheinungen
schon wei, was bevorsteht, und darnach ihre Vorbereitungen treffen
kann; manchmal merken die Kranken es auch selbst und begeben sich in
die Anstalt oder ergreifen die Flucht, um die Verbringung in die
Anstalt zu umgehen. Oft tritt die neue Erkrankung oder der bergang
in die andere Phase ganz unvermittelt ein, whrend einer Nacht usw.
Der Wechsel in dem Aussehen und im ganzen Wesen der Kranken kann
hchst berraschend sein (vgl. Figur 10 u. 11 auf S. 210 f., die
dieselbe Person im manischen und im Depressionszustand zeigen). Das
richtige Vorgefhl fr den herannahenden Zustand hat besonders eine
Gruppe von leichteren Depressions- und Erregungszustnden, die
KAHLBAUM als =Cyklothymie= bezeichnet hat; sie sollen auch bei
langer Dauer die geistigen Fhigkeiten vllig unberhrt lassen,
whrend in einer anderen Gruppe, wo Anflle und Zwischenzeiten kurz
dauern und die Anflle mit schwerer manischer Erregung verlaufen,
allmhlich ein erheblicher Rckgang der Geisteskrfte zu erwarten
ist.

Das =Wesen= des manischdepressiven Irreseins ist bisher ganz unklar. Man
hat zum Vergleich die Menstruation und die epileptischen Anflle
herangezogen, ohne damit eine Erklrung zu bringen. MEYNERT hat die
Theorie aufgestellt, da z. B. bei allgemeiner Blutarmut auch das
Gefzentrum in Hirnschenkeln, Pons und Oblongata blutarm sei, da damit
seine Leistung, die Verengerung der Arterien, abnhme und die Arterien
des Gesamthirns sich erweiterten: apnoetische Atmungsphase der
Rindenzellen mit dem subjektiven Ausdruck der heiteren Verstimmung. Die
arterielle Erweiterung betrfe aber auch die Arterien des Gefzentrums
selbst, dessen Leistung damit wieder hergestellt wrde: Genesung.
bermige Erweiterung der Arterien im Gefzentrum bewirke umgekehrt
berleistung desselben, abnorme Arterienverengung: dyspnoetische
Atmungsphase der Rindenzellen mit trauriger Verstimmung und Hemmung des
Gedankenablaufs usw. Jedenfalls ist damit nur eine geistreiche Theorie
ausgesprochen.

Die =Diagnose= hat zunchst mit der richtigen Deutung des einzelnen
Zustandes zu rechnen, in den Fllen, wo keine frheren Anflle dagewesen
sind, oder wo die Anamnese im Stich lt. Die Feststellung einer
psychischen Depression, die gar nicht oder ungengend durch nachweisbare
Verhltnisse bedingt ist, gehrt bei einiger Aufmerksamkeit nicht zu den
schwierigen Dingen. Jedenfalls spricht die Erfahrung dafr, da hchst
selten eine nervse Verstimmung angenommen wird, wo wirkliche Ursachen
der Verstimmung auf irgend einem Gebiete vorliegen. Um so hufiger wird
der krankhafte Ursprung der Verstimmung bersehen. Ist die Depression
als krankhaft erkannt, so sind zunchst die schwereren Erkrankungen
auszuschlieen, die mit hnlichen Zustnden beginnen oder verlaufen
knnen. Dahin gehrt vor allem die Dementia paralytica in den Formen mit
depressiv-hypochondrischem Beginn. Pupillenstarre, Ungleichheit oder
Aufhebung des Kniereflexes, hsitierende Sprache und Silbenstolpern,
Strungen der Gesichtsinnervation u. dgl. kommen bei einfacher nervser
Depression nicht vor, aber auch vor dem Erscheinen dieser krperlichen
Zeichen lt sich fast immer aus der Intelligenzstrung die Dementia
paralytica erkennen. Der einfach Deprimierte =klagt= ber
Gedchtnisschwche, aber die Prfung ergibt, da sein Gedchtnis
ungestrt, da ihm nur das Nachdenken durch die psychische Hemmung und
die Unlustgefhle erschwert ist; der Paralytiker klagt in unbestimmten
Befrchtungen, bersieht aber gerade die wirklichen Ausfallerscheinungen
und wei sie immer zu entschuldigen, wenn man ihn darauf hinweist. Trotz
aller Depression nimmt er die uerungen seiner Krankheit im ganzen
leicht, whrend der einfach Deprimierte in jeder Kleinigkeit eine Sttze
fr seine Verzweiflung findet. Bei der Beschreibung der Dementia
paralytica ist hierauf noch genauer einzugehen. Auerdem bleibt der
Paralytiker fast nie bei den einfachen trben Vorstellungen stehen, er
kommt vielmehr gewhnlich zu widersinnigen oder doch bertriebenen
Gedanken, die den Charakter der geistigen Schwche tragen und mindestens
in das Gebiet der Wahnvorstellungen reichen, die bei einfacher
Depression nicht vorkommen.

Schwieriger ist oft die Unterscheidung von beginnender =Paranoia=,
solange nmlich die Kranken sich ber die neuen Empfindungen und
Vorstellungen noch im unklaren sind und mit der Aussprache zurckhalten.
Bei genauer Beobachtung lt sich aber meist bald erkennen, da der
Paranoiker nicht einfach traurig und gehemmt ist, sondern einen
mitrauischen, beobachtenden, trotzigen Zug hat, worin sich die
beginnenden Beeintrchtigungsvorstellungen widerspiegeln. Bei der
=Dementia praecox= in ihren verschiedenen Formen finden sich neben der
Depression regelmig von vornherein schwachsinnige Zge, Albernheiten,
Andeutungen von krperlicher Spannung oder Sonderbarkeit, kein
deprimierter, sondern schlaffer oder sonstwie vernderter
Gesichtsausdruck.

Von der =Melancholie= unterscheiden sich die hier behandelten
Depressionszustnde ohne weiteres durch das Alter der Kranken, wenn sie
vor den klimakterischen Jahren beginnen (vgl. S. 127). Nicht so leicht
sind die Depressionszustnde zu trennen, die erst in den
Rckbildungsjahren beginnen. Sie haben gegenber der echten Melancholie
im ganzen den rascheren und gnstigeren Verlauf, sie zeigen mehr Hemmung
und Verlangsamung der Willenshandlungen gegenber der ngstlichen oder
reizbaren Verstimmung der Melancholie. Deutlicher noch sprechen fr die
Depressionszustnde des manisch-depressiven Irreseins Andeutungen von
manischer Erregung, Ideenflucht, Selbstberschtzung usw., die natrlich
der echten Melancholie nicht zukommen.

Die leichteren Formen der Depression werden, wie schon angedeutet (vgl.
S. 214), leicht fr Neurasthenie oder Hysterie gehalten. Die
gleichmige trbe Stimmung, die nicht gerade von den krperlichen
Beschwerden der Neurasthenie oder von dem hysterischen Befinden abhngt,
wohl aber gelegentlich von manischen Anklngen durchbrochen wird, die zu
der sonstigen Gebundenheit in auffallendem Gegensatze stehen, ist das
fr den Depressionszustand Entscheidende.

Auch die =manischen Zustnde= werden oft bersehen. Ihre geringeren
Grade gelten wohl geradezu als Zustnde besonders guter Gesundheit,
namentlich wenn sie mit leichten Depressionszustnden abwechseln, die
dem Laien und dem Kranken selbst eher als krankhaft erscheinen.
Schwerere manische Erregungen knnen mit den Erregungszustnden der
=Katatonie= und der =Dementia paralytica= verwechselt werden; die
Unterscheidung ist bei diesen Krankheiten behandelt. Sie kann auch
dadurch Schwierigkeiten bieten, da bei beiden Krankheiten ebenfalls ein
Wechsel zwischen Erregungs- und Depressionszustnden vorkommt, also eine
einfache zirkulre Strung vorgetuscht werden kann. Immer ist fr die
manische Erregung die deutliche Ideenflucht und die Ablenkbarkeit der
Vorstellungen kennzeichnend; das unterscheidet sie auch von den
=epileptischen Dmmerzustnden=, die sonst mit den verwirrten manischen
Erregungen eine gewisse hnlichkeit haben. Auch den =hysterischen
Aufregungszustnden= fehlen Ideenflucht und Ablenkbarkeit.

Am grten sind, wie KRAEPELIN ausfhrt, die diagnostischen
Schwierigkeiten naturgem bei den noch wenig bekannten Mischzustnden,
der Manie mit Denkhemmung und dem manischen Stupor. Erstere wird von den
Erregungszustnden Imbeziller durch die Ideenflucht, die
Unbesinnlichkeit der Kranken und ihre tobschtigen Handlungen bei
geringer Unruhe unterschieden; im manischen Stupor widerstreben die
Kranken aus Gereiztheit, nicht aus einfachem Negativismus, sie beachten
die Umgebung und reagieren darauf, whrend die Katatonischen stumpf oder
absichtlich gleichgltig sind.

=Behandlung=. Ob die Lebensweise und die ueren Verhltnisse einen
Einflu auf die frhere oder sptere Wiederkehr und auf die Schwere der
einzelnen Anflle des manisch-depressiven Irreseins haben, ist sehr
zweifelhaft. Auch bei dauernder Anstaltpflege sieht man die Anflle,
soweit sie frher bestimmte Zeiten hatten, ebenso regelmig
wiederkehren. Gegen die manischen Anflle ist empfohlen, bei den ersten
Anzeichen umschlagender Stimmung, die dem Anfall vorhergehen, groe
Gaben Bromsalze, 12,0-15,0, zu reichen, oder grere Morphiummengen,
0,03, einzuspritzen, oder endlich in der Zwischenzeit Atropin
einzuspritzen (HITZIG).

In den Depressionszustnden geringeren Grades werden gewhnlich alle
Mittel und Methoden angewendet, womit man neuerdings gegen nervse
Zustnde kmpft. Hat die Depression ihre Zeit gedauert und hrt damit
von selbst auf, so sind die Kranken meist der Meinung, da sie durch
ihre eigene Energie oder durch die unternommenen Reisen geheilt worden
wren. Viele von diesen Fllen fllen die gnstigen Statistiken der
Wasserheilanstalten und der modernen Anstalten mit Arbeitkuren. Wenn der
Kranke mit dem Nachlassen der Depression wieder anfngt, gern zu
arbeiten, nimmt man an, da die Arbeit ihn geheilt habe. Ist eine Anzahl
von Anstalten besucht, wie das bei der langen Dauer der Krankheit oft
vorkommt, so wird natrlich der letztbesuchten der Ruhm zuteil, oft nur
so lange, bis die Schwankung zum Besseren wieder vorber ist. hnlich
geht es mit den Kranken, die in Frauen-, Magen-, Stoffwechsel- oder
sonstwie rztliche Kuren kommen. Bei der unbestimmten Dauer der
Krankheit wre es schwer, ein wirkliches, sachliches Urteil zu gewinnen,
wenn nicht die von mir gerade fr die einfachen Depressionszustnde
dringend empfohlene =Opiumkur= als wirkliches =Heilmittel= dadurch
erwiesen wrde, da sie (richtige Diagnose vorausgesetzt) wohl
ausnahmslos in 2-3 Monaten zu einer vlligen und oft endgltigen Heilung
fhrt. In leichteren Fllen kommt man auch hier mit dem =Kodein= aus
(vgl. S. 60). Neben der Arzneibehandlung, die hier entschieden als
spezifische Kur an die erste Stelle tritt, sind =Bettruhe= fr die erste
Zeit, =milde Wasserbehandlung= und geeignete =Ernhrung=, wie im vierten
Abschnitt angegeben (S. 118 f.), unentbehrliche Hilfsmittel. Sobald der
krankhafte Affekt verschwunden ist, kann man die Patienten fast immer
ohne Mhe an eine Ttigkeit gewhnen, die ihren Krften angemessen ist.
Am meisten Schwierigkeit macht das in den alten, ganz verschleppten
Fllen, wo eine vieljhrige Depression die Kranken ganz von der Idee
der Arbeit entwhnt hat. Hier mag dann wohl ein Arbeitsanatorium
wnschenswert sein. ber ihre dauernden Erfolge ist mir nichts bekannt
geworden.

Die Behandlung der =Manischen= ist nur in einer Anstalt richtig
durchfhrbar. Auch in dem besteingerichteten Hause ist es unmglich, die
Kranken vor den sie erregenden Einflssen der Auenwelt und der
gewohnten Umgebung zu bewahren und ihre krankhaften Handlungen ohne
gewaltsame Beschrnkung unschdlich zu machen. Im Anfange der Krankheit
ist es bei der Unternehmungslust der Kranken meist nicht schwer, sie zu
einem Ausflug nach einer Anstalt zu bereden und ihnen an Ort und Stelle
klar zu machen, da eine rztliche Behandlung ihrer Nervositt u. dgl.
wnschenswert sei. Leider wird der Zustand gewhnlich erst dann richtig
beurteilt, wenn schwere Erregung eingetreten ist. Dann ist eine
gewaltsame Verbringung, sogar unter Anwendung einer Zwangsjacke,
manchmal nicht zu umgehen, in den meisten Fllen wird es aber auch nun
noch gengen, wenn Eltern oder sonstige Achtungspersonen mit der ntigen
Bestimmtheit aussprechen, da man nach rztlichem Rat den Aufenthalt in
einer Heilanstalt fr notwendig halte und erforderlichen Falles
notgedrungen Gewalt brauchen werde. Die Anwesenheit reichlicher
Hilfskrfte erspart dabei meist wirklichen Zwang.

Fr die Behandlung selbst ist =Ruhe= die Hauptsache. Der Manische gehrt
ins Bett. In der Anstalt wird man zunchst versuchen, die
=Bettbehandlung= in einem gemeinsamen Krankensaale durchzufhren,
vielfach wird das aber vereitelt, weil der Kranke durch die Vorgnge in
seiner Umgebung gereizt wird und seinen bermut an den Genossen auslt.
Dann ist es ratsam, ihn allein, in einem greren Raum unter Aufsicht zu
Bett liegen zu lassen. Von der =Isolierung= im kleinen Einzelraum
(blerweise vielfach Zelle genannt) ist so viel wie irgend mglich
abzusehen, weil dabei leicht Unsauberkeit und andere schlechte
Gewohnheiten einreien. Freilich kommt man nicht immer darum weg. Dann
sind glatte, aber mglichst wenig unfreundliche Rume mit Strohsack oder
Matratze und sogenannter unzerreibarer Decke, Nachtgeschirr aus
gepreter Pappe usw. unentbehrlich. Es mu aber immer wieder versucht
werden, den Kranken an ein besseres Lager, an ein besser ausgestattetes
Zimmer zu gewhnen. Man lasse lieber ein paar Decken und Bezge
zerreien, als den Kranken das Gefhl der Frsorge entbehren. Luft,
Licht, Reinlichkeit, gute Nahrung und Erfllung aller unschdlichen
Wnsche, auch wenn sie berflssig erscheinen, sind selbstverstndlich
freigebig zu gewhren. Der Arzt hat durch ruhiges, freundliches
Auftreten bei taktvollem Ausweichen gegenber den hhnenden und
anreizenden uerungen des Kranken oft doch groen Einflu auf ihn.

Das beste Hilfsmittel bei schweren Erregungen ist das erst im letzten
Jahrzehnt allgemein bekannt gewordene =Dauerbad= (vgl. S. 57). Kranke
mit der heftigsten tobschtigen Erregung, bei denen die Isolierung
unmglich erscheint, werden im =vielstndigen=, ntigenfalls =Tag und
Nacht= fortgesetzten Bade von 34C durchaus ertrglich und allmhlich
beruhigt. Das Badezimmer mu so eingerichtet und die Pfleger oder
Pflegerinnen mssen so gekleidet sein, da es nichts ausmacht, wenn die
Kranken anfangs oder zwischendurch etwas strmisch mit dem Wasser
umgehen.

Beim Gebrauch der Dauerbder kann man die beruhigenden Arzneimittel fast
immer entbehren. In der Privatpraxis, bevor die Kranken der Anstalt
bergeben werden und fr den Weg dahin, ist das beste Mittel das
Skopolamin (S. 61). Man kann es geradezu als Reagens fr Manie
bezeichnen. Man gibt es am besten innerlich, zu 0,0005-0,001-0,002! pro
dosi und ntigenfalls mehrmals tglich. Was in der Literatur von blen
Wirkungen des Mittels gesagt worden ist, bezieht sich auf die subkutane
Anwendung, die viel strker wirkt und Benommenheit, taumelnden Gang,
Akkommodationslhmung hervorruft. Man greift also nur im Notfall dazu,
hauptschlich wenn der Kranke das vllig geschmacklose und daher leicht
in jedem Getrnk unterzubringende Mittel auf keine Weise einnimmt. Man
gibt dann nur die Hlfte der innerlichen Dosis. Manchmal kann man auch
nur dadurch das Dauerbad durchfhrbar machen, da man zu Anfang nebenher
Skopolamin gibt.

Lt die Erregung nach, so kann man die Kranken tglich einige Stunden
aufstehen und im Garten spazieren gehen lassen. Besteht zugleich noch
Schlaflosigkeit, so gibt man zweckmig und auch mit guter Wirkung fr
den nachfolgenden Tag abends Trional, Sulfonal und vielleicht noch
besser Dormiol oder Veronal. Die beiden letzteren kann man auch bei Tage
in kleinen Gaben als Beruhigungsmittel reichen, zumal im Abklingen der
Erregung. Fr die ganz verschleppt verlaufenden Erregungen hat JOLLY
systematische Anwendung von Opium empfohlen.


3. Dementia praecox, Jugendirresein.

(Dementia simplex, Hebephrenie, Katatonie.)

KAHLBAUM hat zuerst erkannt, da unter den als Melancholie, Manie oder
Paranoia mit Ausgang in Verbldung aufgefaten Krankheiten eine groe
und hufige Gruppe gemeinsame klinische und prognostische Zge aufweist,
die hinreichenden Grund geben, sie jenen frher so viel umfassenden
Begriffen zu entziehen und sie in einen gemeinsamen Rahmen
zusammenzufassen. Sein Schler HECKER beschrieb 1871 die Hebephrenie,
KAHLBAUM selbst 1874 die Katatonie, und in den letzten Jahren hat
KRAEPELIN diese beide Formen nebst der einfachen Verbldung jugendlicher
Individuen unter dem gemeinsamen Namen Dementia praecox als besondere,
nahe zusammengehrige Krankheitgruppe mit schlagenden Grnden erwiesen.

Ihre gemeinsamen Eigenheiten bilden Entstehung auf Grund erblicher
Anlage, der Verlauf unter eigentmlichen Verbldungserscheinungen und
die im ganzen ungnstige Prognose. Misch- und bergangsformen zwischen
den drei Arten sind nicht selten. Im wesentlichen kann man folgende
Bilder fr die einzelnen Formen aufstellen.


a) Die Dementia simplex, der primre konstitutionelle Schwachsinn.

In den der Pubertt folgenden Jahren, seltener erst im dritten
Lebensjahrzehnt, stellt sich ohne auffallende Erscheinungen ein gewisser
geistiger Rckgang ein. Oft handelt es sich um mig begabte oder von
vornherein leicht imbezille Menschen, die bis dahin durch Flei und
Anstrengung ihre Unvollkommenheit verdeckt hatten, andere Male um
anscheinend besonders begabte Menschen. In dem Alter, wo bei anderen die
selbstndige, bewute Arbeit und die Bildung des Charakters anfngt,
versagen ihnen die geistigen Krfte. Statt vorwrts zu kommen, versinken
sie in dumpfes Brten, verlieren das Interesse an der Arbeit und die
bersicht ber abstrakte Verhltnisse. Nicht selten machen sich
erhebliche ethische Defekte geltend; die Kranken lgen und betrgen,
ergeben sich der Onanie, qulen Tiere und Menschen, verbummeln und
werden auch bei gnstigen ueren Verhltnissen zu Vagabunden. Die
Stimmung ist meist reizbar, abwechselnd kleinmtig und zornig, in
manchen Fllen beraus albern. Im Laufe der Jahre kommt es zu vlligem
Aufhren der geistigen Antriebe, die Kranken sprechen nicht mehr und
rhren sich nur, soweit sie angetrieben werden, und fhren ein rein
vegetatives Leben. Trotzdem zeigt sich, wenn sie zum Sprechen zu bewegen
sind, da sie ihre frher erworbenen Kenntnisse behalten haben. Je nach
dem Grade ihres Schwachsinns bilden diese Kranken einen groen Teil der
Insassen der Arbeitshuser oder der Pflegeanstalten.


b) Die Hebephrenie.

Bei dieser Form tritt der geistige Rckgang nicht so unvermerkt ein,
sondern =unter den Erscheinungen einer subakuten, seltener akuten
Geistesstrung=. Gewhnlich beginnt sie mit einem Depressionszustande.
Die Kranken klagen ber Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Schwindelgefhl,
auch wohl ber Gleichgltigkeit gegen alles, was sie sonst bewegt htte,
trbe und freudige Vorflle. Allmhlich stellt sich Niedergeschlagenheit
ein, Angstgefhle treten auf, meistens auch bald Sinnestuschungen,
allerlei Visionen, unbestimmte Gerusche, ble Gerche und schlechte
Geschmacksempfindungen. Weiterhin hren sie sich beschimpfen oder
bedrohen und fhlen sich krperlich verndert. Dann treten
Wahnvorstellungen hinzu, manchmal die Sinnestuschungen berwiegend.
Weibliche Kranke glauben schwanger zu sein, andere glauben sich verhext,
entehrt, krperlich zerstrt, vergiftet, Mnner fhlen, wie ihnen der
Samen abgezogen wird, oder glauben, in ein Weib verwandelt zu sein.
Vielfach treten Versndigungsvorstellungen auf. Frher oder spter
kommen auch Grenideen vor, nicht selten in der abenteuerlichsten Weise
und an die dementen Grenvorstellungen der Paralytiker erinnernd. Das
Unsinnige der Wahnvorstellungen gibt meist einen deutlichen Hinweis auf
die Krankheitform. Trotzdem fhlen sie sich oft selbst krank und
behalten eine gewisse Besonnenheit und Ordnung der Gedanken und des
Benehmens, nur zeitweise tritt unter manischen Erregungen strkere
Verwirrtheit und Unklarheit auf, mit Verkennung der Umgebung und ihrer
Personen. Die frher erworbenen Vorstellungen und Erinnerungen bleiben
meist erhalten, aber die neuen Eindrcke werden wohl gemerkt, aber nicht
verwertet, sie knnen und wollen nichts mehr lernen und nichts mehr
leisten. Ihr Handeln ist teils von Trgheit, teils von albernen
Antrieben geleitet. Zuweilen begehen sie ganz unsinnige Handlungen,
entkleiden sich auf der Strae, drngen sich mit trichten oder
unanstndigen Anforderungen in fremde Huser, lachen bestndig oder in
endlosen Anfllen, prostituieren sich geschlechtlich, begehen im Heere
die aufflligsten Ausschreitungen oder gehen einfach davon. Auch schwere
Angriffe auf irgend welche Personen, ohne den leisesten Grund, werden
beobachtet. In Rede und Schrift tritt oft eine starke Verworrenheit
hervor, sie sprechen geziert, mit absichtlicher Verdrehung der Wrter
oder in gesuchten Ausdrcken, unter bestndiger Wiederholung
gleichgltiger oder selbstgeschaffener Wortverbindungen, aber unter
Beibehaltung eines geordneten Satzgefges, das den sinnlosen Inhalt auf
den ersten Blick noch verschleiert. Auch in der ueren Anordnung
verraten die Schriftstcke den krankhaften Charakter: die Buchstaben
weisen eigentmliche Schnrkel auf, die Schriftart wechselt in demselben
Briefe mehrmals ohne Bezug auf den Inhalt, Ausrufungs-, Fragezeichen und
Unterstreichungen sind wie verstreut in die Aufzeichnungen. Durch
unregelmiges Essen kommen die Kranken zunchst oft sehr herunter,
spter sind sie oft geradezu gefrig und daher in sehr gutem oder
berreichem Ernhrungszustande. Allmhlich stellt sich in der Mehrzahl
der Flle, nach KRAEPELIN bei etwa 75% der in die Anstalten gelangenden
Kranken, tiefe Verbldung ein, teils unter vlligem Verlust der
menschlichen Gewohnheiten, teils unter einer oberflchlichen geistigen
Regsamkeit, die durch lppisches oder verwirrtes Reden, bizarre
Angewohnheiten, eigentmliche Bewegungen, Neigung zum Zupfen an den
Kleidern oder Gliedern, Neigung zum Zerreien oder Schmieren, Onanieren,
eintnige Selbstbeschdigungen usw. ein krankhaftes, schwachsinniges
Geprge erhlt. Dieses Benehmen kann sich durch Jahrzehnte unverndert
erhalten. Zwischendurch knnen dann noch wieder Andeutungen der frheren
Erregungszustnde, der Sinnestuschungen und Wahnvorstellungen
auftauchen. Eine grere Anzahl der Kranken kann unter Anstaltspflege
eine gewisse Haltung bewahren, mechanische Arbeit leisten, an den
Anstaltsvergngen teilnehmen usw. Nur ein sehr kleiner Teil, nach
KRAEPELIN etwa 8%, kommt zur Genesung in dem Sinne der brgerlichen
Lebensanforderungen bescheidener Kreise.


c) Die Katatonie.

Als Katatonie oder Spannungsirresein hat KAHLBAUM ein Krankheitbild
gezeichnet, das der Reihe nach die Erscheinungen der Melancholie, der
Manie, des Stupors und bei ungnstigem Verlaufe auch der Verwirrtheit
und des Bldsinns bietet und sich daneben durch motorische Krampf- und
Hemmungserscheinungen auszeichnet. Die Mehrzahl der Fachgenossen hat
sich lange gestrubt, das Bild in seiner ganzen Ausdehnung anzuerkennen,
vielmehr glaubte man, die katatonischen Symptome ganz verschiedenen
Krankheitformen zuschreiben zu mssen, insbesondere der Amentia, der
Paranoia, dem periodischen und zirkulren Irresein usw. Insbesondere
durch die Bemhungen von NEISSER (1887) und neuerdings vor allem der
KRAEPELINschen Schule ist gegenwrtig die Frage als dahin entschieden
anzusehen, da in der Tat die KAHLBAUMsche Schilderung im wesentlichen
zutrifft, da die katatonischen Erscheinungen eine klinisch und
prognostisch einheitliche Gruppe ausmachen und da sie endlich der
Hebephrenie und der einfachen Verbldung des Jugendalters nahestehen.
Die Katatonie bildet somit einen wichtigen Teil der von KRAEPELIN
aufgestellten Gruppe der Dementia praecox.

Die Katatonie beginnt gewhnlich mit einem =Vorstadium= von allgemeinem
=nervsen belbefinden=, das zuweilen monatelang anhlt, manchmal nur
durch Mattigkeit, Unlust, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, wilde Trume
ausgezeichnet, manchmal mit einem oder mehreren deutlichen
=Depressionszustnden= durchsetzt ist. Weiterhin stellen sich dann,
nicht selten unter =Ohnmachten= oder vereinzelten =Krampfanfllen= von
epileptoider Art, =Sinnestuschungen= und =Wahnvorstellungen= ein. Die
Kranken sehen religise oder Teufelsbilder, wilde Tiere, Flammen, Hlle
und Grber, abgehackte Kpfe und Wrmer im Essen, hren Musik, Lrm und
Bedrohungen, Reden, Stimmen allerart, spren elektrische Strme im
Krper usw.; halten sich fr verloren, sndig, vom Teufel besessen,
glauben den Weltuntergang gekommen, frchten hingerichtet oder gemartert
zu werden, fhlen sexuelle Schndungen und Verlockungen und glauben
ihren Krper auf die wundersamste Art zerstrt und verndert. Meistens
erst spter kommen Grenideen hinzu und stehen dann beglckend im
Vordergrunde: die Kranken sind ungeheuer reich, berhmt, in den hchsten
Stellungen, Christus und Gott, die Frauen sind ebenfalls reich und
vornehm, gehen mit hohen Verlobungen und Heiraten um, bestellen
Hochzeitmhler usw. Fast immer ist bei beiden Geschlechtern die sexuelle
Erregung sehr gro und von rcksichtslosem Ausdruck. Die Handlungen
vollziehen sich ganz im Sinne dieser Wahnvorstellungen, die Kranken
begehen Ausschweifungen, beten viel, fangen auch wohl an, den
Gottesdienst zu stren; andere machen Selbstmordversuche oder
gefhrliche Angriffe auf ihre Umgebung. Im Gesprch zeigen sie sich
verkehrt und voller Widersprche, sie verkennen alle Personen, fassen
aber doch gut auf und begren daher die Personen immer mit derselben
verkehrten Bezeichnung. Die Erinnerung an die Vergangenheit ist
ungestrt, sie erzhlen oft bestndig davon.

Entweder aus diesem Vorstadium, das den Hauptzgen der Hebephrenie sehr
hnelt (vgl. S. 227), oder ganz ohne bemerkbare Vorboten, aus voller
Gesundheit heraus, entwickeln sich dann die kennzeichnenden Zustnde der
Katatonie: der =katatonische Stupor= und die =katatonischen
Erregungszustnde=. Jeder von beiden Zustnden kann den Anfang machen.

Der =katatonische Stupor= unterscheidet sich von dem gewhnlichen
Stupor (vgl. S. 216), der eine allgemeine Erschlaffung darstellt,
sehr wesentlich durch die Erscheinungen =starrer motorischer
Gebundenheit=. Die Kranken nehmen bestimmte, oft sehr eigentmliche
Haltungen und Stellungen ein und behalten sie Tage, Wochen, ja
Monate unverndert bei. Sie liegen oder stehen bildsulenartig oder
in den verzwicktesten Stellungen und Haltungen da, vielleicht den
Kopf oder den Oberkrper zum Bett hinaushngend, lassen sich in
solcher Haltung steif in die Hhe heben, knieen so lange auf einer
Stelle, bis sie Gelenkentzndungen bekommen, falten die Hnde bis
zum Druckbrand. Das Gesicht ist maskenartig starr, die Augen sind
geschlossen und fest zusammengekniffen, oder starr weit geffnet,
die Pupillen weit, der Lidschlag erfolgt sehr selten. Beim Versuch,
dem Kranken die Augen zu ffnen, rollt er die Augpfel stark nach
oben. Die Lippen werden oft rsselartig zusammengeschoben,
Schnauzkrampf. Gibt man dem Kranken Nahrung, so klemmen sich seine
Kiefer fest zusammen. Jedes Glied leistet dem Versuch, es zu
bewegen, starken Widerstand und nimmt nach passiver Beugung mit
Federkraft die alte Stellung wieder ein. Man bezeichnet dies
widerstrebende Verhalten als =Negativismus=. Wenn die Kranken zum
Gehen zu bewegen sind, tun sie das oft in der sonderbarsten Weise,
auf den Zehen, mit gestreckten Knien, auf dem ueren Furande,
unter sonderbarer Drapierung des Hemdes oder der Kleider, auch wohl
rutschend oder springend, meistens langsam und steif, manchmal
ruckweise und schnellend.

Gewhnlich sprechen die Kranken in diesem Zustande gar nicht oder nur
einzelne Worte, lispelnd und flsternd, sie beantworten keine Frage,
reagieren auf keine Berhrung oder Reizung, lassen sich nicht zum
Schreiben bewegen. Nicht selten hat man aus ihrem Mienenspiel den
Eindruck, als ob sie sprechen oder reagieren wollten, aber nicht knnen.
Auch darin zeigt sich dieser Negativismus, da sie vielfach das
Gegenteil von dem tun, was vernnftig wre: keine Kleider dulden, sich
neben das Bett legen, Kleider und Betten verkehrt anwenden, fremde
Betten aufsuchen usw. Kranke, die hartnckig ihre Nahrung zurckweisen,
verzehren fters mit Gier die fr andere hingestellten Speisen. Auch zur
Entleerung des Harns und Stuhlganges sind sie nicht zu bewegen, solange
sie auf dem Klosett sind oder das Nachtgeschirr vor sich haben;
unmittelbar darauf lassen sie alles ins Bett. Auch den Speichel und bei
Schnupfen den Nasenschleim lassen sie achtlos herunterlaufen, zuweilen
spucken sie auch rcksichtslos um sich.

[Illustration: Fig. 13. Katatonikergruppe. (Nach KRAEPELIN.)]

Manchmal wird der Negativismus zeitweise durch =Katalepsie= ersetzt. Die
Glieder nehmen dabei die bekannte wchserne Biegsamkeit an und
behalten lngere Zeit die gegebenen Stellungen bei. Figur 13, aus
KRAEPELINs Lehrbuch, zeigt eine Gruppe solcher Kranken photographiert.
In diesen Zustnden haben die Kranken auch die Neigung, Worte oder
Gebrden der Umgebung nachzuahmen usw. Zwischendurch kommen auch
vereinzelte pltzliche Bewegungen, Schimpfen, Schreien, Krhen oder
Singen vor, auch unvermutete Gewalthandlungen sind nicht selten.

[Illustration: Fig. 14. Manierierte katatonische Schrift. (Nach
WEYGANDT).]

Die =katatonischen Erregungen= haben ihre Eigentmlichkeit in
=stereotypen Wort- und Bewegungsuerungen=. Die Wortstereotypie oder
=Verbigeration= besteht in der bestndigen Wiederholung derselben Worte
oder Stze, oft verstmmelter Worte oder ganz sinnloser
Silbenverbindungen oder einzelner Buchstaben in immer derselben
rhythmischen Betonung, schreiend, flsternd oder singend, nur durch
zufllige Einwirkungen manchmal etwas umgendert. Dazwischen heulen,
brllen, kreischen und johlen sie, lachen unmig, auch gewhnlich in
rhythmischer Weise. Auch in der Schrift zeigt sich die Stereotypie in
der bestndigen Wiederholung derselben Wrter, Buchstaben, Zahlen und
Schnrkel, in sonderbarer Schrift und Interpunktion, in eigentmlicher
Anordnung der Niederschrift und seltsamen Zeichnungen (vgl. Fig. 14).
Die stereotypen =Bewegungen= zeigen sich in starrer Haltung, z. B. in
der Stellung des Gekreuzigten, oder in merkwrdigen Bewegungen. Die
Kranken drehen sich mit groer Schnelligkeit um sich selbst, wlzen sich
im Zimmer umher, schlagen mit Armen und Beinen um sich, nicht selten
kommen hnliche Bilder wie im groen hysterischen Anfall zustande. Oft
machen sie unaufhrlich taktmige Bewegungen, trommeln mit den Fusten,
stampfen mit den Fen auf, alles in seltsam vernderter, zweckloser
Weise, ohne Beziehung zur Umgebung oder zu irgend welchen Vorstellungen,
aber ohne jede Rcksicht auf Beschdigung ihrer selbst oder der
Umgebung. Zwischendurch folgen sie allerlei pltzlichen Antrieben,
strzen sich mit dem Kopf voran ins Bett oder in die Stube, klettern auf
Tische und fen, stellen sich in das Klosett, rennen in bestimmter
Richtung oder in sonderbaren Schlangenlinien im Zimmer umher, tanzen,
greifen die Umgebung an oder kratzen sich selbst, beien sich Lippen und
Zunge ab, beien sich in den Arm usw. Sie urinieren und defkieren
berall hin, verzehren die Ausleerungen, suchen Spucknpfe auszutrinken,
spucken sich ins Essen usw. Auch ihre geschlechtliche Erregung uern
sie in der rcksichtslosesten Weise.

In vielen Fllen schieben sich die uerungen der =katatonischen
Erregung= und des =katatonischen Stupors= regellos abwechselnd
durcheinander, oder es kommt in einer der beiden Formen, die lngere
Zeit anhlt, vorbergehend zur Einschiebung von uerungen der anderen
Form. Nicht selten werden die Erregungen durch =epileptiforme Anflle=
ersetzt, andere Male gleichen sie zum Verwechseln den groen
=hysterischen Anfllen= (vgl. S. 138). Das =Bewutsein= ist auf der Hhe
der Erregungen immer tief getrbt, trotzdem werden Einzelheiten aus der
Umgebung aufgefat und in der Erinnerung behalten, wenn auch oft
wahnhaft gedeutet. Bei leichterer Erregung besteht oft ein gewisses
Krankheitgefhl, die Kranken fhlen sich verndert und sind sich ber
das Zwingende und und Unsinnige ihrer Antriebe bis zu einem gewissen
Grade klar. Auch nach dem Aufhren des Stupors uern sie sich oft in
hnlichem Sinne, aber ohne rechtes Verstndnis fr die Schwere der
Zustnde, sie scheinen sich nie besonders darber zu wundern, sondern
berichten einfach, es sei so gewesen.

=Verlauf und Ausgnge.= In der Mehrzahl der Flle schwinden allmhlich
die Erregung oder der Stupor und machen einem eigenartigen =Bldsinn=
Platz; der Verstand ist ausgebrannt, es wird nichts Neues mehr gelernt,
es besteht keinerlei wirkliches Interesse und kein Gefhl fr die
gegenwrtige Lage. Im Anstaltsleben kommen die Kranken so mit fort, sie
nehmen an der Arbeit teil, soweit sie mechanisch zu erledigen ist,
knnen auch noch Karten spielen, wenn sie es frher gelernt hatten,
stehen aber im ganzen auf dem Standpunkte eines Kindes. Ein groer Teil
der Kranken erreicht aber diese relative Ordnung nicht, sondern bleibt
abweisend, unbeeinflubar, unzugnglich, oder aber reizbar und unruhig;
diese Kranken zeichnen sich auch uerlich kennbar dadurch ab, da sie
die =stereotypen Haltungen und Bewegungen= beibehalten und sie zu
dauernden =Manieren= ausbilden. Sie stehen Tag fr Tag in derselben
eigentmlichen, oft sehr unbequemen Stellung da, gehen in sonderbaren
Linien, zupfen sich die Haare aus, heben ihr Kleid immer in derselben
Weise, schtteln und nicken mit dem Kopf, schneiden Gesichter,
schmatzen, knirschen mit den Zhnen, lachen unmig und zeigen
sonderbare Gebrden in reichster Abwechselung, aber fr jeden einzelnen
stereotyp. Auch im Sprechen behalten sie die beschriebenen
Eigentmlichkeiten bei, oft kommt es auch zu einer charakteristischen
=Sprachverworrenheit=, wobei sie in der Form eines Satzes, oft in
pathetischem Vortrag, einen wirklichen Wortsalat, wie FOREL sich
ausgedrckt hat, ohne jeden Sinn zusammenmischen. Auf jede Frage erhlt
man eine derartige Antwort, auch wenn die Kranken z. B. imstande sind,
einen Auftrag richtig zu erfassen, mit den Genossen Karten zu spielen
usw. Manche Kranke bekommen diese Sprachverworrenheit nur in der
Erregung.

Bei der katatonischen Verbldung kommen zwischendurch immer noch von
Zeit zu Zeit =Aufregungszustnde= von kurzer Dauer vor, nicht selten mit
Gewalthandlungen gegen sich oder gegen die Umgebung.

Ein kleiner Teil der Kranken gelangt zur =Heilung=, nach KRAEPELIN von
seinen Fllen etwa 13%. Wenigstens verschwanden dabei die
Krankheiterscheinungen so vollstndig, da die Genesenen ihre frhere
Stellung im Leben ganz wie frher ausfllen konnten. Ob die Genesung
dauernd ist, lt der Autor dahingestellt, da noch nach 8-10 Jahren
Rckflle vorkommen knnen.

Hufiger kommt es zu vorbergehenden =Nachlssen=, oft ganz pltzlich
aus den schwersten Zustnden heraus, manchmal nur Stunden oder Tage
dauernd, viel fter auf Wochen und Monate oder Jahre ausgedehnt, so da
eine Heilung vorgetuscht werden kann. Gewhnlich ist aber dabei das
Benehmen nicht ganz frei, sondern die Kranken sind still, reizbar, ohne
volle Einsicht fr die Krankheit. Solange noch die geringsten Zeichen
von Negativismus oder Stereotypen bestehen, darf jedenfalls nicht von
einer eigentlichen Remission gesprochen werden; sind keine Andeutungen
von Negativismus mehr da, und bleibt doch das Gemtsleben der Kranken
erloschen, das Interesse fr die Umgebung, fr die Angehrigen, fr die
eigene Zukunft ohne Regung, so sind die Aussichten auf Besserung
vernichtet.

Einzelne Kranke erliegen der =Erschpfung= oder den =Verletzungen= der
Erregungszustnde, von den chronischen Kranken sterben sehr viele an
=Tuberkulose=, der sie sowohl durch die mangelhafte Ernhrung als durch
ihre Unsauberkeit, ihre oft schlechte Atmung usw. sehr ausgesetzt sind.

=Ursachen.= Wie schon der von KAHLBAUM gewhlte Name =Jugendirresein=
sagt, gehrt die Hebephrenie vorwiegend dem Jugendalter an, und das
trifft auch fr die Katatonie zu. KRAEPELIN stellt von der Hebephrenie
72, von der Katatonie 68% mit dem Beginn vor das 25. Lebensjahr.
Ausnahmsweise beginnt die Katatonie noch in den vierziger Jahren, die
Hebephrenie noch zu Anfang der dreiiger. Die Erklrung dafr liegt
darin, da die Hauptursache der Erkrankungen die erbliche Belastung ist,
und zwar in einem Grade, der schon in den ersten Jahrzehnten des
erwachsenen Alters unter den Anforderungen des Lebens zusammenbrechen
lt. Bei der Hebephrenie berwiegen die Mnner, bei der Katatonie die
Frauen. KRAEPELIN nimmt an, da Beziehungen der Katatonie zum weiblichen
Geschlechtsleben bestehen, da nicht nur in 18% seiner Flle
Menstruationstrungen vorhanden waren, sondern in 24% der Flle die
Katatonie geradezu whrend der Schwangerschaft oder hufiger im Anschlu
an das Wochenbett entstand. Auch Rckflle schlossen sich mehrfach an
Geburten und Schwangerschaft an. Bei 10-11% der KRAEPELINschen Kranken
waren schwere Infektionskrankheiten vorausgegangen, am hufigsten Typhus
und Scharlach. In der Regel lagen allerdings Jahre zwischen der
Infektionskrankheit und der Psychose, aber mehrfach waren seit der
Infektionskrankheit gewisse psychische Vernderungen bemerkt worden.
Militrdienst und Gefngnis scheinen ebenfalls fters zur Dementia
praecox zu fhren. Alkohol und Syphilis haben keinen nachweisbaren
Einflu. Gemtsbewegungen, Kopfverletzungen usw. scheinen hchstens als
Gelegenheitsursachen mitzuwirken. Bei einem Teil der Kranken bestehen
von Kind auf psychische Eigentmlichkeiten und krperliche
Entartungszeichen in der S. 41 besprochenen Weise.

Das eigentliche Wesen der Krankheit ist damit natrlich noch nicht
erklrt. Wahrscheinlich handelt es sich bei den schweren Erscheinungen,
die so oft zu vlliger Zerstrung der feineren Gehirnfunktionen fhren
und mit so erheblichen zerebralen Bewegungstrungen verbunden sind, um
die Wirkung eines Giftes, das gerade die feinsten Organe der Gehirnrinde
angreift. Da es sich dabei um eine =Autointoxikation= handelt, lt
sich bei dem heutigen Stande unserer Kenntnisse nicht beweisen.

=Diagnose.= Die Anfnge der Hebephrenie wie das Vorstadium der Katatonie
werden sehr hufig fr =Neurasthenie= oder fr die uerungen erblicher
Belastung im Sinne der =Grenzzustnde= angesehen, die ja auch oft erst
nach der Pubertt und gegenber den erhhten Anforderungen des Lebens
beim Militrdienst usw. hervortreten. Entscheidend fr die Dementia
praecox sind die Zeichen von psychischer Schwche und von
Gemtsstumpfheit, Interesselosigkeit, die bei der Neurasthenie berhaupt
nicht, bei den Grenzzustnden jedenfalls nicht in dieser Weise
vorkommen. Namentlich kennzeichnet sich die Dementia praecox sehr bald
durch die Unsinnigkeit der hypochondrischen Klagen. Auftreten von
Negativismus oder Katatonie, von Stupor oder Katalepsie sichert
natrlich in dieser Richtung die Unterscheidung vllig.

Schwieriger ist die Unterscheidung der Katatonie von der =Amentia= (vgl.
S. 80). Man mu daran festhalten, da der Amentia sowohl der
Negativismus als die Stereotypie vllig fehlen, auch die kataleptischen
Erscheinungen hchstens angedeutet zu sein pflegen. Das Bewutsein, die
Orientierung und die Merkfhigkeit sind bei der Amentia viel strker
gestrt, dagegen folgen die Kranken in ganz natrlicher Weise ihrer
Stimmung und den krankhaften Vorstellungen, ohne eine Spur des
verschrobenen und manierierten Benehmens der Katatonischen.

Vielfach wird die beginnende Katatonie mit =Epilepsie= oder mit
=Hysterie= verwechselt, wenn nur die vorgekommenen Krampfzustnde
bercksichtigt werden. Wenn man die psychischen Bilder beachtet, kann
nur der epileptische Dmmerzustand zu Verwechselungen veranlassen. Trotz
der schwereren Bewutseinstrung haben die epileptischen Dmmerzustnde
nicht das Sinnlose und noch weniger das Stereotype der katatonischen
Verwirrtheit, auch die Sprachverworrenheit fehlt bei der Epilepsie, und
ihre ngstlichkeit ist etwas ganz anderes als der starre Negativismus
des Katatonischen.

Dauerndere Schwierigkeiten entstehen oft fr die Unterscheidung der
Katatonie und des =manisch-depressiven Irreseins=, sowohl in seiner
Depression als in den manischen und vor allem in den gemischten
Zustnden. In der Depression steht der wirkliche Seelenschmerz, in der
manischen Periode die heitere natrliche Ausgelassenheit des Kranken in
erheblichem Gegensatz zu der Gemtsstumpfheit des Katatonikers, der bei
seiner Verstimmung wie bei seinen Erregungen stets eine gewisse
Stumpfheit und uerlichkeit verrt, und dessen Verworrenheit durchaus
nicht mit der Erregung parallel luft. Der katatonische =Stupor=
zeichnet sich durch vlligen Negativismus aus, er beantwortet Anregungen
zur Bewegung berhaupt nicht oder wie in pltzlichem Ausfahren, whrend
der reine Stupor die Hemmung allmhlich, in langsamer Ausfhrung der
Bewegung, berwinden kann. Man darf nur nicht glauben, immer gleich bei
der ersten Beobachtung des Kranken eine sichere Diagnose stellen zu
knnen, das gelingt nur in den ganz ausgesprochenen Fllen der einen
oder der anderen Art.

Auch die Trennung von der =Paranoia= macht oft Schwierigkeiten.
KRAEPELIN hat eine groe Gruppe der bisher allgemein als Paranoia
aufgefaten Zustnde unter der Bezeichnung =Dementia paranoides= unter
die Dementia praecox eingereiht, insbesondere die Flle, die mit
erheblicher Verbldung und mit starker Sprachverworrenheit verlaufen und
nicht zu Systematisierung des Wahnes fhren (vgl. S. 205). Ich bin
seiner Auffassung vorlufig hier nicht gefolgt, um nicht allzusehr von
der noch allgemein angenommenen Anschauung abzuweichen. Es kann nicht
die Aufgabe des fr den Praktiker berechneten Kompendiums sein, in
dieser noch beraus streitigen Frage Stellung zu nehmen.

Die Katatonie kann auch mit =Dementia paralytica= verwechselt werden,
solange deren motorische Zeichen noch unausgesprochen sind. Auch bei der
Paralyse kommen Negativismus, Stereotypien, Verbigeration vor, aber
gewhnlich nicht so anhaltend und niemals in der Art der
Gewohnheitsmanieren. Ferner pflegt sich bei der Paralyse schneller ein
deutlicher geistiger Verfall und Schwinden des Gedchtnisses und der
Merkfhigkeit zu entwickeln.

=Behandlung.= Fast immer wird bei den Erregungszustnden der Dementia
praecox und bei der Katatonie dauernd die Anstaltbehandlung ntig sein.
Auch aus dem Grunde ist schnelle Erkennung gegenber der Amentia, der
Hysterie usw. wichtig, die unter Umstnden zu Hause behandelt werden
knnen. Die Erregungen reagieren viel weniger als die manischen auf
Arzneimittel, auch auf das Skopolamin, so da man auch dadurch
diagnostische Winke bekommen kann. Dauerbder und feuchte Einwickelungen
geben hier die besten Erfolge. Im Stupor ist die Ernhrung oft sehr
schwierig; regelmige Wgungen sind dann unentbehrlich, und bei
erheblichem Rckgange des Gewichtes darf man nicht zu lange mit der
Sondenftterung warten. Nach dem Eintritt der Verbldung knnen die
Kranken, bei denen Erregungszustnde, Unreinlichkeit und
Nahrungsverweigerung fehlen, zweckmig der eigenen Familie bergeben
werden; am besten sind auch sie in einer Pflegeanstalt oder in einer
irrenrztlich berwachten Familienpflege aufgehoben.




VII. Organische Psychosen.


1. =Dementia paralytica=[8].

Die Dementia paralytica besteht in einem =unaufhaltsam fortschreitenden
geistigen und krperlichen Verfall= =mit tdlichem Ausgange=. Neben der
zunehmenden geistigen Schwche, die in vielen Fllen von
Wahnvorstellungen expansiven oder depressiven Inhaltes begleitet wird,
treten allmhlich immer deutlicher zerebrale Ausfallerscheinungen auf
motorischem Gebiete hervor. Daneben kommt es auch oft zu apoplektiformen
oder epileptiformen Anfllen. Man kann mehrere Stadien der Krankheit
unterscheiden, die in den einzelnen Fllen sehr verschieden ausgeprgt
sind.


=Vorluferstadium.=

In den meisten Fllen geht der eigentlichen Krankheit eine Zeit voran,
die man nachtrglich als Beginn des Leidens erkennt, die aber zunchst
fast immer als Neurasthenie, berarbeitung usw. aufgefat wird. Die
Kranken schlafen schlecht, klagen ber Kopfdruck, Abspannung, Mdigkeit,
Reizbarkeit, Schwindelgefhle, Magen- und Darmstrungen, geschlechtliche
Erregung oder Schwche, kalte Hnde und Fe, Blutandrang zum Kopf
u. dgl. Meistens wird bei dem sachverstndigen Untersucher ein gewisser
Verdacht rege, indem auer diesen allgemeinen Erscheinungen gelegentlich
Erschwerungen der Sprachartikulation, Stolpern ber schwierige Wrter,
flchtige Augenmuskelparesen, Auslassungen von Buchstaben beim Schreiben
vorkommen. Ein bedenkliches Zeichen ist es, wenn zugleich Trgheit der
Pupillenreaktion festgestellt wird; dagegen hat eine einfache Differenz
der Pupillen keine besondere Bedeutung (vgl. S. 44).


=Einleitungstadium.=

Aus diesen undeutlichen Zeichen des Vorluferstadiums, die immer Monate,
oft mehrere Jahre dauern, entwickelt sich die Krankheit zuweilen langsam
und allmhlich weiter, indem sie nach und nach die ganze =geistige
Persnlichkeit verndert=, ohne da der Kranke es merkt, oder doch ohne
da er sich darber =beunruhigt=. Die Vernderung kann schwer
nachweisbar sein, wenn es sich um Kranke handelt, deren intellektuelle
und ethische Fhigkeiten von vornherein wenig entwickelt waren, wie
z. B. bei Menschen der ungebildeten Kreise, oder bei denen sie durch die
Art ihrer Lebensfhrung, durch Alkoholmibrauch u. dgl. schon lnger
geschdigt und beeintrchtigt waren. Um so deutlicher macht sie sich
bei geistig und ethisch Hochstehenden geltend. Die gewohnten Grundstze,
Ordnung, Pnktlichkeit, Rcksicht auf andere, geselliger Anstand,
angemessene und geordnete Kleidung werden mit vlliger Sorglosigkeit
aufgegeben, im Gesprch und im Handeln kommt es zu Aufflligkeiten, die
niemand einem solchen Manne zugetraut htte, dienstliche Aufgaben
werden ohne weiteres hinausgeschoben oder mit unerhrter Flchtigkeit
erledigt. Wird den Kranken darber eine Vorhaltung gemacht, so nehmen
sie das sehr leicht und gehen mit einem Scherz oder einer Ausrede
darber hinweg, ohne sich fortan mehr vorzusehen. Eine Anzahl der
Kranken wird sich der nderung ihres Wesens noch bewut, aber sie machen
sich nichts daraus, sie entschuldigen alles vor sich selbst mit
irgendwelchen Ausreden: sie haben auch endlich einmal eine Erholung
verdient, sie sehen nicht ein, weshalb sie immer das Lasttier spielen
sollen, sie wollen auch einmal freie Menschen sein, usw. Je nach ihrer
Lebensstellung und ihren Verhltnissen kann man ihnen darin zunchst gar
nicht so ganz Unrecht geben; das Krankhafte tritt dann erst mit der
weiteren Entwicklung deutlich hervor. Immerhin hat der Gegensatz gegen
das frhere Verhalten etwas Verdchtiges, und meistens widersprechen
auch das berma oder das Unzweckmige der aufgesuchten Erholungen,
Ausschreitungen in Alkoholgenu, Aufsuchen geringeren Verkehrs,
geschlechtliche Ausschweifungen niederen Ranges oder mit allzugroem
Geldaufwande nur zu deutlich der harmlosen Begrndung, die der Kranke
vorgibt. Nicht selten steigert sich die Neigung zu allerhand ungewohnten
Unternehmungen bis zu verbotenen Handlungen: es kommt zu unsittlichen
Angriffen auf weibliche Personen, zu bermtigem Exhibitionismus, zu
schwindelhaften Einkufen, Bestellungen, Unternehmungen, zu
Unterschlagung und Gelegenheitsdiebstahl. Man hat nicht ohne Grund dies
Stadium als das gerichtlich-medizinische Stadium der Paralyse
bezeichnet, so oft kommen die Kranken in dieser Zeit wegen ihrer
unberlegten Handlungen vor Gericht. Eine andere Quelle von
bertretungen bildet die gewhnlich vorhandene groe =Reizbarkeit=, die
leicht zu Streit und zu Krperverletzungen fhrt, um so leichter, wenn
Alkoholmibrauch hinzukommt.

An die Strung der Urteilsfhigkeit und der Selbstkritik schliet sich
meist bald eine =Schwche des Gedchtnisses= an. Zuerst kommt es
gewhnlich zu einer Unsicherheit in den Erinnerungen. Zumal die neuen
Eindrcke werden schlecht gemerkt und zeitlich nicht richtig im
Gedchtnis geordnet, die Ereignisse der letzten Tage und Wochen werden
in ihrer Reihenfolge und Gleichzeitigkeit durcheinandergeworfen, beim
Erzhlen verliert der Kranke bald den Faden und kommt vom Hundertsten in
Tausendste. Die Flchtigkeit des Aufmerkens lt Versehen und
Verwechselungen zu, Getrumtes wird fr Erlebtes gehalten. Aber die
gehobene Stimmung, die scheinbar gesteigerte Tatkraft, die Leichtigkeit,
womit der Kranke selbst ber alle Bedenken hinweggeht, verdecken fr
seine Umgebung gewhnlich so sehr die Lcken seiner Begrndung und
seines Gedchtnisses, da seine Angehrigen auch hinterher oft noch
diese Zeit fr eine gesundere, leistungsfhigere ansehen und vielleicht
gar der Meinung sind, da er sich dabei berarbeitet und damit die
sptere Krankheit herbeigefhrt habe. Noch fter werden die
Ausschweifungen im Alkoholgenu usw., die auf der Krankheit beruhen,
spter fr ihre Ursache gehalten.

In einer kleineren Gruppe von Fllen besteht von vornherein oder mit der
beschriebenen gehobenen Stimmung abwechselnd eine =Gemtsdepression=.
Der Kranke ist niedergeschlagen, schweigsam, klagt ber allerlei
krperliche und geistige Beschwerden, erklrt sich fr schwerkrank,
uert wohl gar die Befrchtung, an Gehirnerweichung zu erkranken. Das
Bild ist dann ganz hnlich wie das des Vorluferstadiums.

Neben den beschriebenen geistigen Erscheinungen des Anfangstadiums
finden sich regelmig auch =krperliche Zeichen=, die dem
Sachverstndigen die schwere Bedeutung der vorhandenen geistigen Zeichen
sicherstellen. In erster Linie steht dabei die =Trgheit oder die
Aufhebung des Lichtreflexes der Pupillen=. Sehr oft findet sich auch
eine Ungleichheit der Pupillenweite beider Augen, aber sie hat nichts
Kennzeichnendes, da sie hufig bei verschiedenen physikalischen
Verhltnissen beider Augen oder auch als Zeichen nervser Anlage
vorkommt. Dagegen ist die Aufhebung der Lichtreaktion bekanntlich ein
sehr wichtiges Zeichen, da sie auer bei Dementia paralytica nur noch
bei Tabes, bei Gehirnsyphilis und selten bei Polyneuritis vorkommt. Bei
der Dementia paralytica tritt gewhnlich zunchst eine Trgheit der
Lichtreaktion ein, die Pupille verengert und erweitert sich bei
wechselnder Beleuchtung nur ganz langsam oder gar nicht, whrend sie
sich bei Akkommodation des Auges, beim Sehen in die Nhe, schnell und
deutlich verengert: ROBERTSONsches Zeichen. In spteren Stadien kann
auch die Akkommodationsreaktion fehlen. Oft ist die Form der Pupille
verndert, unregelmig oder eifrmig statt rund. In einem Drittel der
Flle ist die Pupille dauernd abnorm eng, viel seltener besteht dauernde
Erweiterung. Zuweilen ist die indirekte Lichtreaktion der Pupille, auf
Beleuchtung oder Beschattung des anderen Auges, frher erloschen als die
direkte.

Die nchst hufigen krperlichen Erscheinungen des Anfangstadiums
der Dementia paralytica sind die =paralytischen Anflle=. Man
versteht darunter =apoplektiforme= oder =epileptiforme= Anflle der
verschiedensten Art und verschiedensten Strke, die sich ohne
ueren Anla einstellen. Zuweilen kommen sie so frhzeitig vor, da
sie fr die Umgebung des Kranken das erste Krankheitzeichen
darstellen. Oft werden sie auch nur als vorbergehender
Ohnmachtanfall oder als Kongestion zum Kopfe oder als ein Hitzschlag
aufgefat und damit die Erscheinung als erledigt betrachtet, bis
ernstere Strungen den Ernst der Sache an den Tag bringen. Die
leichtesten Flle machen nur den Eindruck einer =Migrne=, und zwar
verluft sie gewhnlich als sogenannte _migraine ophtalmique_, d. h.
entweder als Supraorbitalschmerz mit Flimmerskotom und Erbrechen,
oder daneben noch mit vorbergehender Aphasie, Hemiopie, Bewegungs-
oder Gefhlstrung des rechten Armes oder auch wohl mit Zuckungen
des Gesichtes und des Armes, _migraine ophtalmique accompagne_ der
Franzosen. Auch =Trigeminusneuralgien= oder Anflle von allgemeinem
heftigen =Kopfschmerz= kommen mit derselben Bedeutung vor. Andere
Male stellen sich strkere =Schwindel=- oder =Ohnmachtanwandlungen=
ein, oft mit nachfolgender motorischer Aphasie von kurzer Dauer,
oder als schwerste Erscheinung ausgeprgte =apoplektiforme= oder
=epileptiforme Anflle=. Die Krmpfe gehen oft von einer bestimmten
Muskelgegend aus, meist von einer Gesichtshlfte oder von einem
Arme, und knnen darauf beschrnkt bleiben oder die gesamte
Krpermuskulatur ergreifen. Nach den Krmpfen bleibt hufig eine
Gliederstarre auf der zuerst befallenen Seite zurck, die dann durch
neue Krampfste unterbrochen werden kann. Die apoplektiformen
Anflle verlaufen fast immer mit tiefer Bewutlosigkeit, die
tagelang anhalten kann, und hinterlassen fters vorbergehende oder
dauernde Lhmungen, Paresen, aphasische Zustnde, Hemiopie,
Asymbolie, Apraxie und andere Herderscheinungen. Oft gehen diese
aber so schnell zurck, da die Umgebung sich des so folgenlos
berstandenen Schlaganfalles freut. Zuweilen treten nur rhythmische
=Zuckungen= im Fazialis, =Paresen= oder =Lhmungen= desselben
Nerven, =Zhneknirschen=, unwillkrliche =Gliederbewegungen= usw.
ohne Bewutlosigkeit auf, die man als unvollkommene Anflle
auffassen kann. Andere Male wechseln diese Zeichen von JACKSONscher
Epilepsie mit ausgesprochenen Krampf- oder Insultanfllen ab. Auch
=aphasische Zustnde= kommen ohne Insulterscheinungen und ohne
Hemiplegie vor. Meist sind sie motorisch, seltener sensorisch, ihre
Dauer und ihre Ausdehnung wechselt von den krzesten und
flchtigsten Graden bis zu den schwersten und dauerndsten Formen.

Oft kann man auch schon in der Anfangszeit der Krankheit gewisse
dauernde =motorische Strungen= feststellen, vor allem Schlaffheit der
Gesichtszge, Ungleichheit der Gesichtshlften durch einseitige
Fazialisparese, die sich durch Verstrichensein der Nasenlippenfalte
einer Seite kundgibt, fibrillres Zittern der Gesichtsmuskeln, besonders
beim Sprechen, Zittern und Ataxie der vorgestreckten Zunge usw. Hufig
ist das ganze Gesicht maskenartig starr, mit bldem oder vielleicht in
der Depression versteinertem Ausdruck (vgl. Fig. 15). Meistens machen
sich auch schon frh die Anfnge der =paralytischen Sprachstrung=
geltend, die weiterhin genauer dargestellt werden wird. Auch deutliche
Lhmungen verschiedener Gehirnnerven knnen vorbergehend in dieser Zeit
erscheinen, vor allem Ptosis, Schielen und Doppelsehen.

Die =Geschlechtsorgane= zeigen ebenfalls gewhnlich Strungen, bald im
Sinne gesteigerter Erregung, bald im Sinne der Unfhigkeit. Die
=Blasenfunktion= ist hufig gestrt, sowohl =Harnverhaltung= als nach
lngerer Verhaltung zeitweilige oder dauernde =Inkontinenz= kommen vor.


Hhestadium der Krankheit.

Aus dem beschriebenen Zustande entwickelt sich allmhlich, nach krzerer
oder lngerer Zeit, das Hhestadium der Krankheit. Es kennzeichnet sich
vorzugsweise durch die =Zunahme des Schwachsinns= und =der motorischen
Strungen= und durch das =Auftreten von Wahnvorstellungen=, oft auch von
=Sinnestuschungen=. Eine scharfe Trennung von dem vorigen Stadium ist
nicht durchzufhren, oft entwickelt sich die Hhe der Krankheit
unmittelbar aus den Vorlufererscheinungen.

[Illustration: Fig. 15. Dementia paralytica. Depressive Demenz.]

Der geistige Rckgang uert sich vor allem in zunehmender
=Gedchtnisschwche=. Namentlich die =Merkfhigkeit= nimmt reiend ab.
Der Kranke wei heute nicht mehr, was er gestern getan hat, kann abends
nicht mehr angeben, was er Mittags gegessen hat, wei vielleicht eine
Stunde nach der Mahlzeit nicht mehr, da er schon gegessen hat,
verwechselt die Tageszeiten usw. Der Arzt vergit Krankenbesuche zu
machen, oder geht zweimal am Tage zu demselben Kranken, da er sich des
ersten Besuches nicht mehr erinnert. Im Gasthof oder in der Anstalt
findet er sein Zimmer nicht wieder; der Lehrer geht in verkehrte
Klassenzimmer oder versumt die Stunde, wei nicht mehr, welche Schler
er vor sich hat, verlangt griechisch in den Klassen, wo diese Sprache
noch nicht gelehrt wird, usw. Gebildete Menschen wissen weder Wochentag
noch Datum und entschuldigen das damit, da sie keinen Kalender bei sich
htten, da die heutige Zeitung noch nicht da sei usw. Die erteilte
Auskunft haben sie nach kurzem wieder vergessen. Bald wissen sie gar
nicht mehr, wo sie sind; die Personen der neuen Umgebung, z. B. in der
Anstalt, werden gar nicht mehr in das Gedchtnis aufgenommen.
Schlielich gehen auch die Erinnerungen aus etwas zurckliegender Zeit
verloren, die Familiendaten, das Erlernte, die miterlebten Ereignisse
werden vergessen, der Kranke ist bei einem Besuch seiner Kinder
berrascht, einen Enkel vorzufinden, obwohl er vor einigen Monaten
seiner Taufe beigewohnt hat, er erkennt nach kurzer Trennung seine
Angehrigen nicht wieder und vergit wohl seinen eigenen Namen. Die
Ausdehnung dieses Gedchtnisverlustes ist brigens in den einzelnen
Fllen sehr verschieden, je nach den Bezirken des Gehirns, deren
Assoziationsfasern zerstrt worden sind. Am meisten leidet immer das
Urteil ber die eigene Person und deren Beziehungen, ein wirkliches
Einleben in neue Verhltnisse findet nicht mehr statt. Auch die
ethischen und moralischen Eigenschaften gehen immer mehr zugrunde. Die
Erfahrungen verlieren ihren Zusammenhang, die Gegenwart schwebt
sozusagen zwischen Vergangenheit und Zukunft ganz in der Luft. Was er
tun will, hat der Kranke im nchsten Augenblick vergessen, er ist daher
auch zu den einfachen Anstaltsbeschftigungen kaum mehr zu gebrauchen.
Die Fhigkeit zum Kopfrechnen ist vllig verloren gegangen; das kleine
Einmaleins haftet vielleicht noch, aber der Kranke, der eben dreimal
neun richtig ausgerechnet hat, mu sich lange besinnen, ehe er neun mal
drei herausbringt, und die einfachsten Additionen und Subtraktionen
milingen ihm. Er nimmt an sich, was ihm gefllt, und bestreitet die
Entwendung, whrend er den entwendeten Gegenstand in der Hand hlt.

[Illustration: Fig. 16. Dementia paralytica im Exaltationsstadium. (Nach
ZIEHEN.)]

[Illustration: Fig. 17. Dementia paralytica. Strahlende Euphorie.
Demenz. (Nach WEYGANDT.)]

Neben diesen Ausfallerscheinungen besteht hufig eine gesteigerte
Ttigkeit der =Phantasie=, wie sie bei Gesunden nur im Traum vorkommt.
In schreiendem Gegensatz zu der tatschlichen Unfhigkeit fhlt sich der
Kranke gesund und arbeitskrftig wie noch nie, er verfgt ber
unerschpfliche persnliche und materielle Mittel, macht Reisen,
sinnlose Einkufe, Heiratsantrge usw. und berwindet alle
Schwierigkeiten mit spielender Leichtigkeit, Das erhhte Wohlbefinden,
die auch im Gesichtsausdruck hervortretende =Euphorie= des Paralytikers
(vgl. Fig. 16 und 17) geht regelmig in =Grenwahn= ber, der in
seiner Eigenart so bezeichnend ist, da er im Volke der Krankheit den
Namen gegeben hat. Er kann sich auf die Vergangenheit wie auf die
Zukunft erstrecken. Der Kranke erzhlt wahre Mnchhauseniaden, hat als
Feldherr Kriege gewonnen, als Erfinder schwierigste Aufgaben gelst und
die herrlichsten Belohnungen dafr erhalten; hufiger liegen aber seine
groen Leistungen erst in der Zukunft. Binnen kurzem ist er das, was er
erstrebt hat, General, Millionr, Minister, dann wird er Kaiser, Kaiser
beider Welten, Sonnengott, Obergott, Besitzer von tausend Tonnen voll
Tausendmarkscheinen usw. Als Arzt kann er Kranken das Gehirn
herausnehmen und ihnen ein Kalbshirn einsetzen, das durch seinen Einflu
alle Leistungen des besten Menschenhirnes geben kann; als Techniker
vollendet er durch seine persnliche Kraft den Panamakanal in wenigen
Tagen, verlegt Eisenbahnen und Tunnels durch wunderbare Maschinen,
Schwerkraft und Entfernung sind fr ihn berwunden, sein Penis reicht
von der Erde bis zum Monde, er zeugt tglich Hunderte von Kindern, alle
von ungeahnter Gre und Schnheit, usw. Er hlt seine Ideen nicht fest,
im Verlauf eines Gesprches erfindet er immer neue Wunder dazu, oft nur
in den Zahlen eine gewisse Einfrmigkeit bewahrend: er ist 80000 Jahre
alt, hat 80000 Schler, 80000 Orden usw. Die berschwenglichkeit der
Grenideen wird nur zuweilen von Kranken mit Dementia praecox erreicht
(vgl. S. 227), ihr schneller Wechsel kommt aber wohl nur der Dementia
paralytica zu.

Der Wahn ist aber nicht immer expansiver Natur, auch =depressive
Wahnvorstellungen= sind hufig. Wohl am hufigsten sind
=hypochondrische= Wahnvorstellungen, die sich auf Vernderung oder
Zerstrung des Krpers oder seiner Teile richten. Die Kranken glauben
z. B., kein Gehirn, keinen Magen, keinen After mehr zu haben, ganz
verfault zu sein, von Glas oder von Holz, mit anderen Menschen oder mit
Tieren ganz oder teilweise ausgetauscht, klein und schwach gemacht
anstatt wie frher zwei Meter gro zu sein, sie glauben, nicht mehr
sehen, nicht mehr essen oder nicht mehr ihren Darm und ihre Blase
entleeren zu knnen, tot und begraben zu sein usw. Sie sprechen dann
wohl von sich als von einer dritten Person. Unter Umstnden erstreckt
sich dieser Negationswahn auch auf die Umgebung: es gibt keine Stadt
mehr, keine Menschen mehr, die ganze Welt ist untergegangen. Seltener
kommt es zu =Verfolgungswahn=, bei Frauen zum Wahn, bestndig
geschlechtlich mibraucht zu werden usw., whrend sich bei Frauen hufig
die Grenidee findet, zahllose Kinder zu haben und bestndig Massen von
Kindern zur Welt zu bringen.

Nicht selten steigert sich die Euphorie zu schwerer =manischer
Erregung=. Die Kranken springen in bestndiger Unruhe umher, schlagen
mit den Fusten an die Wand, bis das Blut strmt, reiben sich Wunden,
schmieren sie mit Urin und Kot ein, da schwere Phlegmonen entstehen,
und arbeiten sich ab bis zur vlligen, zuweilen tdlichen Erschpfung,
schreien sich heiser usw.

=Sinnestuschungen= spielen im ganzen keine groe Rolle bei der
Paralyse. Vor einigen Jahrzehnten wurden sie von den meisten Autoren
berhaupt verneint, aber ihr Vorkommen lt sich nicht bestreiten.
Gewhnlich sind sie nur zeitweise vorhanden, fast immer in ziemlich
elementarer Form, als Scheltworte u. dgl. oder als Bilder, die den
Wahnvorstellungen entsprechen, jedenfalls sind sie ohne groen Einflu
auf das Krankheitbild. Dagegen kommt es in den meisten Fllen zu einer
erheblichen Abstumpfung der Empfindlichkeit der =Sinnesorgane= durch
verminderte Anspruchsfhigkeit ihrer Zentren, so da das Erkennen des
Gesehenen, das Verstehen des Gehrten erschwert und schlielich
aufgehoben wird, Zustnde, die der Seelenblindheit und der Worttaubheit
entsprechen. Sehr oft finden sich organische Vernderungen der
Sinnesnerven, namentlich Sehnervenatrophie. An den =Gliedern und am
Rumpf= stellen sich oft schon im Vorluferstadium =neuritische
Erscheinungen= ein, die sich zunchst durch =rheumatoide Schmerzen=,
weiterhin durch =Analgesie= und =Ansthesie= kundgeben. Man hat
besonders auf die oft vorkommende Analgesie des Ulnarisstammes
hingewiesen.

Diese Sensibilittstrungen, die zum Teil auch durch
Rckenmarkvernderungen bedingt sein knnen, sind die Hauptursache fr
das leichte Eintreten von Dekubitus, wie VON GUDDEN nachgewiesen hat;
der Kranke nimmt die Druckschdigung nicht wahr und gleicht sie nicht
aus. Die frhere Annahme, da trophische Strungen den Dekubitus
herbeifhrten, ist ebenso wenig stichhaltig wie ihre Anschuldigung als
Ursache des =Othmatoms= und der =Rippenbrche=; beide Erscheinungen
sind ebenfalls durch GUDDEN als Folge von Verletzungen nachgewiesen
worden, denen die hilfslosen und unruhigen Kranken besonders ausgesetzt
sind. Auf den Sensibilittstrungen beruht ferner zum Teil die
Unsauberkeit der Kranken, die die herannahende Blasen- und
Darmentleerung nicht fhlen. Zum anderen Teil spielt die
Gleichgltigkeit der Demenz eine Rolle dabei, und ein Rest der Kranken
wnscht die Ausleerungen bei sich zu behalten, weil er sie fr Gold oder
sonstige wertvolle Stoffe hlt.

Unter den =motorischen Strungen= des Hhestadiums stehen wie im
Vorluferstadium die paralytischen Anflle obenan. Sie zeichnen sich
gewhnlich durch ihren ungnstigen Einflu auf das Allgemeinbefinden
aus, jeder Anfall pflegt eine deutliche Stufe im geistigen Rckgang zu
bewirken, und oft schliet sich eine etwas lngere Verwirrtheit oder
Benommenheit daran an. Auch die =Sprachstrung= nimmt meistens nach den
Anfllen zu. Abgesehen von dem hufigen Auftreten aphasischer Zustnde
und von einer allgemeinen Beeinflussung der Sprechweise durch die
Stimmung -- der euphorische Kranke spricht schnell, laut, gewaltsam, der
deprimierte leise, eintnig usw. -- zeichnet sich die Dementia
paralytica durch bestimmte Strungen der =Sprachartikulation= aus, die
mit Ataxie und Parese der Sprechmuskeln zusammenhngen, die kortikalen
oder bulbren Ursprunges sind. Zunchst kommt es gewhnlich zu einem
gewissen Zaudern, =Hsitieren=, oft auch zu Pausen zwischen den
einzelnen Silben, =Skandieren=, zugleich wird die Sprache rauh,
eintnig. Die Konsonantenverbindungen werden unvollkommen artikuliert,
teils durch Vokalzwischenschiebung getrennt und verdoppelt
ausgesprochen, =Silbenstolpern=, teils abgeschliffen, so da die Sprache
lallend, schmierend erscheint. Besonders deutlich zeigen sich die
Strungen bei gewissen Worten, die daher herkmmlich zur Probe benutzt
werden: Flanellappen, dritte reitende Artilleriebrigade, dreizehnter
Dezember, Elektrizitt. Zum Unterschied von der Spracherschwerung
mancher Neurastheniker, die diesen gewhnlich groe Sorge macht, geht
der Paralytiker ber die grbsten Unvollkommenheiten seiner Sprache
leicht hinweg, er bemerkt sie gar nicht oder entschuldigt sich mit
irgend einem zuflligen Einflu.

[Illustration: Fig. 18. Leichte Ataxie. Schwachsinn (bei Dementia
paralytica).  natrl. Gre. (Nach WEYGANDT.)]

Auch die =Schrift= wird entsprechend verndert. Sie wird unsicher und
ungleich, oft ataktisch ausfahrend, lt Buchstaben und Silben aus und
verstellt sie, ohne da der Kranke es bemerkt. Auch beim Wiederlesen
entgehen sie ihm wegen seiner Unaufmerksamkeit, wie er berhaupt beim
Lesen oft ganz anderes vorbringt, als dortsteht. Weitere
Eigentmlichkeiten bekommen seine Schriftstcke durch die geistigen
Vernderungen, durch Flchtigkeit und Unsauberkeit, vieles
Unterstreichen usw. (Vgl. Fig. 18 und 19.)

[Illustration: Fig. 19. Hochgradige Ataxie. Auslassungen.  natrl.
Gre. (Nach WEYGANDT.)]

Auch andere feinere Verrichtungen der Hnde leiden bald erheblich. Das
Einfdeln einer Nadel, das Zuknpfen eines Kleidungstcks, alle
Handfertigkeiten, das Klavierspiel usw. werden allmhlich unvollkommen
und schlielich ganz unmglich. Dann werden auch die grberen
Verrichtungen gestrt, der Hndedruck wird ungleichmig, stoend,
zuweilen tritt deutliches Intentionszittern ein, der Gang wird unsicher,
tappend, schlrfend, fters durch Rckenmarkvernderung
spastisch-paretisch oder schleudernd wie bei der tabischen Ataxie. In
den meisten Fllen sind die =Kniereflexe= gesteigert, nach manchen
Zhlungen in etwa 80%, in einer Minderzahl sind sie aufgehoben, 5-10%.
Mit dem fortschreitenden Verlauf hrt gewhnlich die Steigerung auf und
tritt schlielich Aufhebung oder doch Verringerung der Reflexe ein. Auch
die Armreflexe sind oft gesteigert.


Endstadium.

Mit der Zunahme der Demenz tritt schlielich auch ein schwererer
krperlicher Verfall ein. Die Haltung wird immer schlaffer, hufig
hngen die Kranken mit dem Oberkrper ganz zur Seite ber, so da sie in
Gefahr sind, umzufallen, oder sie werden auf den Beinen so wacklig, da
man sie ins Bett legen mu. Namentlich beim Zusammensein mit anderen
Kranken werden sie leicht umgestoen, auch beim Treppensteigen kommen
sie leicht zu Fall und zu Schaden. Die vorher gewhnlich nur zeitweise
vorhandene Unreinlichkeit wird nun zur Regel, die Kranken lassen Harn
und Kot bestndig unter sich. Anfangs tritt nchtliches Bettnssen ein,
besonders deshalb, weil die Blase nicht lnger als anderthalb oder zwei
Stunden ihren Inhalt halten kann, dann wird sie berdehnt, und dadurch
kommt es auch bei Tage zu bestndigem Harntrufeln. Die Blase gehorcht
auch dem Willen nicht mehr; hlt man die Kranken zur Entleerung an, so
gelingt sie ihnen nicht, gleich darauf aber nssen sie ein. Die
Gleichgltigkeit gegen die Verunreinigung trgt natrlich auch dazu bei,
da der Zustand nicht besser wird. Ohne erkennbaren Grund wechseln
brigens in dieser Beziehung bessere und schlechtere Zeiten miteinander
ab. Viel trgt die Fllung des Darmes zu der Inkontinenz der Blase bei,
Verstopfung ist die Regel, oft sammeln sich sehr groe Kotmassen im
untersten Darmabschnitt an und verhindern eine normale Fllung der
Blase. Von Zeit zu Zeit erfolgt dann eine Entleerung dieser Kotmassen in
das Bett oder in die Kleider, wenn nicht sorgsame Aufsicht zu rechter
Zeit eingegriffen hat.

Der geistige Verfall erreicht die hchsten Grade. Schlielich verstummt
der Kranke gnzlich, oder seine uerungen beschrnken sich auf
unartikulierte Laute oder auf einzelne Reste seiner Grenideen (goldene
Pferde, 100000 u. dgl.); er beachtet seine Umgebung gar nicht mehr, mu
wie ein kleines Kind gepflegt werden, it und trinkt nur, wenn ihm
etwas vorgehalten wird. Das Gesicht hat allen Ausdruck verloren. Der
Krper setzt mit dem Ende des Hhestadiums oft sehr viel Fett an, so da
die Kranken ganz unbeholfen werden, zum Schlu kommt es aber meist
wieder zu einer starken Abmagerung, die das Entstehen von Dekubitus
natrlich sehr begnstigt.

=Verlauf und Ausgnge.= Die hufigste Form der Dementia paralytica
scheint gegenwrtig die =demente= Form zu sein; wahrscheinlich ist sie
frher sehr oft nicht richtig erkannt worden. Der geistige Verfall
entwickelt sich hier allmhlich aus den Vorlufererscheinungen. Die
motorischen Strungen knnen dabei schon frh sehr deutlich sein, aber
auch ohne das sind das allmhliche primre Schwinden des Gedchtnisses
und des Urteils, die traumartige Apathie und die gemtliche Stumpfheit,
die Verste gegen Anstand und Sitte ziemlich charakteristisch. Die
Dementia paralytica des =weiblichen Geschlechts= verluft fast
ausschlielich in dieser Form, wobei sich dann zuweilen Grenideen
finden, die meist besonderen Inhalt haben: schne Kleider, schne und
viele Kinder, alle fnf Minuten ein neuer Prinz geboren usw.

Die =expansive=, =klassische= Form der paralytischen Demenz tritt mit
ihrer Unternehmungslust und dem gesteigerten Kraftgefhl oft sehr
berraschend hervor zu einer Zeit, wo die Umgebung noch gar nichts
Krankhaftes oder doch nur nervse Beschwerden, eine gewisse Abspannung
mit Neigung zu alkoholischen Reizmitteln usw. bemerkt hat. Die Reisen,
Ankufe, Verschleuderungen und Geschenke ruinieren dann nicht selten den
ganzen Wohlstand der Familie. Die Neigung zu Kraftuerungen,
bergriffen und Ausschreitungen, die Urteillosigkeit bezglich eigenen
und fremden Eigentums, der gesteigerte Geschlechtstrieb bei
herabgesetzter Ethik bringen den Kranken beraus hufig mit der Polizei
und dem Strafgesetz in Zusammensto, auch Selbstmord ist als triebartige
Handlung oder als Reaktion auf Beschrnkungen nicht selten,
Unglcksflle sind bei dem groen Widerspruch zwischen Selbstgefhl und
Leistungsfhigkeit recht hufig. Zuweilen geht die manische Erregung in
eine wilde Unruhe mit Delirien und schwerer Verwirrtheit und
Benommenheit ber, die durch Erschpfung schnell zum Tode fhrt:
=galoppierende Dementia paralytica=, meist bleibt die Aufregung in
migen Grenzen, und es tritt nach einigen Wochen oder Monaten ein
=Nachla= der geistigen und krperlichen Erscheinungen ein, der zuweilen
dem Laien eine =Heilung vortuscht=, whrend den Sachverstndigen eine
gewisse geistige Schwche, die mangelnde Krankheiteinsicht und ein Rest
von motorischen Strungen die =Remission= anzeigt, der nach Wochen oder
Monaten, seltener erst nach Jahren die Verschlimmerung folgen wird.

Auch die =depressive= Form, die sich ebenfalls aus dem Vorstadium
langsamer oder schneller herausbildet, ist einer Remission fhig, an die
sich weiterhin eine neue depressive Phase oder eine zunehmende
Verbldung oder auch eine expansive Form mit Grenwahn anschlieen
kann. Die beiden letzten Ausgnge knnen aber auch direkt den Ausgang
des depressiven Zustandes bilden. Beachtenswerte Zuflle in der
Depression sind zumal Selbstmordneigung und Nahrungsverweigerung.

Zu jeder Zeit und in jeder Form der Dementia paralytica knnen sich
=paralytische Anflle= einschieben. Zuweilen erffnen sie das Bild, und
der schnell berwundene Schlaganfall wird in seiner unheilvollen
Bedeutung oft gar nicht gewrdigt. Fast immer ziehen sie, wie gesagt,
eine Verschlimmerung des ganzen Zustandes nach sich. In manchen Fllen
fehlen sie ganz, in anderen kommen sie in hufiger Wiederholung. Nicht
selten enden sie durch Gehirnlhmung tdlich, oder sie fhren durch die
Bewutlosigkeit Schluckpneumonien, bei mangelhafter Frsorge
Blinddarmentzndungen durch Koststauung, Blasenkatarrh, Dekubitus
u. dgl. herbei. Ihre Dauer betrgt meist 1-2, selten 8-10 Tage.
Gewhnlich werden sie von mittlerem Fieber begleitet; namentlich durch
die Nebenerkrankungen kann dies bis zu lebensgefhrdender Hhe steigen.
Nach den Anfllen kommen auch tiefe Senkungen vor, bis 30C im After,
vor dem Tode sogar bis 25 und darunter. Leichte Temperatursteigerungen
kommen ohne ueren Anla bei Dem. paral. hufig vor, nach manchen in
periodischer Wiederkehr und als Zeichen frischer Entzndungsnachschbe
im Gehirn.

Die =motorischen Strungen= verbinden sich mit den psychischen zeitlich
in sehr wechselnder Weise; bald treten sie gewissermaen als erstes
Zeichen hervor, bald fehlen sie noch, wenn das geistige Bild der
Krankheit schon unverkennbar ist. Prognostisch ist das Verhalten ohne
Bedeutung.

Im weiteren Verlauf der paralytischen Demenz, die im Durchschnitt 2
Jahre, bei der klassischen Form etwas weniger, bei der dementen zuweilen
lnger (4-6-8 Jahre) zu dauern pflegt, halten die krperliche und die
geistige Abnahme meist gleichen Schritt. Der Tod erfolgt dann
schlielich, hufig nach langem Bettlager, an Marasmus. Beschleunigungen
des tdlichen Ausganges werden nicht selten durch den Dekubitus, durch
Phlegmonen, die sich an unbedeutende Verletzungen anschlieen, oder
durch Ersticken infolge der Schlingstrungen hervorgerufen. Nicht selten
erfolgt der Tod auf der Hhe der Krankheit durch paralytische Anflle,
Unflle, Selbstbeschdigungen infolge der Unruhe, zuweilen auch durch
Selbstmord in den schweren Angstzustnden des depressiven Stadiums. --
=Heilungen= der _Dementia paralytica_ sind bisher nur aus den
Frhstadien berichtet, wo die Erkennung immerhin unsicher ist.

=Pathologische Anatomie.= Die Gehirne der an Dementia paralytica
Verstorbenen zeigen -- mit Ausnahme der ganz frischen Flle -- schon fr
das bloe Auge erhebliche Vernderungen. Die wichtigsten Befunde sind:
allgemeine Verdickung oder Verdnnung des Schdels, nicht selten
Verwachsung der Dura mater mit dem Knochen, Hmatome der Dura und
fibrinse oder hmorrhagisch-fibrinse Auflagerungen auf ihrer
Innenseite, ganz gewhnlich namentlich ber dem Stirn- und Scheitelhirn
ausgebreitete Verdickung der zarten Gehirnhaut mit starker, oft
sulziger, milchiger Trbung zumal lngs der groen Gefe und ber den
Sulcis, dem der Pia ber den Sulcis, kntchenfrmige Epithelanhufungen
in der Pia, die oft mit der Hirnrinde untrennbar verwachsen ist, so da
beim Abziehen die Rindenoberflche mitgeht; zuweilen Bildung einer
lederartigen fibrinsen Haut zwischen Dura und zarter Haut; fast stets
Klaffen der Sulci durch Verschmlerung der Windungen, strkerer Schwund
einzelner Bezirke oder einer Hemisphre, namentlich im Stirn- und
Scheitelhirn; zuweilen _tat cribl_ der Oberflche; sehr oft
Erweiterung der Ventrikel mit Hydrocephalus internus, Granulierung des
Ependyms, das namentlich im 4. Ventrikel oft reibeisenartig rauh wird:
mittlerer Blutgehalt der Gehirnmasse, sklerotische Beschaffenheit der
Rinde, Weichheit des Marks, siebartige Zeichnung desselben durch Klaffen
von perivaskulren Rumen; bedeutende Gewichtsabnahme zumal des
Hirnmantels (am meisten im Stirnhirn, dann im Scheitellappen) und des
Stammes.

Die =mikroskopische= Anatomie der Anfangstadien der Krankheit hat
gelehrt, da diffuse, aber in den verschiedenen Rindenbezirken
verschieden starke atrophisch-degenerative Vernderungen der
Ganglienzellen, der feinsten Nervenausbreitungen, dann auch der
markhaltigen Nervenfasern in der Rinde und schlielich auch der
Gliazellen den Anfang bilden. Das massenhafte Zugrundegehen von
Nervenfasern und Zellen ist fr die Dementia paralytica kennzeichnend.
Stauungen und degenerative Vernderungen, spter auch Wandverdickungen
und zuletzt Obliterationen in den feinsten Venen und in den Saftbahnen
folgen nach. Weiterhin gesellen sich Exsudationen von Serum und Zellen
in die Saftbahnen hinzu. Die zarte Gehirnhaut zeigt ebenfalls Verdickung
und Kernvermehrung der Endotheladventitia der Gefe.

Fr die paralytischen Anflle ergibt sich makroskopisch nur
ausnahmsweise ein urschlicher Befund; wahrscheinlich sind sie teils auf
Hirndruckschwankungen, teils auf rtliche exsudativ-entzndliche
Nachschbe oder auf Gefverschlieungen zurckzufhren.

Im Rckenmark finden sich hufig Strangerkrankungen, und zwar entweder
graue Degeneration der Hinterstrnge, nicht selten mit etwas anderer
Verteilung als bei der eigentlichen Tabes, oder chronisch-entzndliche
Vernderungen in den Pyramidenseitenstrngen, am hufigsten beides
vereint. Nur bei einem kleinen Bruchteil der Flle bleibt das Rckenmark
gesund. Auch in den vorderen und hinteren Wurzeln kommen
Entartungsvorgnge oft vor. In den peripheren Nerven ist mehrfach
Neuritis nachgewiesen.

=Ursachen.= Die =Erblichkeit= spielt bei der Dementia paralytica eine
geringere Rolle als bei vielen anderen Geisteskrankheiten, doch ist sie
in etwa 20% der Flle nachweisbar. Bedeutenden Einflu hat die
=Syphilis=, woran etwa 70% der Paralytiker frher gelitten haben.
Dementsprechend liegen weitaus die meisten Erkrankungen zwischen dem 35.
und 45. Jahre. Im Kindes- und Jugendalter sind neuerdings mehrfach
Erkrankungen beobachtet, sie beruhten wohl smtlich auf Syphilis der
Eltern. Das urschliche Verhltnis ist voraussichtlich hnlich wie bei
Tabes, nmlich so, da ein chemisches Produkt der Syphilisbazillen oder
eine Vernderung des Serums Erscheinungen hervorruft, die von den
direkten Wirkungen der Syphilisbazillen, den Granulationsgeschwlsten,
ganz verschieden sind. Nchstdem haben =Trunk= und =Kopfverletzungen=
den grten Einflu auf die Entstehung, endlich auch =beranstrengung=
in Verbindung mit =Gemtsbewegungen=. Zwischen der Erkrankung an
Syphilis und dem Beginn der Dementia paralytica liegen meist viele
Jahre; nicht selten tritt die Paralyse in solchen Fllen auf, wo alle
Sekundrerscheinungen gefehlt haben und deshalb keine oder doch keine
gengende Behandlung vorgenommen worden war, oder sie schliet sich an
die bestehende =Tabes= an. Nach der urschlichen Kopfverletzung knnen
Jahre vergehen, ehe deutliche Folgen erscheinen.

=Diagnose.= Die frhzeitige Erkennung der Dementia paralytica ist wegen
ihrer Hufigkeit -- fast 1/5 aller Geisteskrankheiten --, wegen ihrer
durchaus ungnstigen Prognose und wegen ihrer sozialen Bedeutung (vgl.
S. 241) beraus wichtig. Sehr hufig wird sie in den Anfngen mit der
Neurasthenie verwechselt, aber eine sorgfltige Untersuchung kann hufig
schon Pupillenvernderungen und leichte charakteristische
Sprachstrungen, die meistens besonders deutlich beim Vorlesen
hervortreten, namentlich aber die oft traumartige Gemts- und
Geistesschwche herausfinden, wodurch sich die Dementia paralytica auch
vor allen anderen Geisteskrankheiten von vornherein auszeichnet. Diesen
gegenber sind namentlich auch Schwindelanflle u. dgl. ein wichtiger
Hinweis auf paralytische Demenz. Gerade die Anflle mit schnell
verschwindenden Lhmungen, mit flchtiger Aphasie u. dgl. sind sehr
verdchtig. Natrlich mssen urmische Anflle, Alkoholepilepsie und
echte Epilepsie ausgeschlossen werden. Sehr schwer ist oft die
Unterscheidung von Gehirnsyphilis (vgl. den folgenden Teil dieses
Abschnittes) sowie von manchen Formen des chronischen Alkoholismus; hier
entscheidet fr Alkoholismus das Fehlen der Sprachstrung und der
reflektorischen Pupillenstarre. Trgheit der Lichtreaktion kommt
freilich auch beim Alkoholisten vor, sie bessert sich aber bei lngerer
Alkoholabstinenz.

Besondere Schwierigkeiten bietet die Unterscheidung der Paralyse von
=manischen Erregungszustnden=, die als erste Phase eines
=manisch-depressiven= Irreseins im mittleren Lebensalter auftreten,
namentlich wenn vorher oder im Beginn des Anfalles Alkoholmibrauch
stattgefunden hat. Euphorie, Selbstberschtzung bis zu ausgesprochenen
Grenideen, Stimmungswechsel und Reizbarkeit, Vernachlssigung
ethischer und gesellschaftlicher Rcksichten kommen auch bei manischer
Erregung vor; bei der Dementia paralytica zeigt sich aber gewhnlich
schon frhzeitig deutliche Trbung der Auffassung und der Erinnerung,
und die Kranken sind leichter zu beeinflussen, zeigen weniger Konsequenz
und Nachdruck in ihren Forderungen usw. Entscheidend ist natrlich auch
hier das Auftreten kennzeichnender Sprachstrung und deutlicher
Lichtstarre der Pupillen.

Auch das =depressive Stadium= des =manisch-depressiven Irreseins= und
die einfache =Melancholie des Rckbildungsalters=, letztere namentlich
beim weiblichen Geschlecht, knnen erhebliche hnlichkeiten mit der
Dementia paralytica aufweisen. Die depressive Beschrnkung der Gedanken
auf einen kleinen Kreis, die scheinbar schwachsinnige bestndige
Wiederholung derselben Klagen und Befrchtungen, die ebenfalls oft nur
scheinbare Vernachlssigung der Umgebung usw. knnen bei der Melancholie
und bei den Depressionszustnden durchaus den Gedanken an eine Paralyse
nahelegen. Abenteuerliche Wahnvorstellungen von ungengender Motivierung
sprechen jedenfalls fr Dementia paralytica. Oft knnen auch hier nur
die krperlichen Zeichen entscheiden.

Nicht ganz selten erwachsen diagnostische Schwierigkeiten zwischen der
=Dementia paralytica= und der =Katatonie=. Auch die letztere kann mit
epileptiformen Anfllen beginnen und Steigerung der Kniereflexe und
trge Reaktion der erweiterten Pupillen aufweisen, andererseits kommen
bei der Paralyse Erregungs- und Stuporzustnde vor, die den
katatonischen sehr hnlich sehen. Fr Paralyse spricht die
Gedchtnisschwche und die schwerere Strung der Auffassung, fr
Katatonie das Hervortreten von anhaltenden Stereotypen in Haltung und
Bewegung und im Stupor das hartnckigere Widerstreben.

Vor allem gilt fr die Erkennung der Dementia paralytica der Satz, da
es grundstzlich verwerflich ist =Augenblicksdiagnosen= machen zu
wollen. Der Praktiker, der sich ein wenig mit Psychiatrie beschftigt
hat, ist geneigt, immer nach der ersten Untersuchung eine bestimmte
Diagnose zu stellen, und mchte auch den hinzugezogenen Spezialisten
gern zu einer sofortigen endgltigen uerung bringen. Dadurch werden
nach beiden Richtungen schwere Fehler begangen: es werden Kranke fr
Paralytiker erklrt, die an heilbaren Krankheiten, z. B. an Melancholie,
leiden, sie werden dadurch mit ihren Angehrigen aufs hchste
beunruhigt, es wird vielleicht die richtige Behandlung unterlassen, das
Geschft aufgegeben usw., anderseits wird die richtige Zeit versumt,
den Paralytiker durch Frsorge und ntigenfalls durch Entmndigung vor
dem Verstreuen seines Vermgens, vor dem Ruin seiner Familie zu
bewahren, und statt dessen werden kostspielige Reisen und Badekuren
u. dgl. verordnet, die dem Kranken keinerlei Nutzen bringen knnen.
Gerade fr die Diagnose der Dementia paralytica ist groe Vorsicht und
genaue berlegung erforderlich!

=Behandlung.= Die Quecksilberbehandlung der auf Syphilis
zurckzufhrenden Flle hat bisher keine zweifellosen Erfolge, wohl aber
manchmal Verschlimmerungen zur Folge gehabt. Man hat sich daher in
dieser Richtung jedenfalls auf =Jodkalium= zu beschrnken, das auch in
den brigen Fllen zuweilen Nachlsse hervorzubringen scheint (1,0-3,0
tglich). Noch wirksamere Jodbehandlung erreicht man bekanntlich mit
subkutanen Einspritzungen von =Jodipin= 25%, tglich 5-10 ccm.
wochenlang. Von anderen inneren Mitteln ist nur =Ergotin= (0,2-0,5
mehrmals tglich) zu nennen, das namentlich bei den Fllen mit strkeren
vasomotorischen Strungen angewendet zu werden verdient.

Im brigen ist =Ruhe=, Entfernung aus den gewohnten Verhltnissen und
aus der Arbeit, und namentlich bei erregten oder unternehmungslustigen
Kranken Unterbringung in einer =Anstalt= dringend ntig. Leichte
Wasserbehandlung in ganz milder Form, gute Ernhrung, Fernhaltung von
Reizmitteln sind wichtige Verordnungen. Von groer Bedeutung
ist die symptomatische Behandlung im weiteren Verlauf: in den
Aufregungszustnden womglich Bettruhe, als Beruhigungsmittel
Dauerbder, Opium, Skopolamin, Veronal, dabei sorgfltigste berwachung
in bezug auf Phlegmonen, Verletzungen, Nahrungsaufnahme, in den spteren
Stadien namentlich genaue Frsorge fr regelmige Darmentleerung,
berwachung des Blasenzustandes, Hautpflege zur Verhtung des Dekubitus.
Im paralytischen Anfall ist dazu besondere Sorgfalt erforderlich; auer
der Eisbehandlung des Kopfes und der Vermeidung von Nahrungszufuhr durch
den Mund, die fast immer zum Teil in die Luftwege gelangt, ist es hier
die Hauptsache, das Lager rein, trocken und glatt zu halten, die
bedrohten Hautstellen, namentlich Kreuz-, Schulter-, Trochanteren- und
Fersengegend, mit Zitronenwasser, Sublimatspirituswasser u. dgl.
abzuwaschen, durch Eingieungen den Darm frei zu halten und ntigenfalls
zu katheterisieren. In Benommenheitszustnde lt man zur Verhtung von
Dekubitus und hypostatischer Pneumonie nach VON GUDDEN den Kranken Tag
und Nacht jede Viertelstunde anders legen. Wo die Nahrungszufuhr wegen
lngerer Dauer des Anfalles nicht entbehrt werden kann, ebenso bei
Nahrungsverweigerung ist die Schlundsonde (vgl. S. 64) anzuwenden.


2. Psychosen bei Hirnsyphilis.

Abgesehen von der Dementia paralytica und von den geistigen Strungen,
die sich an die syphilitischen Gehirngeschwlste anschlieen und im
wesentlichen als reizbarer Schwachsinn mit mehr oder weniger groer
Benommenheit verlaufen, kommen durch die syphilitischen
Geferkrankungen nicht selten Geistesstrungen zustande, die schon aus
prognostischen und therapeutischen Rcksichten einer Hervorhebung
bedrfen.

Diese Form der syphilitischen Geistesstrung entwickelt sich allmhlich
aus krperlichen Strungen (Kopfschmerzen, besonders Nachts, leichte
Schwindelanflle oder vorbergehende, angedeutete Sprachstrungen)
heraus, die nicht selten zu hypochondrischen Verstimmungen fhren oder
mit Angstanfllen und allgemein neurasthenischen Erscheinungen verbunden
sind. Auf dieser Grundlage entwickelt sich nun ziemlich rasch eine
=geistige Schwche=, die entsprechend der umschriebenen organischen
Ursache besonders hufig die Bedeutung eines =Herdsymptoms= hat
(Vergessen einer bestimmten fremden Sprache, Erschwerung des Rechnens
u. dgl.) und mit dem Wechsel der organischen Vernderung ebenfalls
=wechselt=, wieder zurcktritt oder andere Gebiete des geistigen Lebens
befllt (Gemtsreizbarkeit, ethische Schwche). Dabei finden sich fast
immer keine Krankheiteinsicht, leichte Ermdbarkeit (bis zum Einschlafen
im Gesprch), Empfindlichkeit gegen Alkohol, hufig auch
berschtzungsideen, bldsinnige Euphorie und wirklicher Grenwahn. In
diesen Verlauf schieben sich nun ganz gewhnlich =epileptische= oder
=apoplektische Anflle= ein, die brigens auch aus der einleitenden
Verstimmung heraus das Bild der schwereren Erscheinungen =erffnen= und
der Entwicklung des Schwachsinnes vorausgehen knnen. An die Anflle,
die im ganzen den paralytischen (S. 243) gleichen, schlieen sich
zuweilen manische Erregung und eigentmliche Zustnde von =rauschartiger
Verwirrtheit= an, die auch den Charakter des akuten Deliriums (S. 80)
tragen knnen.

Die den ganzen Verlauf begleitenden =motorischen Strungen= sind im
ganzen grber als die der Dementia paralytica und bestehen in Lhmungen
der Gehirnnerven (Ptosis, Schielen, Zungen- und Gesichtlhmungen),
Monoplegien, Kontrakturen und Koordinationstrungen der Glieder,
Sprachstrungen allerart usw. Auch ihnen ist, ebensowie den
epileptiformen und apoplektiformen Anfllen, eine eigentmliche
=Flchtigkeit= und der =sprunghafte Wechsel= zwischen schwersten
Erscheinungen und anscheinender Gesundheit eigentmlich. In vielen
Fllen treten sie brigens sehr zurck.

Die Krankheit setzt hufig schon im Beginn der zwanziger Jahre ein,
wo die Dementia paralytica noch zu den groen Seltenheiten gehrt,
und dauert hufig zehn, fnfzehn und mehr Jahre in wechselvollstem
Verlauf, aber gewhnlich ohne so lange und ausgeprgte Remissionen
wie die paralytische Demenz. Die =Behandlung= besteht in
Quecksilber- und Jodkuren, besonders hat sich auch hier das
=Jodipin= (vgl. S. 260) bewhrt. Bei bedrohlichen Erscheinungen
drfte es sich empfehlen, mit den schnellwirkenden Injektionen von
Quecksilbersalzen (Salizylquecksilber usw.) zu beginnen und
ntigenfalls eine Schmierkur folgen zu lassen. Daneben sind Bder
usw. notwendig, wie die innere Medizin es lehrt.


3. Arteriosklerotische Psychosen.

Die Arteriosklerose der Gehirnarterien erscheint wesentlich in zwei sehr
verschiedenen klinischen Formen, erstens als verhltnismig gutartige
Erkrankung nur mit nervsen Strungen, und zweitens als progressive
Hirnerkrankung mit psychotischen Folgen.

a) =Die gutartige Gehirnarteriosklerose= uert sich gewhnlich zuerst
in Kopfdruck, Schwindelgefhl oder Gefhl von Blutandrang zum Kopf,
Benommenheitsempfindungen, geistiger und krperlicher Ermdbarkeit und
meist auch in groer Reizbarkeit. Die Kranken haben selbst ein sehr
unangenehmes Bewutsein ihrer Krankheit, sie fhlen, da sie nicht mehr
arbeiten knnen wie frher, schmen sich ihrer bermigen, nicht selten
bei geringem Anla zu Wutanfllen fhrenden Reizbarkeit und frchten
geisteskrank oder bldsinnig zu werden oder einen Schlaganfall zu
bekommen. Oft besteht eine deutliche Gedchtnisschwche, insbesondere
fr Namen und Zahlen, oder eine Erschwerung der Auffassung, so da der
Kranke einen Brief mehrmals lesen mu, um ihn zu verstehen, oder sich
das Gesagte noch wiederholen lassen mu: psychische Schwerhrigkeit.
Alle Erscheinungen steigern sich oder erneuern sich bei der geringsten
Aufregung, ferner werden sie leicht durch Genu kleiner Mengen von
Alkohol oder auch wohl von Kaffee hervorgerufen.

Die beschriebenen Erscheinungen entstehen meist zwischen dem 50. und
60. Jahre, selten schon 10 Jahre frher. Manchmal sind gar keine
weiteren Zeichen von Arteriosklerose vorhanden, nur die vermehrte
=Spannung= des Pulses fehlt wohl nie. Manchmal besteht eine auffallende
Rtung des Gesichtes andauernd. In anderen Fllen deuten Atemnot bei
geringen Anstrengungen, immer wiederkehrende Katarrhe der Luftwege,
Verstopfung und Blhungen auf die sich entwickelnde Arteriosklerose hin.
Meist besteht eine Verstrkung des zweiten Aortentones; die beginnende
Vergrerung des linken Herzens ist oft wegen leichten Emphysems nicht
nachweisbar. Nicht immer sind Hrte und Schlngelung der Radialis,
verstrkte Pulsation der Karotis, Schlngelung der Temporalis
nachweisbar. Auch die Vernderung der Netzhautarterien kann fehlen.
Ohne weiteres ergibt sich die Diagnose, wenn Angina pectoris, Asthma
cardiacum, Schrumpfniere hinzutreten. Aber wie gesagt, die
Arteriosklerose der Gehirnarterien kann das erste und lange Zeit das
einzige Zeichen der Krankheit sein. Der beschriebene Zustand kann
jahrelang, auch ber ein Jahrzehnt, auf derselben Stufe stehen bleiben,
aber auch wesentliche Nachlsse erfahren, namentlich unter dem Einflusse
einer geeigneten =Behandlung=. Diese besteht in einer groen Zahl der
Flle in grndlicher =antisyphilitischer Kur=, zunchst mit Jodnatrium
und noch besser mit subkutanen Einspritzungen von =Jodipin= Merck,
darnach mit einer Quecksilberkur. Auch in den syphilisfreien Fllen ist
das Jod in den genannten Formen das beste Heilmittel. Immer mu es
monatelang angewendet werden. Zweckmig ist es, eine grndliche
Jodipinkur, die einen Monat dauert, mit Pausen von einem bis zwei
Monaten wiederholen zu lassen. Gute, aber nicht bermige Ernhrung,
mit reichlicher Heranziehung von Gemsen und Milch, Enthaltung von
Alkohol und Aufregungen, krperliche bung ohne beranstrengung,
kohlensaure Solbder und milde nasse Abreibungen sind wertvoll. In den
meisten Fllen wird schlielich durch die hinzutretende
Allgemeinerkrankung oder durch =Apoplexie= der Tod herbeigefhrt.

b) =Die progressive Gehirnarteriosklerose= ist 1891 von KLIPPEL als
arthritische Hirnatrophie, der franzsischen Auffassung von Arthritismus
folgend -- einer Krankheitsanlage, die Rheumatismus, Gicht, gewisse
Formen von Migrne und Hautleiden, sowie Neuralgien, Fettsucht,
Diabetes, Asthma umfassen soll --, und 1894 von BINSWANGER und ALZHEIMER
beschrieben worden und seitdem besonders von dem letzteren genauer
erforscht worden. Vorher wurde sie mit der Dementia paralytica
zusammengeworfen oder als =Pseudoparalyse= bezeichnet.

Whrend die vorhin beschriebene Form mehr durch den Elastizittsverlust
der Arterien bedingt zu sein scheint, handelt es sich bei der schwereren
Form jedenfalls mehr um Verdickungen der Intima, die zum Verschlu der
Gefe und damit zu Strung oder zur Aufhebung der Blutversorgung
kleinerer oder grerer Bezirke fhren. Soweit kleinste Gefe betroffen
sind, kommt es dabei nicht zu den bekannten Erscheinungen der
thrombotischen Erweichung, sondern zu einer unvollkommenen Zerstrung,
zu einer allmhlichen Auflsung des nervsen Gewebes, whrend zum Ersatz
die Glia wuchert. Manchmal ist diese Vernderung nur mikroskopisch zu
erkennen, in anderen Fllen stellen sich die Teile infolge der
Gliawucherung als kleine Verhrtungen dar. Die Verbreitung der Vorgnge
im Gehirn wechselt sehr. Die Arteriosklerose der hheren Jahre ist
gewhnlich ziemlich gleichmig durch das ganze Gehirn verbreitet,
dagegen befllt die frhe Arteriosklerose, wie sie meistens durch
Syphilis, seltener durch Alkoholismus oder durch ererbte Anlage
hervorgerufen wird, oft einzelne Gehirnteile. Dann treten besonders gern
Andeutungen von Herderscheinungen hervor, vorbergehende
Sprachstrungen, Vernderungen des Gesichtsfeldes, z. B. Hemiopie,
leichte Monoplegien, kortikale Strungen des Haut- und Muskelgefhls,
apoplektiforme Anflle. Andere Male kommt es nur zu Schwindelanfllen
oder aber zu epileptiformen Anfllen. Zuweilen beginnt die Krankheit mit
diesen Erscheinungen, hufiger schieben sie sich erst in ihren Verlauf
ein, abwechselnd mit Anfllen von vorbergehender Benommenheit oder
Verwirrtheit, Aufregung oder halluzinatorischen Delirien.

In den meisten Fllen ist das erste, was dem Kranken selbst und der
Umgebung auffllt, eine Erschwerung der Auffassung und des Nachdenkens
und eine Schwche des Gedchtnisses. Namentlich die Merkfhigkeit ist
sehr beeintrchtigt. Besonders, wenn der Kranke ermdet ist, und das
wird durch verhltnismig kurze Anstrengungen hervorgerufen, behlt er
gar nichts mehr. Zwischendurch kommt oft in berraschender Weise zum
Vorschein, da der Kranke vieles behalten hat, was man unbemerkt
vorbeigegangen glaubte, und da er tatschliche Verhltnisse noch sehr
gut zu beurteilen wei. Der Zustand wechselt berhaupt sehr, zwischen
annhernd freien Zeiten und anderen, wo die Kranken weinerlich, gereizt,
unruhig, und wieder anderen, wo sie teilnahmlos sind. Sie machen sich
selbst gewhnlich viel Gedanken ber ihren Zustand, sind traurig und
hoffnungslos darber. Zuweilen kommt es dauernd, manchmal nur zu Anfang
der Krankheit, zu Angstzustnden, manchmal zu ausgeprgten
Zwangsvorstellungen, auch bei Personen, die sonst nie daran gelitten
hatten.

Die =Unterscheidung= der progressiven Gehirnarteriosklerose von der
Dementia paralytica beruht, wie ALZHEIMER richtig hervorgehoben hat, auf
den anatomischen Unterschieden beider Krankheiten. Die Dementia
paralytica als vllig diffuse Rindenerkrankung zerstrt regelmig die
ganze Persnlichkeit und lt den daran Leidenden als Geisteskranken
erscheinen; die Arteriosklerose macht ihn zum Hirnkranken, verlangsamt
und erschwert den Gedankenablauf, hemmt die Assoziationsttigkeit,
erhlt aber den Kern der Persnlichkeit und ein richtiges Selbsturteil.
Die psychischen Defekte gehen oft sehr tief, aber sie sind nicht so ber
das ganze Geistesleben ausgedehnt wie bei der Paralyse. So kann man auch
die =atypische Paralyse= LISSAUERs, eine Dementia paralytica mit
gleichzeitigen anatomischen Vernderungen im Hirnstamm und
entsprechenden organischen Zeichen, die an die arteriosklerotischen
erinnern, doch durch das geistige Bild von der progressiven
arteriosklerotischen Hirnatrophie unterscheiden. Weitere
Unterscheidungszeichen geben die der Paralyse eigentmliche
Pupillenstarre, die Sprachstrung, die Strung der Patellarreflexe usw.

Eine etwas besondere Stellung nehmen die von BINSWANGER als
=Encephalitis subcorticalis chronica= bezeichneten Flle von
Gehirnarteriosklerose ein, wobei besonders die langen Gefe des
Gehirnmarkes betroffen sind und das Marklager stark atrophiert, whrend
die Rinde ziemlich frei bleibt. Dementsprechend sind die
Herderscheinungen besonders ausgeprgt: motorische oder sensorische
Aphasie, Agraphie, Monoplegien, Asymbolie, Gesichtsfeldvernderungen,
epileptiforme und apoplektiforme Anflle, Strungen der
Sprachartikulation, oft zahlreiche solche Herderscheinungen zugleich,
die in ihrer Intensitt sehr wechseln. Daneben besteht auch hier die
erschwerte Assoziation, nicht selten deprimierte oder weinerliche
Stimmung und trotz des geistigen Verfalles verhltnismig lange
erhaltene Krankheitseinsicht. Zum Schlu erreicht die Verbldung
allerdings oft die hchsten Grade und erinnert nach BINSWANGER an den
Bldsinn der grohirnlosen Versuchstiere.

=Verlauf und Ausgnge.= Die arteriosklerotische Hirnatrophie kann sehr
chronisch verlaufen, viele Jahre anhalten. In den meisten Fllen kommt
es nicht zu den schweren Formen der Verbldung, weil vorher Apoplexien,
Nieren- und Herzkrankheiten infolge des Allgemeinleidens zum Tode
fhren. Die =Behandlung= ist dieselbe wie fr die leichteren Formen
angegeben worden ist.


4. Dementia senilis, Altersbldsinn.

Das Greisenalter verndert in der Breite des Gesunden die
Geistesttigkeit insofern, als die Fhigkeit zur Aufnahme neuer
Eindrcke nachlt, die eigenen Meinungen unerschtterlich werden, das
Gedchtnis fr die jngste Zeit und namentlich die Merkfhigkeit
schwinden -- daher die Neigung zur Wiederholung derselben Erzhlungen --
und das Gemt stumpfer wird, insbesondere die Teilnahme an fremdem
Geschick sich verringert. Die geistigen Hemmungen treten mehr zurck,
und dadurch entsteht einesteils die bekannte senile Geschwtzigkeit,
andernteils oft eine merkliche Vernachlssigung des Anstndigen in
Gesprch und Benehmen.

Unter krankhaften Verhltnissen steigern sich alle diese
Eigentmlichkeiten. Die Abnahme der Merkfhigkeit lt die Gegenwart
fast vergessen, Zeiten und Generationen werden verwechselt, Tag und
Datum nicht beachtet, wichtige Geschfte versumt. Die Leiden der
Umgebung erfahren keinerlei Rcksicht, nur die eigene Bequemlichkeit
soll alles bestimmen. Dabei wird lebhaftes Mitrauen gegen alle Personen
und Vorgnge rege. Alles, was gegen die Erwartung oder gegen den Wunsch
geht, bewirkt Zorn und Aufregung. Fr die eigene Behaglichkeit ist
nichts zu teuer, aber fr die nchsten Angehrigen soll nichts
aufgewendet werden. Hat der Kranke vergessen, wo er dies und jenes
hingetan hat, so tritt alsbald der Gedanke auf, bestohlen zu sein;
dagegen eignet er selbst sich gern an, was ihm in die Hnde kommt. Nicht
selten ist die Erotik deutlich gesteigert; schlpfrige Unterhaltungen
werden bevorzugt, junge Mdchen unter dem Scheine vterlicher
Zrtlichkeit geliebkost; sehr hufig sind Eheversprechen und Heiraten
mit Personen niederen Standes, ohne Rcksicht auf die vorhandenen
Kinder. In anderen Fllen kommt es, der Impotenz entsprechend, zu
unsittlichen Handlungen an Kindern (vgl. S. 182). Besonders gestrt ist
oft die Nachtruhe, es kommt nicht nur zu Schlaflosigkeit, sondern zu
zwecklosem Umherirren im Zimmer, zum Herumkramen in den Sachen usw.
Hufig sind auch nchtliche Visionen und andere Sinnestuschungen. Auch
bei Tage kommen Illusionen und Personenverkennungen vor, noch hufiger
werden die Erlebnisse in der Erinnerung verflscht und Lcken des
Gedchtnisses durch selbst geglaubte Erfindungen ausgefllt. Oft kommt
es zu einer wirklichen Gefrigkeit, teils durch Schwinden des
Sttigungsgefhles, teils, weil die vorige Mahlzeit schon dem Gedchtnis
entschwunden ist, teils aus einer Art Migunst gegen die Tischgenossen.

Unter diesen Erscheinungen tritt bei vielen Kranken allmhlich ein immer
greres Schwinden des Verstandes auf, sie werden, wie man so sagt,
kindisch, und mssen schlielich wirklich wie kleine Kinder behandelt,
gepflegt und gewartet werden. Namentlich die zunehmende Unsauberkeit
macht oft groe Schwierigkeiten. Oft besteht sehr hartnckige
Verstopfung, so da der verhrtete Kot mit Werkzeugen entfernt werden
mu.

In anderen Fllen kommt es zu =Erregungszustnden=. Teils werden
die Kranken weinerlich, ngstlich, selbstmordschtig, teils
fhrt die Erregung sie zu Streit und Gewaltttigkeiten oder zu
geschlechtlichen Ausschweifungen, zum Umherirren, wobei sie wegen
ihrer Gedchtnisschwche sich verirren -- vermgen sie doch oft sich
im eigenen Hause nicht mehr zurechtzufinden --, zu allerlei
unvernnftigen Handlungen.


5. Idiotie und Imbezillitt.

Das Wesen der Idiotie und der Imbezillitt besteht darin, da sich durch
angeborene oder in den ersten Lebensjahren erworbene Schdigungen der
Gehirnentwicklung das geistige Leben gar nicht oder nur mangelhaft
ausgebildet hat. Weil die im frhen Kindesalter erworbenen Strungen
psychologisch und praktisch ziemlich auf dasselbe hinauskommen wie die
angeborenen, fat man beide unter die gemeinsamen Namen zusammen. Von
dem schwereren Zustande, der Idiotie oder dem angeborenen Bldsinn, zu
dem leichteren, der Imbezillitt oder dem angeborenen Schwachsinn, gibt
es flieende bergnge, whrend sich zwischen die Imbezillitt und die
normale Geistesentwicklung die psychopathische Belastung mit ihren
Parapsychien (vgl. Abschnitt V) als Bindeglied einschiebt.

Die Trennung der Idiotie und der Imbezillitt hat man zuweilen nach der
Entwicklung der Sprache vorgenommen, das ist aber unrichtig, weil nicht
immer und ausschlielich in Sprachvorstellungen gedacht wird, und da
auerdem Taubstummheit und motorische Aphasie den sprachlichen Ausdruck
auch bei gutem Verstande sehr zurckhalten knnen. Den wirklichen
Unterschied der beiden Gruppen mu man in dem Grade der geistigen
Entwicklung suchen, die bei der Idiotie gar keine oder doch nur konkrete
Begriffe zult, whrend die Imbezillen vergleichen, urteilen und
abstrakte Begriffe bilden.

Die =Ursachen= sind bei beiden Klassen dieselben, nur dem Grade nach
verschieden. Fr die angeborenen Entwicklungshemmungen sind die
Erblichkeit (vgl. S. 5), namentlich Trunksucht und Syphilis der Eltern,
ferner schwere Ernhrungstrungen und vielleicht auch Gemtsbewegungen
der Mutter whrend der Schwangerschaft, ftale Gehirnkrankheiten
einschlielich Rachitis, Kopfverletzungen whrend der Geburt (durch
relative Beckenenge, Zangendruck usw.), fr die erworbenen namentlich
Gehirnerkrankungen (Meningitis, Strungen der Gehirnernhrung bei
Scharlach, Masern, Rachitis, Enkephalitis), Kopfverletzungen und
Branntweindarreichung (als Beruhigungsmittel!) am meisten
anzuschuldigen. Vorzeitige Nahtverkncherung ist wenigstens in der
groen Mehrzahl der Flle die Folge, nicht die Ursache des
Zurckbleibens der Gehirnentwicklung.

Die angeborenen Erkrankungen pflegen fr die uere Erscheinung der
Kranken weit grere Abweichungen mit sich zu bringen als die
erworbenen, deren Trger hufig ganz wohlgebildet sind und vielleicht
nur durch leeren Blick und die direkten Folgen der Gehirnvernderungen
(einseitige spastische Parese oder Lhmung mit Atrophie nach
Polioenkephalitis, bei Porenkephalie usw., vgl. Fig. 20) von gesunden
Kindern abweichen. Geistig unterscheiden sie sich, wenigstens bei dem
gegenwrtigen Stande des Wissens, nicht scharf von den Idioten und
Imbezillen mit Hydrokephalie, Mikrokephalie usw. und von den =Kretinen=,
die krperlich die kennzeichnenden Folgen der Schilddrsenentartung, den
sog. myxdematsen Habitus darbieten (vgl. Fig. 21): Zwergwuchs, groen
Kopf, kurzen Hals, dicke Weichteile besonders um den Mund, breite
Sattelnase, Schlitzaugen u. dgl. Die Idioten und Imbezillen aus ftalen
Einwirkungen zeigen hufig die krperlichen Entartungszeichen (vgl.
S. 7) in so groer Entwicklung, da man sie schon von weitem daran
erkennt, und in Verbindung mit allerlei funktionellen oder organischen
Strungen: Grimassieren, Schielen, Chorea, Athetose, Ataxie, Tics (vgl.
S. 34) usw. Zuweilen erinnern sie an das Aussehen fremder Volksstmme:
Mongolen- oder Aztekentypus, oder an die menschenhnlichen Affen, ohne
da man darin einen Atavismus zu erblicken berechtigt wre.

[Illustration: Fig. 20. Idiotismus mit zebraler Kinderlhmung.]

Die =tiefstehenden Idioten= sind vollkommen automatische Wesen, ohne
bewute Wahrnehmung, mit dunklem Triebleben, hufig ohne deutliche
Unterscheidung von Lust- und Unlustgefhlen, freundlichen oder
feindlichen Einwirkungen. In manchen Fllen sind die Rindenorgane der
Sinneswahrnehmungen ganz unausgebildet, in anderen fehlen nur die
Aufmerksamkeit, d. h. die verbindende Leistung der Assoziationen, und
das Gedchtnis, die Dauer der Erinnerungsbilder. Nichts aus der Umgebung
wird erkannt und wiedererkannt Auch die Nahrung wird automatisch
verschlungen, ebenso bereitwillig wie Speisen werden auch ungeniebare
Gegenstnde in den Mund gebracht und verschluckt. In diesen schwersten
Fllen fehlt hufig die willkrliche Bewegung ganz; die Kranken wiegen
automatisch den Oberkrper vor- und rckwrts oder seitwrts oder drehen
den Kopf hin und her, aber sie knnen weder gehen noch stehen und lernen
es auch bei sorgfltiger Anleitung nicht. Unartikulierte Schreie werden
unterschiedlos fr alle Stimmungen als uerung verwendet.

[Illustration: Fig. 21. Kretinismus.]

Auf einer etwas hheren Stufe werden wenigstens Wahrnehmungen gemacht.
Der Kranke uert namentlich seinen Hunger und merkt, da ihm Speisen
zur Stillung desselben gegeben werden. Aber schon in den ersten
Lebensmonaten weichen solche Kinder von den normalen ab; sie finden die
Mutterbrust nicht von selbst, schreien gar nicht oder viel, jedenfalls
ohne Unterschied fr die verschiedenen Stimmungen; sie folgen mit dem
Blick nicht den Bewegungen ihrer Umgebung und uern weder Freude noch
Schmerz. Ihre Bewegungen sind ungeordnet und zwecklos; sie unterrichten
sich nicht ber die persnliche Zusammengehrigkeit der einzelnen Teile
des Krpers.

Einen wesentlichen Fortschritt bedeutet eine nchste, die beste Stufe
der Idiotie, wo wenigstens das Gefhl der krperlichen Persnlichkeit,
das enge Ich, auftaucht, und zu der Umgebung in einen gewissen
Gegensatz und in Beziehung gebracht wird. Es sind also Erinnerungsbilder
und Assoziationen in geringer Ausdehnung vorhanden. Die Sprache bleibt
meist noch lange aus, bis in das vierte, fnfte Jahr hinein und noch
lnger, oder sie besteht in unvollkommenen, schlecht artikulierten
uerungen, die nur der nchsten Umgebung verstndlich sind. Eine
Erziehung zur Reinlichkeit ist undurchfhrbar, obwohl strafende
Eingriffe unangenehm empfunden werden. Nicht selten erfolgt in diesen
Fllen, namentlich unter geeigneter Anstaltspflege, noch in der zweiten
Hlfte des ersten Jahrzehnts eine Weiterentwicklung zum Guten, die den
Kranken den tiefstehenden Imbezillen nahebringt und eine unvollkommene
Teilnahme am Volksschulunterricht ermglicht. Immer aber bleibt der
Vorstellungschatz auf das Greifbare beschrnkt, das Gedchtnis schwach;
vom Rechnen wird hchstens das Addieren und das Subtrahieren begriffen,
soweit direkt an den Fingern abgezhlt werden kann, Multiplizieren und
Dividieren gehen ber den Horizont, die Anwendung der Addition auf
praktische Beispiele versagt meistens. Die Sprache bleibt trotz der
Schulhilfe unvollkommen, es werden Konsonanten verwechselt oder schlecht
ausgesprochen, die Silben schlecht artikuliert, gestammelt, ihre
Buchstaben verstellt usw. Die Redeweise bleibt kindlich ungrammatisch,
Schreiben und Lesen sind hchst unvollkommen, mehr mechanische als
verstandene Fertigkeiten. Nur die Gegenstnde des tglichen Gebrauchs
wissen sie zu benennen; was ihnen nicht immer in der Hand und im Auge
liegt, beachten sie nicht, fr die Farben haben sie keine richtigen
Namen, die Abbildungen bekannter Gegenstnde werden nicht mit diesen
geistig vereinigt. Die Stimmung zeigt vielfache Schwankungen ohne
ueren Anla, und geringfgige Reizungen fhren zu heftigen
Affektuerungen, zu Schelten und rachschtigen Gewalttaten. Zuweilen
kommen vorzeitige oder perverse Erregungen des Geschlechtstriebes mit
deutlichem, spezifischem Wollustgefhl vor, hufiger findet sich
Masturbation als Ausdruck unbestimmter Lustgefhle oder als Folge
rtlicher Reizungen. Die Anhnglichkeit an Eltern und Versorger ist
meist recht uerlich, wer zuletzt Gutes gegeben hat, ist der Beste,
beim Besuch der Eltern in der Anstalt wird ohne weiteres an ihnen vorbei
nach den mitgebrachten Gaben gegriffen, der Abschied wird sehr leicht
verschmerzt. In einzelnen Fllen stellt sich dagegen lebhaftes Heimweh
ein, in der Anstalt gebrauchen die Kranken Wochen, um sich
einzugewhnen, sie sitzen weinend oder in dumpfem Schmerz da und machen
gelegentlich ernstliche Selbstmordversuche, teils im Affekt, teils aus
mehr instinktivem Antriebe.

Die meisten Idioten zeigen ein Verhalten von mittlerer Regsamkeit; weit
seltener sind die Extreme: die =apathische Form= oder Torpiditt, wo
Wahrnehmungen, Vorstellungen und Handlungen deutlich gehemmt sind, und
die =versatile Form= oder der Erethismus, wo Flchtigkeit der Eindrcke
und Vorstellungen neben unruhiger Beweglichkeit des Krpers bestehen.
Hufig ist ein automatischer Nachahmungstrieb vorhanden, so da
irgendwelche Bewegungen (z. B. Hndereiben) unwillkrlich und kaum
bewut nachgeahmt werden, dagegen fehlt die von der Einbildungskraft
geleitete Nachahmung, die den normalen Kindern eigen ist.

Ungemein hufig finden sich auch bei den besseren Idioten krperliche
Zeichen der in ihren Folgen fortbestehenden Gehirnerkrankung. In etwa
einem Fnftel der Flle treten hufig epileptische Anflle auf, oft
kommt es auch nur zu vereinzelten Krampfanfllen bei besonderen Anlssen
(Infektionskrankheiten, Hitze, Schreck); bei den Kranken mit einseitiger
spastischer Parese usw. weisen die Krmpfe nicht selten deutlich auf den
bestehenden Gehirnherd hin. Auerdem findet man hier besonders hufig
Schielen, Nystagmus, Chorea, Athetose, Speichelflu, Enuresis,
unfreiwilligen Kotabgang usw.

Bei den =Imbezillen= ist, wie bereits gesagt, die Fhigkeit vorhanden,
geistige Vergleiche zu ziehen, zu urteilen und abstrakte Begriffe zu
bilden. Die Abweichung von der normalen Geistesbeschaffenheit besteht
entweder in einem gleichmigen Zurckbleiben hinter der normalen
Entwicklung, so da die Betreffenden ihr Leben lang auf kindlicher Stufe
verbleiben, oder die Strung ist in den verschiedenen Geistesgebieten
verschieden stark ausgeprgt, so da sich sehr wechselnde Bilder
ergeben. Hufig kann man die geistig =Zurckgebliebenen= ziemlich genau
mit Kindern einer bestimmten Alterstufe vergleichen, etwa mit solchen
von 6-8 Jahren oder mit solchen, die kurz vor dem bergange in das
Jugendalter stehen, wo also noch die Reife des Charakters fehlt; in
anderen Fllen wird diese Vergleichung durch einzelne hervorstechende
Begabungen oder Lcken erschwert. Oft ist auch die krperliche
Entwicklung zurckgeblieben, die Kranken sehen zart und unfertig aus,
ihr Alter lt sich nach dem Aussehen schwer oder gar nicht abschtzen,
Imbezille von 40-50 Jahren knnen wie Leute in den Zwanzigern aussehen.
Die Gesichtszge behalten etwas Weiches und Unbestimmtes, die
Bartentwicklung ist oft mangelhaft, bei Mnnern bleibt die Sprache auf
der jugendlichen Stufe, Gang und Haltung verraten mangelndes
Selbstgefhl und geringe Bestimmtheit. Auch nach Neigungen und Wnschen
behalten die Kranken etwas Knabenhaftes.

Bei den =ungleichmig entwickelten Imbezillen= kann die Strung
zunchst vorzugsweise das =Gemtsleben= betreffen. Die Stimmung ist
schwankend, oft weniger von ueren Einflssen als von unbewuten,
inneren Regungen abhngig, hufig in periodischem Wechsel (vgl. S. 174).
Dadurch erscheinen die Kranken launenhaft, bald mehr nach der
krperlichen Seite, durch das Hervortreten hypochondrischer Zge (vgl.
S. 110) oder durch abnorme Begierden, wechselnden Nahrungs- und
Geschlechtstrieb oft in halb instinktiver Form usw., bald nach der
affektiven Seite, indem trbe oder alberne Stimmungen oder groe
Reizbarkeit vorherrschen. Geringe unliebe Eindrcke, das Versagen eines
Wunsches, ein milder Verweis, vermeintliche Bevorzugung anderer u. dgl.
erregen trotz vorsichtiger Begrndung schwere und lange anhaltende
Verstimmung, die sich sehr gewhnlich in krftigen Zornausbrchen.
Schimpfreden, Abreien der Kleidung, Umwerfen von Sthlen, Zerschlagen
von Fensterscheiben, Selbstmorddrohungen u. dgl. Luft macht, nicht
selten auch zu Angriffen und zu Selbstbeschdigungen fhrt.
Zwangsmaregeln, die von den Angehrigen meist sehr reichlich angewendet
werden, sind bei der krankhaften Strke des Affekts ganz nutzlos, aber
auch gutes Zureden versagt namentlich auf der Hhe der Erregung sehr
oft, Ablenkung erreicht hufig am meisten.

Sehr vielseitig sind die =intellektuellen Strungen=. Die
=Wahrnehmungen= sind oberflchlich und ungenau und verndern sich in der
Erinnerung nicht selten zu ausgesprochenen Flschungen (vgl. S.  27
u. 173). Am schwchsten ist das =Urteil= da, wo die eigene
Persnlichkeit ins Spiel kommt, die gewhnlich an Leistungen und
Beziehungen sehr berschtzt wird. Eigene Vergehen und Versehen werden
schnell vergessen oder entschuldigt, fremde um so schwerer und dauernder
aufgefat. Bei Streitigkeiten hat stets der andere Schuld. hnlich
entsteht oft der Gedanke, zurckgesetzt oder beeintrchtigt zu werden.
Wo ein gewisses ursprngliches oder durch Belehrung erworbenes Gefhl
verminderter Leistungsfhigkeit besteht, wird Schonung und Nachsicht in
groer Ausdehnung beansprucht, whrend andere, die auf derselben Stufe
stehen, rcksichtslos verantwortlich gemacht werden. Kranke, die fr
ihre eigenen Zornausbrche alle Verantwortung ihrer Reizbarkeit
zuschieben, wnschen bei ihren Genossen in der Anstalt jede Neckerei
streng bestraft zu sehen. Der =Egoismus= nimmt ihnen vllig das
Verstndnis und das Mitgefhl fr andere und die Achtung fr deren
Rechte. In diesem Sinne sind viele Imbezille durchaus =antisozial=. Auch
die brigen ethischen Gefhle zeigen eine geringe Entwicklung, der Kreis
des sekundren, erweiterten Ich (vgl. S. 198) bleibt eng. Die Familie,
die Gesellschaft, der Staat erfllen die Gedanken nur so weit, wie der
eigene Vorteil und die eigenen Wnsche davon abhngen. Hufig kann man
von einer wahren =Gefhlsentartung=, einem =Gemtsdefekt= sprechen,
wobei auch die eingelernten Gebote und Verbote nur so lange gltig
erscheinen, als die eigenen Wnsche damit zufrieden sind. Besteht
daneben eine gewisse Logik, so schaffen die Kranken fr sich
gewissermaen Ausnahmegesetze, wie z. B. ein mir bekannter
Schwachsinniger seine wiederholten Pferdediebsthle damit begrndete,
da er von jeher eine so groe Vorliebe fr Pferde gehabt htte! Auf
diese Art fallen viele Imbezille unter den Begriff der _moral insanity_,
aus dem man flschlich eine eigene Krankheitform hat bilden wollen (vgl.
S. 189).

Teils auf der Urteilschwche, teils auf der ethischen Mangelhaftigkeit
beruht der hufige Hang dieser Kranken zum Lgen. Namentlich Vergehen
werden trotz aller Beweise einfach in Abrede gestellt; auch um Vorteile
zu erreichen, wird gern von Tuschung und Betrug, oft in sehr
durchsichtiger Weise, Gebrauch gemacht, und die berfhrung erzeugt wohl
Bedauern, aber keine Scham und Reue.

Die =formelle Intelligenz= zeigt Strungen aller Grade. Die Denkvorgnge
sind meist verlangsamt, namentlich die Merkfhigkeit ist gestrt, neue
Eindrcke werden sehr mhsam aufgefat und verarbeitet. Die leichte
Ermdbarkeit tritt dabei auerordentlich hervor. Deshalb haften auch die
Eindrcke vielfach sehr schlecht, die Kranken bewahren einen gewissen
Bestand erworbener Kenntnisse, das kleine Einmaleins, die zehn Gebote
u. dgl., aber sie lernen nichts dazu, und namentlich versagen sie, wenn
neue Anwendungen davon gemacht werden sollen. Sie knnen z. B. richtig
zhlen, die Wochentage hersagen und ihre Gesamtzahl angeben, kommen aber
nicht mit der Aufgabe zustande, der wievielte Wochentag der Freitag sei.
Ihre Sprache ist zuweilen wortreich und gewandt, aber dabei auf
alltgliche Dinge beschrnkt und namentlich reich an Schlagworten und
aufgeschnappten Redensarten. Vielfach lt sie in der grammatischen Form
zu wnschen brig. Bei dem Bericht ber ein bestimmtes Ereignis
berwuchern zufllige Nebengedanken den eigentlichen Zug der
Vorstellungen, so da oft der Faden vllig verloren geht; eine kurze,
sachliche Schilderung ist nicht zu erreichen. Daneben finden sich oft
gewisse Eigentmlichkeiten der Sprechweise, die geradezu kennzeichnend
sind, von den grberen Sprachstrungen, wie sie bei den Idioten
regelmig sind, bis zu verwaschener Aussprache, Auslassen von Silben,
Umstellen von Buchstaben u. dgl. Da auch die Imbezillitt durch
organische Gehirnvernderungen bedingt sein kann, kommt natrlich auch
echte Aphasie vor. Ganz gewhnlich ist es, da wie das Gehen so auch das
Sprechen versptet, erst in der zweiten Hlfte des ersten Jahrzehntes
gelernt wird. Der Grund dieser Schwierigkeit und weiterhin der
Undeutlichkeit des Sprechens liegt vielfach in den angeborenen
Formvernderungen des Gaumens, der Kiefer, der Zhne und der Zunge. Sehr
wichtig sind auch die Strungen der Schrift. Da werden Buchstaben und
Silben verwechselt, verstellt: =Schreibstammeln=, weggelassen oder
hinzugefgt, bis zur Unleserlichkeit; die Schrift ist ungleich gro, der
Zeilenabstand sehr wechselnd usw. Neben diesen Strungen gibt der
nachfolgende Teil eines Briefes einer etwa 30jhrigen Schwachsinnigen
auch von den hufigen Wiederholungen ein gutes Bild:

Liebe Marrie und leibe Anna Ich Lse euh sehr schn grrssen und ih
teile dir mit liebe Marrie und leibe Anna den ich weis schon nih mehr
wes ih hir schon mahen sol da mchte ih mir schon gleih mein liben mir
abnem aber ih denke mir noh auf liben Gott den ih denke mir wen ih auf
den leiben Gott nih vergese da wirnd der liebe Gott mih auh nih verlasen
den wen ih solte nah Freiburg schon varen. Da hatzi mir schon alles
gesprochen wie wert hier schon sein die Schwgerim und ih nhte dih
liebe Marrie sehr schm bieten wen du mchst so gut sein und dem Paul
sagen das ih lse im sehr schm bieten wen er mhte so gut sein und auf
die Polizei gen den es tut mih Fe so wej und auf dem Pukel auh und
alles tut mih so wej und du weistja liebe Marrie wie lange lebe ih schon
auf den Erde da hates mih noh nih so wej getan usw.

Einseitige Begabungen, zumal fr Musik, seltener im Zeichnen oder im
Zahlengedchtnis kommen vor. Ein Imbeziller, den ich kennen lernte,
wute von zahlreichen Angestellten und Kranken seiner Anstalt die
Geburtstage und -jahre und viele andere Lebensdaten, von den Khen im
Stall den Tag der Geburt und des Ankaufs, ferner konnte er auf viele
Jahre zurck beim Nennen eines beliebigen Datums ohne Zgern den
Wochentag angeben, auf den dieses gefallen war -- eine Erklrung fr die
hchst berraschende Fertigkeit war nicht zu erlangen, weil er den Sinn
meiner Fragen auf keine Weise verstehen konnte. Im ganzen sind
einseitige Begabungen jedenfalls selten, ebenso wie umschriebene
Ausflle, z. B. vlliges Fehlen des Zahlensinns. Die Angabe, dass
Idioten und Imbezille im allgemeinen bedeutenden Sinn fr Musik und
besonders fr Rhythmus htten, stimmt mit meinen Erfahrungen nicht:
z. B. knnen sie fast alle nicht ordentlich tanzen, auch wo die bung
und das krperliche Geschick dafr vorhanden ist.

Zuweilen wird eine gewisse Begabung durch ihre =Unstetigkeit=
vorgetuscht. Sie nehmen neue Eindrcke begierig auf und zeigen fr
alles groe Aufmerksamkeit, aber sie bleiben dabei auf der Oberflche
hngen und gehen ebenso schnell auf anderes ber. Derartige Kranke sind
auch gewhnlich sehr leichtglubig, was von ihrer Umgebung recht oft zu
Neckereien, Unfug und Verbrechen ausgenutzt wird.

Je nachdem sich nun diese verschiedenen Eigentmlichkeiten des
Imbezillen im Einzelfalle zusammenmischen, entstehen natrlich sehr
wechselnde Bilder, deren klinische Zerlegung nach dem S. 45 ff.
angegebenen Verfahren die einzelnen krankhaften Teile klarlegt. Dem
Laien ist die Beurteilung namentlich in den Fllen erschwert, wo der
eigentliche Verstand weniger beeintrchtigt ist als das Gleichgewicht
der Stimmung und die ethischen Gefhle. Verhltnismig selten kommt es
bei Idioten und Imbezillen zu ausgesprochenen Geistesstrungen. Auch
deutliche krankhafte Triebe sind bei ihnen viel seltener als bei
hereditr Irren (S. 188), aber verbrecherische Handlungen kommen aus
Urteilschwche oder ethischen Mngeln, aus Zornmtigkeit und andern
Affekten und unter dem Druck der eigenen Unfhigkeit hufig vor. Daher
ist fr den Gerichtsarzt das genaue Kennenlernen dieser Kranken von
groem Wert. Die Unterscheidung vom geborenen Verbrecher, der ihnen
krperlich und geistig nahe steht, ist vielfach nur durch die geringen
Defekte der Intelligenz herbeizufhren, um so schwerer, weil diese bei
jedem Einzelnen und bei jedem Stande so ungemein wechselt. Die
Aufdeckung der Entwicklung im Kindes- und Jugendalter ist hier von der
grten Wichtigkeit, aber auch sie ist nicht immer entscheidend, weil
bei manchen Imbezillen die Schwche im Gegensatz zu dem sonst meist
gleichbleibenden Zustande erst mit der Pubertt oder spter zunimmt,
oder aber erst dann hervortritt, wenn der Eintritt ins Leben, die
Lehrzeit, der Militrdienst, die Begrndung des eigenen Haushalts
grere Anforderungen stellen. Unter den Fahnenflchtigen und
Ungehorsamen im Heere sind zahlreiche Imbezille, die oft erst nach
vieljhrigen Kmpfen und Strafen erkannt und einer Irrenanstalt
zugefhrt werden. Zahllose Schwachsinnige werden durch die Not, als
Unterliegende im Kampfe ums Dasein, zu Verbrechern oder zu Vagabunden,
und was sie geworden sind, bleiben sie um so mehr, weil sie jeder
Verfhrung leicht nachgeben und noch weniger als andere imstande sind,
sich den Weg zum geordneten Leben wieder zu erkmpfen.

Die =pathologische Anatomie= der Idiotie und der Imbezillitt ist bei
der groen Zahl der Ursachen und der Grade erklrlicherweise sehr
mannigfaltig. Auer der Hydrokephalie und der Mikrokephalie findet man
alle Arten von Hemmungsbildung des Gehirns (Balkenmangel, unvollkommene
Entwicklung der Windungen, Asymmetrie usw.), allgemeine Vernderungen
der Gehirnhute und des Gehirns (multiple tuberse Sklerose,
chagrinartige Atrophie, _tat cribl_, der Rinde usw.), Herderkrankungen
(Polioenkephalitis, Porenkephalie, Narben, sulzige Entartungen),
zuweilen nur mikroskopisch das Fehlen der Rindenfasern und abnorme
Stellung der Pyramidenzellen usw. bei normalem grobanatomischen
Aussehen. Der Grad der Vernderungen steht nicht selten in einem
gewissen Gegensatz zu dem klinischen Bilde.

Die =Erziehung= der Idioten kann nur in einer eigens dazu eingerichteten
Anstalt erfolgen. Die Notwendigkeit besonders vorgebildeter Lehrer und
Erzieher ebensowohl wie die gnstige Einwirkung des Zusammenlebens mit
andern Kindern, die geistig nicht allzuviel hher stehen, sprechen
gleichermaen dafr. Derartige Anstalten haben bisher fast ganz in den
Hnden von Pdagogen und von Geistlichen gelegen, obwohl historisch die
Begrndung der Idiotenpflege rzten zu verdanken ist. In neuerer Zeit
ist durch die staatliche Frsorge fr Idioten die Frage brennend
geworden, wem die Leitung derartiger Anstalten zuzufallen habe. Wegen
der groen Bedeutung der Gesundheitspflege fr die Idioten und bei der
Hufigkeit krperlicher Nebenkrankheiten scheint mir die rztliche
Leitung und die medizinische Grundlage der Anstalt allgemein vorzuziehen
zu sein, dagegen kann man ohne weiteres den Bruchteil der Idioten, der
bei geringen krperlichen Strungen gut bildungsfhig erscheint, dem
Pdagogen anvertrauen. Zu wnschen wre nur, da diese sich mehr
psychologische und psychiatrische Kenntnis verschafften und der
Ausbildung der willkrlichen Bewegungen und der Sinne mehr
Aufmerksamkeit zuwendeten, als das bisher -- von glnzenden Ausnahmen
abgesehen -- durchschnittlich der Fall ist. Eine wissenschaftliche,
umfassende und eingehende geistige Untersuchung und Wrdigung der
Kranken sucht man bisher allzu oft vergebens, um so mehr wird mit
allgemeinen Redensarten gefochten. Die rzte, die an solchen Anstalten
wirken, sind von Schuld insofern nicht freizusprechen, als sie mangels
psychiatrischer Kenntnisse hufig ihre Aufgabe auf die Behandlung
zwischenlaufender Krankheiten beschrnken. -- Die =Imbezillen= werden
vielfach in den Volksschulen mit durchgeschleppt und scheitern dann
whrend der Lehrzeit. Fr ihren Unterricht sind die in vielen Stdten
Deutschlands eingerichteten =Klassen fr Schwachbefhigte= von grtem
Wert, die uneingeschrnktes Lob verdienen, soweit sie nicht etwa Idioten
und Imbezille festhalten, die eigentlich in Anstalten gehrten. Von den
Imbezillen sind schon im Schulalter alle die anstaltsbedrftig, die
lebhaftere krankhafte Affekte, auffallende und verbrecherische Neigungen
und grbere Denkstrungen zeigen. Auch spterhin ist, wenn nicht die
huslichen Verhltnisse sehr gnstig liegen, die Anstaltspflege meist
vorzuziehen, schon im Interesse der Kranken, die berall so lange
umhergestoen zu werden pflegen, bis sie dem Vagabundenleben oder dem
Verbrechen in die Arme getrieben werden, oder den Arbeits- und den
Armenhusern zur Last fallen. Im Jugendalter finden sie in guten
Anstalten die Ausbildung in einem ihnen entsprechenden Fache,
ordentliche Gewhnung, Fernhaltung von dem ihnen besonders gefhrlichen
Alkohol usw. -- nicht selten knnen sie weiterhin als minderwertige,
aber leidlich brauchbare Glieder in das Leben zurckkehren; in spterer
Zeit gibt die Anstalt ihnen Beschftigung geeigneter Art, erhlt sie in
menschenwrdigem, auch der Freuden nicht barem Dasein und schtzt die
Gesellschaft vor ihren antisozialen Handlungen. Im Geleise der ruhigen
Gewohnheit sind sie, soweit das Leben sie nicht verdorben hat, meist
harmlose, freundliche Menschen und wie Kinder zu lenken.




Funoten.


[1] Man hat solche Formen als _Moral insanity_, moralisches Irresein,
bezeichnet; vgl. im zweiten Buch das Kapitel Grenzzustnde.

[2] DORNBLTH, Therap. Monatsh. 1889, Nr. 8.

[3] Berl. Klin. Woch. 1888, Nr. 49; Therapeut. Monatsh. 1889, Nr. 8.

[4] ERLENMEYER, die Morphiumsucht und ihre Behandlung. 3. Aufl. 1887.

[5] Vgl. Mnchener Medizinische Wochenschrift 1901, Nr. 1. -- Nervse
Anlage und Neurasthenie, 1. Aufl. 1896.

[6] Whrend es frher blich war, alle Formen von ngstlicher
Verstimmung als Melancholie zu bezeichnen, einerlei ob sie primr
entstanden waren oder nur, wie bei Paranoia insipiens, die Reaktion
auf psychische Vernderungen darstellten, hat KRAEPELIN zuerst darauf
hingewiesen, da die =reine Melancholie= vorzugsweise eine Krankheit
des Rckbildungsalters sei. Er rechnet alle depressiven Verstimmungen
der jugendlicheren Alterstufen nicht zur Melancholie, sondern zum
manisch depressiven Irresein oder zur Dementia praecox, einzelne zum
Entartungsirresein und vielleicht auch zur Hysterie.

[7] Hypomelancholie (ZIEHEN).

[8] Progressive Paralyse der Irren, im Volksmunde Gehirnerweichung oder
Grenwahn.




Register.


Abasie 138.

Abreibungen 57. 119.

_Absence_ 158.

Abstinenz vom Alkohol 103. 168;
  geschlechtliche 196.

Abstinenzerscheinungen 105.

Abulie 36.

Acetanilid 63.

quivalente bei Epilepsie 158 ff.
  -- bei Hysterie 140.

Affekte 33. 81. 134 f. 176. 208. 212.

Affekthandlungen 176. 189.

Agoraphobie 177.

Alkohol als Krankheitsursache 13. 52. 62. 168. 259. 269. 280.
  -- als Heilmittel 63. 80. 89.

Alkoholempfindlichkeit 95. 175.

Alkoholhalluzinose 100.

Alkoholintoleranz 95. 175.

Alkoholismus 92 ff.

Alkoholneuritis 90.

Alkoholtrieb 159. 189.

Alraunwurzel 3.

Alter 10. 267.

Altruistische Gefhle 33.

ALZHEIMER 264. 266.

Amentia 80 ff.

Amnesie 26. 163.

Amylenhydrat 61. 170.

Ansthesie 136. 249.

Analgesie 249.

Anamnese 45.

Androgynie 184.

Anflle, apoplekt. 225. 262. 266.

Anflle, epilept. 99. 109. 229. 234. 262. 266. 273.
  --, paralyt. 255.

Angst 35. 95. 111 ff. 129. 156. 261. 265.
  Behandlung 118. 194.

Anonyme Briefe 191.

Anstaltsbehandlung 55. 67. 133. 239. 260. 279 f.

Ansteckung 13.

Antisozial 275.

Antivivisektion 177.

Aphasie 250. 262. 266.

Apoplexie 243. 262.

Arbeit als Heilmittel 67. 126. 223. 280.

Arithmomanie 179.

Arteriosklerose 124. 126. 263 ff.

Arthritismus 264.

Arzneimittel 56. 57.

ASCHAFFENBURG 89. 159.

ASKLEPIADES 4.

Assoziation 24 f. 28.

Astasie 138.

Astraphobie 178.

Ataxie 91. 215. 270.

Athetose 270. 273.

Atropa Mandragora 3.

Atropin bei Epilepsie 170.

_Attitudes passionelles_ 139.

Aufmerksamkeit 25.

Aura 156.

Ausgnge 49.

Autointoxikation 107. 216. 237.

Aztekentypus 270.


Bder 56. 57. 87. 119. 153. 225. 239. 261.

Beeintrchtigungswahn 30. 95. 174.

Befehlsautomatie 37.

Behandlung. 55.

Belastete 172.

Belastung 7. 172 ff.
  --, Behandlung ders. 52. 193.

Benommenheit 79. 161. 265.

Berater 187.

Berhrungsfurcht 180.

Beruf 10. 55.

Beschftigung als Behandlung 67. 123. 194. 280.

Beschftigungsdelir 97.

Besessene 3.

Bettbehandlung 56. 118. 132. 150. 169. 223.

Bewegungsdrang 36.

Bewutlosigkeit 26.

Bewutsein 25. 80. 135.

Bier als Schlafmittel 63. 80.

BINSWANGER 15. 16. 264.

Blasenlhmung 244. 266.

BLEULER 194.

Blick 174.

Bldsinn s. Dementia.

Brandstiftungstrieb 167. 189.

BREUER 134. 151.

Briefschreiber, Anonyme 191.

Bromipin 63. 195.

Bromsalze 62. 169.

Bromvergiftung 169.

BRUNS 155.

Brgerl. Gesetzbuch 71.

Bulimie 38.

BUMKE 45.


CAELIUS AURELIANUS 4.

CELSUS 3.

Charakter 33,
  abnormer 173. 186 ff.
  Behandlung 196.
  --, Epileptischer 164,
  --, hysterischer 143.
  --, neurasth. 110.

CHARCOT 123. 124. 138. 169.

CHEYNE-STOKESsches Atmen 166.

Chloralhydrat 62.

Chlorose 51.

Cholmie 108.

Cholera 12. 88.

Chorea 171. 270. 273. 275.

Citrophen 63.

Clownismus 139.

Coma epilepticum 166 f.

CONOLLY 4.

CRAMER 5. 23.

CULLEN 4.

CULLERRE 184.

Cyklothymie 219.


Dmmerzustand 26. 113. 116. 142. 161.

DAGONET 5.

Darmautointoxikation 109.

Darmentleerung 44.

Darmkatarrh 49.

Dauerbad 57. 80. 89. 104. 154. 184. 225. 261.

Defektheilung 51.

Degeneration 7.

Degenerationspsychosen 197.

Degenerationszeichen 7. 41. 270.

Dekubitus 233. 236. 249.

Deliktsfhigkeit 71.

_Dlire des actes_ 188.
  -- _du toucher_ 180.

Delirien 88. 141. 162.

Delirium acutum 79. 262.
  -- epilepticum 161.
  -- tremens 96 ff.

Dementia paralytica 239 ff.
  atypische 206.
  -- paranoides 238.
  -- praecox 115.
  -- senilis 267 f.

Denkhemmung 28.

Depression 35. 123. 212 ff. 242.

Depressiver Wahn 30.

Diabetes 108.

Dionin 89.

Dipsomanie 159 f. 190.

Disharmonie 7.

Dissimulation 203.

Doppeldenken 27.

Dormiol 62. 89. 104. 154. 226.

DORNBLTH 61. 58. 109. 119. 123. 153. 172. 194. 225.

Duboisin 61.


Echolalie 181.

Effeminatio 183.

Egoismus 33. 115. 173. 275.

Egoistische Gefhle 18. 173. 198.

Ehefhigkeit 71. 73.

Ehescheidung 74.

Eifersuchtswahn 31. 101. 188.

Eigenbeziehung, Krankhafte, 198.

Einpackungen 57.

Einteilung 75.

Einzelunterricht 54.

Eisbehandlung 261.

Eitelkeit 173.

Elektrodiagnostik 44.

Elektrotherapie 63. 87.

Empfindung, vergrberte 177.

Encephalitis 266.

Entartete s. Belastete.

Entartung s. Degeneration.

Enthaltsamkeit 103. 196.

Entmndigung 71. 197,
  wegen Trunksucht 72.

Entwicklungszeit 51.

Entziehung des Alkohols 103.
  -- des Morphiums 105.

Enuresis 253. 273.

Ependym 237.

Epilepsie 99. 156 ff. 227. 262.
  --, Larvierte 163.
  --, procursive 161.

Epileptiforme Krmpfe 83. 99. 109. 156. 237. 243. 266. 273.

ERB 109.

Erblichkeit 6. 52.

Erethisch 218. 277.

Erfinder 187.

Ergotin 260.

Erinnerung 27. 173.

Erinnerungsbilder 19.

Erinnerungsflschungen 27. 173. 200. 205.

ERLENMEYER 63. 105.

Ermdbarkeit 8. 26. 221.

Ermdungsgefhl 210.

Ernhrung 121 f. 153.

Ernhrungstrungen 42. 51.

Erregung, motor. 79. 208.

Erotomanie 188.

Erschpfungspsychosen 12. 78.

Erysipelas 12. 88.

Erziehung 8. 54. 193.

ESQUIROL 4. 20.

_Etat cribl_ 17. 256. 279.

Ethische Gefhle 33. 134. 173. 223. 229. 240. 267. 274.

Euphorie 247.

Exhibition 39.

Expansive Stimmung 35. 247. 254.

Expansiver Wahn 30.

Exzentrische 186.

Exzesse 84.


Fahnenflucht 167. 278.

FALRET 190.

Falsche Vorstellungen 28.

Fanatiker 188.

Fetischismus 39. 183.

Fettzunahme 254.

Fieber 43. 83. 88. 98. 212. 236.

Fieberdelirien 12. 88.

Fixe Idee 30. 155.

FLECHSIG 170.

Flexibilitas cerea 37.

Flockenlesen 88.

_Folie  deux_ 13.
  -- _communique_ 13.
  -- _morale_ 189.
  -- _raisonnante_ 188.

FOREL 235.

Forense Beziehungen 49. 68. 90. 167. 241. 254. 278.

FOVILLE 190.

Fragezwang 178.

FREUD 32. 134.

FRSTNER 155.


Galvanisation 63. 87. 150.

Gang 174.

GANSER 142.

Gaumenreflex 165.

GAUPP 160.

Gedchtnis 27. 222. 229. 242. 245. 268. 277.

Gedankenlautwerden 23.

Gefangene 13.

Gefhl, Ethisches 33.

Gefhlsbetonung 198.

Gefhlsvorgnge, Strungen der 33 ff.

Gehirnerweichung 239.

Gehirnkrankheiten 11. 52. 239 ff. 261 ff.

Gehirnsyphilis 261.

Gehirnvernderungen bei Dementia paralytica 256.

Geistesschwche 71.

Geiz 186. 267.

Gelenkneuralgien 137.

Gelenkrheumatismus 89.

Gemtsbewegungen 13. 134. 258.

Gemtszustnde 17.

Genie 187.

Gerichtliches 49. 68. 96. 101 f. 167. 241. 254. 278.

Geschftsfhigkeit 71.

Geschichte der Psychiatrie. 3.

Geschlecht 9. 236.

Geschlechtsgefhl 181, Behandlung 185. 195.

Geschlechtstrieb 35. 161. 168. 181 f. 209. 241. 267.

Gesichtsausdruck 40. 129. 217. 254. 269.

Gesichtsfarbe 174.

Gesichtsinnervation 174. 244. 254.

Gesundheitspflege 52.

Gewalttaten 159. 161.

Gewicht 42.

Gewitterfurcht 178.

Gewohnheitslgner 187. 275.

Gicht 215.

GILLES DE LA TOURETTE 147. 149. 181.

Gleichgltigkeit 214.

Greisenalter 267.

Grenzzustnde 3. 78. 172 ff.

GRIESINGER 5. 128.

Grenwahn 30. 85. 93. 115. 144. 290 ff. 239.

GROHMANN 194.

Grbelsucht 178.

GUDDEN 249. 250. 261.

Gutachten 70.

Gynandrie 184.


HACK TUKE 5.

Hnde, Schtzung der 177.

Hsitieren 250.

Halluzinationen 18 (vgl. Sinnestuschungen).

Haltung 174. 233.
  -- stereotypie 37. 253.

Handeln, Strungen des 36.

Harn 43.

Harnverhaltung 244.

Hasenscharte 42.

Hautpflege bei Dem. paralyt. 240.

Hautreflexe 44.

HECKER 217. 226.

Hebephrenie 227 ff.

Hedonal 62.

Heilanstalten 55. 67. 133. 279.

Heilung 50.

Heimweh 217.

HEINROTH 5.

Heirat 53.

Heihunger 38.

Helleborus 3.

Hemiansthesie 137.

Hemmung 36. 127.

Herderscheinungen 262. 265.

Hereditres Irresein 171.

Hereditt 6. 52.

Hermaphrodisie 183.

Hexen 4.

HIPPOKRATES 3.

HITZIG 223.

HOCHE 5. 148. 149.

Hochmtige 186.

Hochstapler 187.

Hhenangst 178.

Homosexualitt 183.

Hrigkeit, geschlechtl. 187.

HORN 4.

Humor der Alkoholisten 98. 100.

Hydrokephalie 41. 224. 237. 269.

Hyoszin s. Skopolamin.

Hypnoide Zustnde 135. 140.

Hypnotische Suggestion 135. 155. 185.

Hypochondrie 30. 109 ff. 145 f. 176. 214. 231. 248.

Hypomanie 209.

Hypomelancholie 212.

Hysterie 134 ff.


JACKSONsche Epilepsie 244.

JACQUES-Patent-Sonden 57.

Jahreszeit 9.

Ich, Primres und sekundres 116. 216. 220.

Ideen, fixe, 30. 155;
  berwertige 187.

Ideenflucht 28. 79.

IDELER 5.

Idiotenanstalt 54. 279.

Idiotie 268 ff.

Illusionen 20 (vgl. Sinnestuschungen).

Imbezillitt 268 ff.

Impotenz 135. 267.

Impulsiv 37. 188.

Indolent 173.

Infantilismus 107.

Infektionskrankheiten 13. 87. 236.

Infektionspsychosen 87 ff.

Initialdelirien 88. 89.

Inkohrenz 28.

Inkubation 183. 136.

Innervationstrungen 83. 95. 174. 244.

Instabilitt 172.

Intentionspsychosen 32. 36.

Intermittens 88.

Intervalle s. Zwischenzeiten.

Intoxikationen, Chronische 93 ff.

Intoxikationspsychosen 92 ff.

Invalide Gehirne 76.

Jodkuren 260. 262. 264.

JOLLY 149. 226.

Irrenanstalten, vgl. Anstaltsbehandlung.

Irrenzahl 9.

Irrtum 29.

Isolierung 57. 150. 171. 224. 228.

Juden 9.

Jugendirresein 236.


Kltegefhl, Subjektives 83.

KAHLBAUM 23. 94. 219. 226. 229.

Kampfer 80. 86.

Katalepsie 231.

Katatonie 37. 85. 113. 161. 229 ff.

Katheterismus 261.

Katzenjammer 95.

Kauftrieb 189.

Kindbett 12. 88. 236.

Kindesalter 9.

Kindespflege 53 f.

Klassen fr Schwachbefhigte 51. 280.

Klaustrophobie 178.

Kleidung 174.

Kleinheitswahn 30.

Kleinigkeitskrmer 186.

Kleptomanie 189.

Klima 9.

KLIPPEL 264.

Kniereflexe 252.

Kodein 60. 86. 119. 152. 223.

Krpergewicht 41. 212. 236.

Krperwrme s. Fieber.

Kokainismus 106.

Kollapsdelirium 70.

Kolobom 42.

Kombinatorischer Wahn 200.

Konfabulation 91. 204.

Kontrrsexuale 181 ff.

Kontrakturen 140. 233.

Koordinationstrungen 262. 270.

Kopfrose 12. 88.

Kopfverletzungen 12. 124. 170. 172. 237. 258. 269.

Koprolalie 181.

KORSAKOW 90.

Kotschmieren 65.

Krmpfe bei Amentia 83.
  -- bei Delirium tremens 99.
  --, Epileptiforme 109. 156 ff. 234.
  --, Hysterische 138 f. 147. 234.
  -- bei Idiotie 273.
  --, Paralytische 255.

KRAEPELIN 5. 11. 80. 89. 90. 93. 99. 100. 115. 127. 156. 159. 176. 205.
          207. 208. 217. 218. 222. 226. 228. 229. 233. 236. 238.

KRAFFT-EBING, VON, 4. 39. 95. 110. 182. 187.

Krankheiten, krperl. 12.

Kretinismus 107. 269.

Kropf 42. 107. 215. 269.

Kryofin 63.

Knstliche Ernhrung 57.


Lhmungen 137. 253. 269.

Lallen 98.

Landstreicher 167. 190. 278.

LANGE 215.

LANGERMANN 4.

Leberkrankheiten 108.

LEGRAND DU SAULLE 162. 179.

Lehrbcher der Psychiatrie 4.

Leitung der Irrenanstalten 68.

LENEL 74.

Lesbierinnen 184.

LEURET 4.

Liebe zu Tieren, Krankhafte 177.

LISSAUER 266.

Logorrhoe 40. 209.

Lokalisation im Gehirn 1.

LOMBROSO 189.

Lgner 187. 275.

Lustmord 39. 183.

Lyssa 88.


_Maladie des tics_ 37. 181.

Malaria 12. 88.

Manie 207 ff.

Manieren 37. 235.

Manisch-depressives Irresein 207 ff.

Marasmus 256.

Masochimus 39. 183.

Mastkur 121. 150.

Melancholie 127 ff.
  --, Periodische 212.

Meningitis 226.

Menstruation 10. 44. 99. 112. 181.

Merkfhigkeit 26. 91. 94. 97. 245. 265. 267.

Meteorologische Einflsse 141.

MEYER, Ludwig 20.

MEYNERT 5. 82. 84. 220.

Migrne 12. 243.

_Migrateurs_ 190.

Mikrokephalie 42. 269.

Mikroskopischer Befund bei Paralyse 257.

Minderwertigkeit, Psychopathische 172.

MOEBIUS 134. 194.

Monomanie 188.

_Moral insanity_ 34. 189. 275.

Mordtrieb 189.

Morphinismus 104.

Morphium 58. 89.

Motorische Strungen 250. 262.

Musik 222.

Mutazismus 33.

Myoklonie 170.

Myxdem 63. 107.


Nachahmungstrieb 273.

Nachtwandeln 140. 154. 162.

Ngelkauen 38.

Nahrungstrieb 38.

Nahrungsverweigerung 38. 64. 133. 240.

Nahtverkncherung 214.

NASSE 4.

Negativismus 37. 94.

NEISSER 229.

Nervenkrankheiten 12.

Nervina 63.

Neurasthenie 109 ff. 237. 240.

Neuritis 137. 249.

Neuropathische Anlage s. Belastung.

Neuropsychosen 109 ff.

Nichtbeachtung 155.

Nierenkrankheiten 108.

NISSL 15.

NO-RESTRAINT 5.

Notzucht 136. 161. 182.

Nystagmus 273.


Ohnmacht 243.

Ohrmibildungen 42.

Onanie 10. 39. 66. 129. 184.
  -- Behandlung 185. 195.

Oniomanie 189.

Onomatomanie 179.

Onychophagie 38.

Opisthotonus 139.

Opium 58. 86. 104. 120. 152 f. 170. 223. 226. 261.

Opium-Brom-Kur 170.

OPPENHEIM 149.

Originre Paranoia 204.

Othmatom 250.

Ovarie 136.

Oxyuren 195.


Pderastie 39. 184.

Paradoxe 186.

Paraldehyd 61. 89. 104.

Paralyse s. Dementia paralytica.

Paralytische Anflle 233. 235.

Paranoia, 197 ff.
  -- Akute alkoholische 100.
  -- Hypochondrische, 204.
  -- Hysterische 204.
  -- Originre 204.
  -- Phantastische 205.

Paraphasie, Transkortikale 203.

Parapsychien 172 ff.

Patellarreflexe 44. 91. 252.

Pathologische Anatomie 15. 224. 236.
  -- Chemie 15.

Periodisches Irresein 207 ff.

Periodizitt 173. 218.

_Perscuts_ 190.

Perversion des Geschlechtstriebes 183 ff. 272.
  -- des Nahrungstriebes 38.

Pessimismus 176.

_Petit-mal_ 158.

Pflegschaft 73.

Phantastische Geistesrichtung 55.

Phenalin 120.

Phlegmonen 52. 261.

Phobien 177.

Physikalischer Verfolgungswahn 203.

Physiognomie s. Gesichtsausdruck.

Picae 38.

PINEL 4.

Platzangst 177.

Pneumonie 12. 88. 261.

Pocken 88.

Polyneuritische Psychose 90. 99.

Porenkephalie 224.

Postepileptische Geistesstrung 161.

Prdisposition 5.

Prepileptische Geistesstrung 161.

Prkordialangst s. Angst.

Prophylaxe 59.

Prostituierte 145. 167.

Prozekrmer 191 ff.

Pseudaphasische Verwirrtheit 82.

Pseudohalluzinationen 19.

Pseudoparalyse 102. 264.

Pseudostupor 82.

Psychoneurosen 109 ff.

Pubertt 10. 54.

Puerperium 12. 38. 97.

Puls 43. 263.

Pupillen 44. 83. 91. 148. 164. 240. 242.

Pymie 88.

Pyramidon 63.

Pyromanie 189.


Quartaltrinker 160.

Quecksilber 260. 262.

Querulanten 191 ff.


Rachenreflex 169.

Rachitis 41. 269.

Raptus melancholicus 129.

Rassen 9.

Ratlosigkeit 81. 82.

Rausch, Pathologischer 95. 168. 175.

Rechtliche Beziehungen 68.

Reflexe 41.

REIL 4.

Reizbarkeit 34. 134. 145. 210. 229. 262.

Remissionen bei Dementia paralytica 255.

Rettungshuser 194.

Rezidive 51.

Rippenbrche 250.

ROBERTSONsches Zeichen 243.

Rckbildungsalter 127. 130.

Rckenmarkkrankheiten 257.

Rckflle 51.

Rstiges Gehirn 76.

Ruhebehandlung 117. 132. 150.


Sadismus 39. 182.

Suferwahnsinn 100.

Salipyrin 63.

Sammeltrieb 85. 210.

Sanatorien 120.

SANDER 27.

SANDOWs Bromsalz 63.

Satyriasis 39.

Schdelform 8. 44. 45. 269.

Scharlach 88. 236.

Scheidung 74.

Schilddrse 107. 269.

Schlaflosigkeit 44. 154. 267.

Schlafzustnde 140. 159. 160. 262.

Schluckpneumonie 52. 163. 261.

Schnauzkrampf 231.

Schreckneurosen 123.

SCHRENCK-NOTZING 185.

Schrift 40. 221 f. 232. 272. 277.

SCHRDER VAN DER KOLK 4.

SCHLE 5.

Schwachbefhigte 54. 280.

Schwachsinn 51. 165. 226 ff. 273.

Schwangerschaftswahn 198. 227.

Schwermut 127.

Schwindel 95. 111. 158. 232. 243. 261.

Seelsorge bei Irren 68. 279.

Sehnenreflexe 44. 91. 225. 232.

Sehstrungen 231. 233.

Selbstmord 51. 66. 85. 118. 129. 206. 273 f.
  --, Verhtung 66.

Selbstvergiftungen 107.

Selbstvertrauen 110.

Senile Geisteskrankheiten 267.

Sexualempfindung 39. 182 ff.

Silbenstolpern 98. 250.

Simulation 70.

Sinnestuschungen 19. 22. 71. 81. 86. 92. 115. 160. 180. 234.
  -- Behandlung 64.

SIOLI 198.

Skatophagie 38.

Skopolamin 61. 65. 86. 170. 225. 239. 261.

Sodomie 39. 177.

Somnambulismus 140. 162.

Sondenftterung 64. 261.

Sonderling 186.

Spaltung des Bewutseins 135.

Spannung 31.

Spastische Parese 218. 233.

Speichelflu 44. 231.

Spielschtige 187.

Sprache 40. 200. 203. 204. 209. 250. 261. 272.

Statistik 9.

Status epilepticus 170.
  -- praesens 42.

Stehltrieb 189.

Stereotypen 34. 94. 233.

Stimmen 21. 44. 200.

Stimmung 33. 194.

Stimmungswechsel 34.

Strafgesetz 69.

Streitschtige 186.

Stuhlgang 44.

Stupor 36. 82. 161. 216. 227. 230.

Suggestion 135. 155. 185.

Sulfonal 62.

Syphilis 13. 52. 257. 261 ff. 264. 269.

Systematisierung 30. 82. 202.


Tabes 258.

Testierfhigkeit 71.

Theorie der Amentia 84.
  -- der Paranoia 198.
  -- der periodischen Strungen 220.

Thyreogene Psychosen 107.

_Tics_ 37. 181. 270.

Tiefsinn 69.

Tierliebe 177.

Torpiditt 273.

_Traitement moral_ 5.

Transfert 127.

Transformation 6.

Trauer 69.

Traumatische Depressionszustnde u. Neurosen 123 ff.

Tribadie 39.

Triebe 159.

Triebhandlungen 37. 188. 197.

Trigeniumsneuralgie 243.

Trinkerasyl 103.

Trinkgewohnheiten 92 ff. 102.

Trional 62.

Trunksucht s. Alkoholismus.

Tuberkulose 52. 236.

Typhus 88. 172. 236.


bellaunigkeit 177.

berbrdung 11. 13. 258.

berrumpelung 155.

berwertige Ideen 178.

Unfallneurosen 123 ff.

Unflle 123. 130.

Unreinlichkeit 250. 253; Behandlung 65. 233. 261.

Unstetigkeit 190. 277.

Unterricht 54.

Untersuchung 45.

Urmie 108.

Ursachen 5
  --, uere, 11.

Urteilschwche 29. 94. 165. 173. 187. 221. 242.

Urticaria factitia 125.


Vagabunden 190. 227. 278.

Variola 88.

Vasomotorische Strungen 40. 95. 141. 233.

Veranlagung 5. 53.

Verbigeration 40. 233.

Verbrechen 103. 189. 241. 277.

Verbrecher 56.

Verdauung 44.

Vererbung 5.

Verfolgungschtige 190.

Verfolgungswahn 30. 82. 100. 162. 174. 191. 198 f. 231.
  --, Physikalischer 203.

Vergiftungen 12.

Verheimlichung der Wahnideen 203.

Verhtung der Geisteskrankheiten 52 ff.,
  der Neurasthenie 116.

Verkleinerungswahn 30. 128.

Verlauf 49.

Vernachlssigung 155.

Veronal 62. 154. 226. 261.

Verrcktheit 197.
  --, Partielle 69. 202.

Versatilitt 273.

Verschwender 187.

Verstand 24. 186.

Verstimmung, Konstitutionelle 176.

Varoxysmelle 159.

Versndigungswahn 128. 216.

Verwirrtheit 28. 79. 80 ff.
  --, Choreatische 171.
  --, Epileptische 159.

Verwirrtheit, Halluzinatorische 89.
  -- Pseudaphasische 82.
  -- Rauschartige 262.
  -- Sprachliche, 202.

Viraginitt 183.

Visionen 22.

Volksschulunterricht 279.

Vorbeireden 141.


Wahnsinn der Trinker 100.

Wahnvorstellungen 29.
  -- bei Alkoholismus 95. 97. 100. 101.
  -- bei Amentia 81.
  -- bei Dementia paralytica 245 ff.
  -- bei Dementia praecox 227 ff.
  -- bei Epilepsie 101 f.
  -- bei Fieber 89.
  -- bei Grenzzustnden 190 f.
  -- bei Hysterie 139. 141.
  -- bei Kokainismus 106.
  -- bei Manie 211. 216.
  -- bei Melancholie 128 ff.
  -- bei Paranoia 198 ff.
  -- bei Polyneuritis 91.

Wahrnehmung 18.

Wanderungschtige 190.

Wasserbehandlung 57. 80. 87. 104. 119. 132. 153 f. 223. 225. 239. 260.

Wechseljahre 10. 130.

WEIR-MITCHELL 150.

WERNICKE 5. 18. 26. 100. 187.

WESTIEN'sche Lupe 45.

WESTPHAL 123. 183.

WEYGANDT 5.

Wille 36.

Willensfreiheit 69.

Willensschwche 93.

Wortsalat 235.

Wortbildungen 117.

Wortzwang 148.


Zhneknirschen 244.

Zahlengedchtnis 277.

Zahlenzwang 179.

Zangendruck 269.

Zeitliche Schwankungen 174.

Zerebrale Strungen 250. 254. 261. 263 ff. 269.

Zerstrungsucht, Behandlung 65.

ZIEHEN 5. 169. 170. 212.

Zirkulres Irresein 207 ff.

Zittern 98.

Zivilgesetz 71.

Zopfabschneider 39.

Zchtigung 54.

Zurechnungsfhigkeit 69.

Zwangsbewegungen 37.

Zwangserziehung 194.

Zwangshandlungen 181.

Zwangshandschuhe 66.

Zwangsjacke 66.

Zwangsmaregeln 219.

Zwangsvorstellungen 32. 147. 178. 265.

Zwangszustnde 177 ff.
  Behandlung 194 f.

Zweifelsucht 178.

Zwerchfelltiefstand 35.

Zwergwuchs 269.

Zwischenzeiten des periodischen Irreseins 219.

       *       *       *       *       *


                 Druck von =August Pries= in Leipzig.


    +--------------------------------------------------------------+
    | Anmerkungen zur Transkription:                               |
    |                                                              |
    | Inkonsistenzen in der Schreibweise wurden belassen,          |
    | insbesondere bei der Verwendung des Fugen-s in Komposita.    |
    | Offensichtliche Zeichensetzungsfehler wurden korrigiert,     |
    | ohne diese hier im Einzelnen zu erwhnen.                    |
    |                                                              |
    | Folgende Korrekturen wurden im Text vorgenommen:             |
    |                                                              |
    | S. 9 "gemeinfhrlich" gendert in "gemeingefhrlich"         |
    | S. 11  "Krpelin" gendert in "Kraepelin"                    |
    | S. 40  "Hebephremie" gendert in "Hebephrenie"               |
    | S. 43  "ttliche" gendert in "tdliche"                     |
    | S. 46  "ausgesteckt" gendert in "ausgestreckt"              |
    | S. 78  "grund" gendert in "Grund"                           |
    | S. 84  "garnicht" gendert in "gar nicht"                    |
    | S. 90  "Keuchheusten" gendert in "Keuchhusten"              |
    | S. 100 "Krpelin" gendert in "Kraepelin"                    |
    | S. 100 "Fig. 6" gendert in "Fig. 4"                         |
    | S. 101 "Tegen" gendert in "Tagen"                           |
    | S. 102 "fortscheitender" gendert in "fortschreitender"      |
    | S. 135 "garnicht" gendert in "gar nicht"                    |
    | S. 137 "worden" gendert in "werden"                         |
    | S. 174 "Grimmassieren" gendert in "Grimassieren"            |
    | S. 185 "knsterisch" gendert in "knstlerisch"              |
    | S. 185 "aufzuzuweisen" gendert in "aufzuweisen"             |
    | S. 189 "vgl. Abschnitt VII, 6" gendert in                   |
    |        "vgl. Abschnitt VII, 5"                               |
    | S. 190 "(vgl. VII, 6)" gendert in "(vgl. VII, 5)"           |
    | S. 200 "bernatrlichen" gendert in "bernatrliche"        |
    | S. 209 "Logorrhe" gendert in "Logorrhoe"                   |
    | S. 234 "bebestimmter" gendert in "bestimmter"               |
    | S. 236 "voraufgegangen" gendert in "vorausgegangen"         |
    | S. 248 "erzlt" gendert in "erzhlt"                        |
    | S. 255 "ttlich" gendert in "tdlich"                       |
    | S. 272 "iss" gendert in "ist"                               |
    | S. 286 "Psychopatische" gendert in "Psychopathische"        |
    | S. 287 "Rhachitis 41. 269." entfernt                         |
    |                                                              |
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End of the Project Gutenberg EBook of Kompendium der Psychiatrie, by 
Otto Dr. med. Dornblth

*** END OF THIS PROJECT GUTENBERG EBOOK KOMPENDIUM DER PSYCHIATRIE ***

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and permanent future for Project Gutenberg-tm and future
generations. To learn more about the Project Gutenberg Literary
Archive Foundation and how your efforts and donations can help, see
Sections 3 and 4 and the Foundation information page at
www.gutenberg.org Section 3. Information about the Project Gutenberg
Literary Archive Foundation

The Project Gutenberg Literary Archive Foundation is a non profit
501(c)(3) educational corporation organized under the laws of the
state of Mississippi and granted tax exempt status by the Internal
Revenue Service. The Foundation's EIN or federal tax identification
number is 64-6221541. Contributions to the Project Gutenberg Literary
Archive Foundation are tax deductible to the full extent permitted by
U.S. federal laws and your state's laws.

The Foundation's principal office is in Fairbanks, Alaska, with the
mailing address: PO Box 750175, Fairbanks, AK 99775, but its
volunteers and employees are scattered throughout numerous
locations. Its business office is located at 809 North 1500 West, Salt
Lake City, UT 84116, (801) 596-1887. Email contact links and up to
date contact information can be found at the Foundation's web site and
official page at www.gutenberg.org/contact

For additional contact information:

    Dr. Gregory B. Newby
    Chief Executive and Director
    gbnewby@pglaf.org

Section 4. Information about Donations to the Project Gutenberg
Literary Archive Foundation

Project Gutenberg-tm depends upon and cannot survive without wide
spread public support and donations to carry out its mission of
increasing the number of public domain and licensed works that can be
freely distributed in machine readable form accessible by the widest
array of equipment including outdated equipment. Many small donations
($1 to $5,000) are particularly important to maintaining tax exempt
status with the IRS.

The Foundation is committed to complying with the laws regulating
charities and charitable donations in all 50 states of the United
States. Compliance requirements are not uniform and it takes a
considerable effort, much paperwork and many fees to meet and keep up
with these requirements. We do not solicit donations in locations
where we have not received written confirmation of compliance. To SEND
DONATIONS or determine the status of compliance for any particular
state visit www.gutenberg.org/donate

While we cannot and do not solicit contributions from states where we
have not met the solicitation requirements, we know of no prohibition
against accepting unsolicited donations from donors in such states who
approach us with offers to donate.

International donations are gratefully accepted, but we cannot make
any statements concerning tax treatment of donations received from
outside the United States. U.S. laws alone swamp our small staff.

Please check the Project Gutenberg Web pages for current donation
methods and addresses. Donations are accepted in a number of other
ways including checks, online payments and credit card donations. To
donate, please visit: www.gutenberg.org/donate

Section 5. General Information About Project Gutenberg-tm electronic works.

Professor Michael S. Hart was the originator of the Project
Gutenberg-tm concept of a library of electronic works that could be
freely shared with anyone. For forty years, he produced and
distributed Project Gutenberg-tm eBooks with only a loose network of
volunteer support.

Project Gutenberg-tm eBooks are often created from several printed
editions, all of which are confirmed as not protected by copyright in
the U.S. unless a copyright notice is included. Thus, we do not
necessarily keep eBooks in compliance with any particular paper
edition.

Most people start at our Web site which has the main PG search
facility: www.gutenberg.org

This Web site includes information about Project Gutenberg-tm,
including how to make donations to the Project Gutenberg Literary
Archive Foundation, how to help produce our new eBooks, and how to
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